中药复方治疗股骨头坏死的作用机制

李国庆,郭 强

(河北北方学院,河北 张家口 075000)

股骨头坏死(osteonecrosis of the femoral head,ONFH)是骨科常见难治性疾病,是股骨头局部供血受阻,骨组织发生部分坏死、修复,导致股骨头形态结构改变而形成的[1-2]。ONFH 早期症状为髋部周围疼痛,此时X 线、CT 的成像结果不典型,仅MRI检查结果可供鉴别,故临床易被忽视[3]。该病多发于中青年人群,若治疗延误,坏死区逐渐加重,可能发生股骨头塌陷、关节畸形,后期致残率较高[2]。西医治疗本病以手术为主,如股骨头钻孔减压术、髋关节置换术等,但手术治疗经济成本高,并且可能存在术后双腿不等长、术后翻修等问题。中医药等保守治疗在疾病早期优势明显,且具有不良反应少、药物依赖性小、安全无创等优点,在临床治疗ONFH 方面具有较大的潜力。故本文总结近5年中药复方治疗ONFH 相关作用机制的文献,以期为中医药治疗ONFH 提供依据。

1 股骨头坏死的中医认识

股骨头坏死属于中医“骨痹”“骨蚀”“骨痿”等范畴,成因分为内因、外因,与肝、脾、肾三脏关系密切。内因从虚立论,《医宗必读》记载:“肾痿者,骨痿也。”《脾胃论》云:“脾病则下流乘肾,土克水,则骨乏无力,是为骨痿,令人骨髓空虚,足不能履地。”揭示了肾虚是该病发病的关键。于冬冬等[4]认为,肾气不足是该病的根本病因。李盛华等[5]认为该病的发生主要责之于肝肾亏虚,肝肾同源,肝主筋,肾主骨,肾虚则生髓乏源,肝虚则筋脉失荣,故筋骨痿废不起,引发骨痿。陈卫衡[6]认为该病早期主要因为脾失健运,脾虚生痰,由痰致瘀,因瘀致痹。外因则从瘀立论,《素问·痹论》曰:“风寒湿三气杂至,合而为痹也。”风寒湿邪侵袭,邪客于关节而成瘀,日久成痹。郭艳幸教授认为,ONFH是内因与外因相互作用的结果,当机体脏腑阴阳失衡,气血失调,则营卫不固,风寒湿趁机侵入而成痹[7]。

2 中药复方治疗股骨头坏死的作用机制

诸多医家结合医籍和临床诊疗经验,通过自拟方或成方加减等中药复方治疗ONFH,取得较好的疗效。随着现代药理学的发展,中药复方治疗ONFH 的作用机制逐渐被揭示。笔者对近5年发表在中国知网中关于中药复方治疗ONFH 相关作用机制的文献进行查阅分析,总结如下,见表1。

表1 中药复方治疗股骨头坏死的作用机制

通过上表可以发现,中药复方对ONFH 的作用机制主要涉及炎症介质、骨细胞生长与凋亡、血液流变学等方面,相关的细胞因子主要包括骨钙素(BGP)、骨形态发生蛋白2(BMP-2)、血管内皮生长因子(VEGF)、肿瘤坏死因子(TNF)、白细胞介素(IL)等。BGP主要是由成骨细胞分泌的特异性钙结合蛋白,对于骨的生长及代谢具有重要的调节作用,直接反映成骨细胞活性,是骨形成情况的重要指标[10]。中药可以调控ONFH 引起的BGP异常表达,维持骨代谢平衡,促进骨质重建[39]。BMP-2能诱导间充质细胞向成骨细胞分化,在骨和软骨的发育中起重要作用[51]。VEGF 是体内促进血管生长的重要生长因子,通过刺激血管内皮细胞分泌胰岛素生长因子1和内皮素1促进新骨生成[51]。研究表明,BMP-2、VEGF 在股骨头坏死区和正常区的表达均低于股骨头坏死交界区[51]。因此考虑BMP-2、VEG 对ONFH 的修复至关重要,可协同促进交界区新骨的修复与重建。TNF-α是一种由巨噬细胞或单核细胞分泌的细胞因子,是重要的炎症介质之一。高水平的TNF-α会进一步诱导IL-6、IL-8等的分泌,促进炎性反应,还可引起血管高凝状态,影响骨细胞正常代谢[52]。IL 是一类由淋巴细胞等产生并作用于多种细胞的细胞因子,IL-6 持续表达可通过诱导RANKL表达,抑制血清骨保护素(OPG)合成,促进破骨细胞的分化、成熟[25]。IL-6 和TNF-α等炎症因子的高分泌可能是导致ONFH 出现疼痛症状的主要发病机制之一,炎症因子大量释放,导致免疫细胞浸润大血管区域,诱发血管区域免疫炎性反应,持续损伤血管,最终导致ONFH[30]。

有学者通过对中药治疗ONFH 的用药规律进行分析,发现涉及中药主要是补虚类和活血化瘀类,与中医理论相符[53]。其中补虚药物多用当归、熟地黄、黄芪,活血化瘀药物多用牛膝、红花、川芎,这6味药物的主要归经是肝经、肾经、脾经,味多甘、苦,性温、平[53]。当归既可养血补肝,肝血充则筋骨盛;又可破血,促进新血生成。熟地黄可“填骨髓,长肌肉”,是滋阴血、补肝肾要药。黄芪与当归是临床常用的药对,黄芪长于补气,当归补血活血,两者配伍,寓补气血、行瘀滞之意,善于治疗瘀血日久、气血亏虚导致的筋骨疼痛[54]。牛膝善下行,活血祛瘀之力较强。川芎为血中气药,上可行颠顶,下可走血海,旁可通四肢,常与红花、桃仁配伍,化瘀血,行气滞。研究表明,当归可抗血小板聚集,消炎镇痛[55];熟地黄可改善外周血细胞活性,促进红细胞增殖,刺激淋巴细胞释放,抑制TNF 以增强免疫调节[56-57];黄芪可以抑制炎症因子分泌[58];牛膝中的槲皮素可促进骨细胞增殖,具有抗炎、抗氧化、免疫调节的作用[59];红花可通过提高股骨头矿物质密度,延缓骨细胞凋亡[60];川芎中的川芎嗪可以阻断钙离子通道,调控血小板聚集,改善血液微循环[61]。

3 小结

ONFH 与滥用激素、饮酒、吸烟、抗磷脂综合征、系统性红斑狼疮等因素有关,发病机制与脂代谢异常、骨细胞坏死等因素密切相关。中药治疗ONFH 有多途径、多靶点、多层次调节的特点,但仍然存在不足之处,如中药成分较多且复杂,毒性机制仍不明确;动物实验研究中缺少对ONFH 分期的研究等。因此需在今后的研究中进一步完善中药毒性实验研究,探究同一中药复方对同一分型不同分期或不同分型同一分期的ONFH 作用机制差异,以期为临床提供更准确、科学的用药参考。