低频电针联合综合吞咽功能训练治疗脑卒中后吞咽障碍的临床观察

王雅丽

(甘肃省庆阳市中医医院,甘肃 庆阳 745000)

吞咽障碍是指在吞咽时存在从口腔到食道的流动障碍,脑卒中是导致吞咽障碍常见的神经系统疾病之一[1],当脑卒中病程在2~4周时,患者即可伴有吞咽障碍,临床可见患者无法言语或言语不畅、进食饮水困难,易并发营养不良、脱水等不良反应,增加误吸风险,严重者会反复咳嗽,发生吸入性肺炎,甚至窒息。吞咽障碍严重影响患者的生活质量,延长住院时间,增加死亡风险,给患者造成严重的身心、经济负担[2]。西医治疗该病主要采用传统吞咽训练、行为干预、药物疗法和经颅磁刺激等,以增强患者咀嚼、吞咽力量,改善吞咽功能,但部分患者理解和配合程度较低,导致临床治疗效果难以保证[3-4]。脑卒中后吞咽障碍属于中医“中风病”范畴,风、火、痰、气、瘀致中风病患者气血逆乱、痰瘀互结,瘀阻脑脉或血溢脉外,使喉舌之窍痹阻而致舌謇语涩[5]。电针是在传统针刺疗法基础上结合电刺激疗法对特定穴位进行刺激,以产生、传递生物学反应的治疗方法[6]。临床研究表明,电针可改善脑卒中后吞咽障碍症状,尤其是短时间的低频电针,为临床治疗该病提供新思路[7-8]。本研究观察低频电针联合综合吞咽功能训练治疗脑卒中后吞咽障碍的临床疗效,现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 选取2019年6月至2022年3月庆阳市中医医院针灸推拿科收治的脑卒中后伴吞咽障碍患者100例,按随机数字表法分为对照组和观察组,每组50例。对照组男28例,女22例;年龄39~75岁,平均(53.66±10.96)岁;病程1~89 d,平均(37.50±20.91)d;脑梗死32例,脑出血18例。观察组男26例,女24例;年龄36~72岁,平均(55.86±10.30)岁;病程1~86 d,平均(39.12±20.79)d;脑梗死占34例,脑出血占16例。两组患者一般资料比较,差异均无统计学意义(P>0.05),具有可比性。本研究遵循《赫尔辛基宣言》中相关伦理要求[9]。

1.2 诊断标准

(1)西医诊断标准 参照《神经病学》中脑卒中的诊断标准拟定[1]。脑卒中包括缺血性脑卒中和出血性脑卒中,以突然发病、迅速出现局限性或弥漫性脑功能缺损为共同临床特征。结合患者病史、临床症状、体征和神经功能缺损血管分布的特点,通过脑CT、MRI、MRA、DSA 等检查可明确诊断。吞咽障碍:①吞咽困难,饮水呛咳、发音及言语障碍。②咽喉肌、舌肌等运动障碍,但无肌肉萎缩。③咽反射和软腭反射减弱或消失。④脑干病理性反射阳性。⑤有脑血管病发作史,伴一侧或双侧肢体功能障碍。满足①及②~⑤中任意两项即可。

(2)中医诊断标准 参照《中医内科学》中风病的诊断标准拟定[10]。①急性起病,发展迅速,具备“风性善行而数变”的特点。②具备突发半身不遂、肌肤不仁、口舌斜、言语謇涩、神志昏蒙中两项主症,或主症1项加次症两项,如头晕、目眩、头痛、行走不稳、呛水呛食、目偏不瞬。③症状和体征持续24 h以上。④多发于年龄在40岁以上者。

1.3 纳入标准 符合上述中西医诊断标准;年龄35~75岁;病程≤3 个月;洼田饮水试验(WST)等级评定≥2级;生命体征平稳、神志清楚者;患者及家属签署知情同意书。

1.4 排除标准 由口咽部疾病或脑干损伤等引发的吞咽障碍者;合并肺、肾、心等重要脏器严重病变及血液系统相关疾病者;此次脑卒中前已患有吞咽障碍者;妊娠期及哺乳期女性;有晕针或皮肤破损等不宜针刺者;合并精神疾病或言语交流障碍者。

2 治疗方法

2.1 对照组 给予综合吞咽功能训练。①唇舌训练:嘱患者用嘴唇夹住压舌板10 s,医生用压舌板从上下两侧夹紧患者嘴唇10 s,嘱患者伸舌、翘舌、收舌、舔触上下腭各1 次。整套动作为1 组,每日完成10 组。②吞咽反射训练:嘱患者用食指与中指指腹以适宜力度上下往返摩擦前正中线颈前(甲状软骨至舌骨)皮肤至下颌部的反复性运动,每日3次。③用力吞咽训练:嘱患者舌尖紧抵上腭,同时患者用一只手或在他人协助下挤压颈部肌肉,用力做吞咽动作,每日30 次。④神经肌肉电刺激:采用吞咽障碍治疗仪[蒂捷欧医疗器械贸易(上海)有限公司,国械注进20152260141]进行神经电刺激,先用75%酒精棉球擦拭患者电极安放处皮肤,后将通道Ⅰ、Ⅱ分别连接电极,通道Ⅰ电极片置于患者两侧颏舌骨肌运动点,通道Ⅱ电极片沿患者前正中线置于甲状软骨上切迹下方,开通电源,调节输出参数(双向方波,波宽为700 ms,电荷为1 000Ω,电流刺激强度为0~25 m A),具体振幅强度数值以患者耐受为准,嘱患者配合做持续性的吞咽动作。每次治疗时间为15 min,每日1次。⑤摄食训练:嘱患者取坐位或半卧位,躯干前倾20°,主动进食或他人用汤勺喂食营养均衡的流质或半流质食物,医生指导患者用患侧牙齿咀嚼,以刺激患者的患侧口、咽、喉,注意调整患者体位,提高患者进食的舒适性,若患者吞咽困难严重,可轮换健侧咽部喂食,每日两次。以上内容每周训练5 d。连续治疗4周。

2.2 观察组 在对照组综合吞咽功能训练的基础上给予低频电针干预措施。嘱患者取坐位或半卧位,对廉泉、风府穴行电针治疗。操作方法如下:对患者穴位皮肤进行常规消毒后,医生持0.30 mm×50 mm 一次性无菌针灸针(苏州医疗用品厂有限公司,苏械注准20162200970)刺入廉泉穴,待得气后,缓慢向深部推进30~40 mm,以患者自感舌根部有较强酸胀感为度。医生持针向下颌方向缓慢刺入风府穴20~30 mm,以患者自感局部有酸胀感为宜。后将SDZ-Ⅱ型电针治疗仪(苏州医疗用品厂有限公司,苏械注准20172200675)的输出线分别连接在刺入两穴的针柄上,调节输出参数(输出强度为1 m A,连续波,频率为2 Hz),刺激强度以患者能耐受为宜,留针15 min,每日1次,每周治疗5 d。连续治疗4周。

3 疗效观察

3.1 观察指标 ①标准吞咽功能评估量表(SSA)评分。SSA 常被用于评估存在吞咽障碍患者的吞咽情况,分数18~46 分,包括临床相关检查(8~23 分)、5 m L吞咽水试验(5~11分)、60 m L 吞咽水试验(5~12分),分值越低代表吞咽功能越好[11]。②吞咽生活质量评估表(SWAL-QOL)评分。SWAL-QOL 共有11个方面,包括饮食、心理、社交、睡眠等,总分数为44~220分,分数越高代表患者生活质量越好[12]。

3.2 疗效评定标准 患者均在治疗前后由专业康复医师进行饮水吞咽测试(WST)评定,观察患者饮用30 m L温水的情况,包括饮用时间、是否顺畅、有无呛咳发生等,分为1~5级,级别越高表明吞咽障碍程度越重[13]。痊愈:治疗后患者吞咽及饮水、进食基本正常,无呛咳,吞咽功能基本恢复,WST 等级提高3级以上;显效:治疗后患者吞咽功能明显改善,WST 等级提高2级;有效:治疗后患者吞咽功能有所改善,WST 等级提高1级;无效:治疗后患者吞咽功能无好转甚或加重。总有效率=(痊愈例数+显效例数+有效例数)/总例数×100%。

3.3 统计学方法 采用SPSS 19.0统计软件处理数据。计量资料以均数±标准差(±s)表示,采用t检验;计数资料以百分率(%)表示,采用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。

3.4 结果

(1)SSA 评分比较 治疗前,两组患者SSA 评分比较,差异无统计学意义(P>0.05)。治疗后,两组患者SSA 评分均低于治疗前(P<0.05),且观察组低于对照组,差异均有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 两组脑卒中后吞咽障碍患者治疗前后标准吞咽功能评估量表评分比较(分,±s)

表1 两组脑卒中后吞咽障碍患者治疗前后标准吞咽功能评估量表评分比较(分,±s)

注:1.SSA,标准吞咽功能评估量表。2.与本组治疗前相比较,△P<0.05;与对照组治疗后比较,▲P<0.05。

组别例数治疗前评分治疗后评分观察组50 27.04±6.49 19.36±5.96△▲对照组50 26.44±6.06 22.52±5.66△

(2)SWAL-QOL 评分比较 治疗前,两组患者SWAL-QOL 评分比较,差异无统计学意义(P>0.05)。治疗后,两组患者SWAL-QOL评分均高于治疗前(P<0.05),且观察组高于对照组,差异均有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 两组脑卒中后吞咽障碍患者治疗前后吞咽生活质量评估表评分比较(分,±s)

表2 两组脑卒中后吞咽障碍患者治疗前后吞咽生活质量评估表评分比较(分,±s)

注:1.SWAL-QOL,吞咽生活质量评估表。2.与本组治疗前相比较,△P<0.05;与对照组治疗后比较,▲P<0.05。

组别例数治疗前评分治疗后评分观察组50 79.88±8.65 124.14±12.04△▲对照组50 83.14±7.88 114.52±13.02△

(3)临床疗效比较 治疗后,观察组总有效率为92.00%(46/50),高于对照组的72.00%(36/50),差异具有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 两组脑卒中后吞咽障碍患者治疗前后临床疗效比较

4 讨论

脑卒中后吞咽障碍是多种脑血管疾病引起的吞咽困难过程或状态,归因于主导吞咽动作的神经中枢受损和肌肉功能失调。而长期吞咽困难与饮食限制易引起患者营养不良、误吸等,延长其住院时间,影响疾病预后和患者的生活质量[14]。尽管目前西医临床在脑卒中的急性治疗和二级预防上已取得有效进展,但还未有治疗吞咽障碍的特效方法,其关注重点在饮食管理方面与对吞咽过程的相关训练上。对协作吞咽动作完成的肌肉进行训练是常见的吞咽功能训练方式之一,可在一定程度上改善肌肉运动功能和相互的协调性,提高吞咽肌肉的收缩能力和收缩速度,提高相应神经系统兴奋性和传导性,恢复和提高吞咽部分功能,避免吞咽肌的失用性萎缩[15]。神经肌肉电刺激联合传统吞咽功能训练是改善脑卒中后吞咽障碍的有效措施。神经肌肉电刺激可用于缓解疼痛、强化肌肉和恢复感觉运动,可通过“运动”和“感觉刺激”激活感觉通路和/或刺激肌肉收缩,导致外周运动神经去极化;还作用于神经肌肉系统的外周,通过表面电极加强受损的口、咽肌肉组织,通过使颈部肌肉的神经纤维去极化引起肌肉收缩[16]。

中医认为,脑卒中后吞咽障碍病因病机是风、火、痰、气、瘀导致脏腑功能失调,气血运行不畅,经络不通,发病部位与脑、口、舌、喉有关。研究表明,针灸有助于改善大脑运动功能区的血液循环,激活大脑皮层的特定运动功能区,促进中枢神经功能恢复,改善脑部能量代谢,促进脑功能重塑,这可能是针灸改善脑卒中后吞咽障碍的相关机制,而电针是在传统毫针治疗基础上,借助毫针针体将一定电流导入机体内,对局部或关联肌肉、神经产生刺激[17]。研究发现,低频电针干预后,脑卒中模型小鼠的神经元数量和脑源性神经营养因子表达增加,且吞咽功能有所改善,表明2 Hz的低频率电针对脑卒中后吞咽障碍有较好的临床疗效[18]。廉泉属任脉穴位,其周围有与吞咽相关的肌肉,是治疗失语和吞咽障碍的重要穴位[19]。风府属督脉穴位,常用于治疗咽喉、舌相关疾病。两穴阴阳相合,可调和气血阴阳,且与人体舌咽神经、舌下神经等密切相关,电针刺激两穴可以分别增强不同节段吞咽肌纤维的兴奋性及激活初级感觉皮质,改善吞咽障碍[20]。吕学海等[21]研究发现神经肌肉电刺激联合针刺能提高脑卒中后吞咽障碍患者的生活质量及舌骨喉复合体活动度,有效改善吞咽障碍。本研究结果显示,观察组SSA、SWAL-QOL评分均优于对照组,表明在综合吞咽功能训练的同时,配合低频电针治疗,可明显改善脑卒中后吞咽障碍患者的症状。本研究观察样本量偏小,可能结果存在偏倚,且缺少随访,须在今后研究中扩大样本量及增加随访次数,为临床提供更确切的理论依据。