脏腑图点穴疗法应用于脑卒中患者肠道康复的临床观察

朱 媛,李小军,赵 涛,邓晓蕊,杨 澄,张跃全

(1.宁夏宝石花医院,宁夏 银川 750006;2.宁夏医科大学总医院,宁夏 银川 750004)

脑卒中为脑血管系统高发疾病,发病后遗留功能障碍的康复与疾病本身预后情况密切相关。肠道康复的重心即是解决病后排便障碍问题。脑卒中后4周新发便秘的累计发生率为55.2%[1]。研究显示,性别、年龄、卒中类型、治疗时应用抗抑郁药是脑卒中后便秘的独立影响因素[2]。便秘不仅影响康复效果,还易引发多种并发症并加重病情,如脑卒中后患者用力排便可能出现血压升高、心率增快,诱发心血管事件的发生,加重脑损害。因此,有效防治脑卒中后便秘的发生,提高肠道康复效果,对脑卒中患者整体康复疗效具有积极意义。脏腑图点穴是一种推拿点穴手法,旨在调理脏腑气血[3]。笔者将脏腑图点穴疗法应用于脑卒中肠道康复,发现脏腑图点穴疗法联合口服乳果糖药物治疗疗效显著,安全有效,效果稳定,现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 选择2019年7月至2021年7月在宁夏宝石花医院康复医学科病区治疗的脑卒中恢复期和后遗症期认知功能正常的便秘患者60例,按就诊先后顺序随机分为观察组、对照组和对照1 组,每组20例。观察组男12 例,女8 例,平均年龄(63.84±7.32)岁,中位数病程4.75(3.00,5.90)个月。对照组男11例,女9例,平均年龄(64.13±6.75)岁,中位数病程6.00(3.00,7.90)个月。对照1组男12例,女8例,平均年龄(64.28±5.97)岁,中位数病程5.25(4.00,5.25)个月。3组患者一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。本研究通过宁夏宝石花医院医学伦理委员会审批(审批号:2019-010)。

1.2 诊断标准

(1)西医诊断标准 ①符合《各类脑血管疾病诊断要点》中有关脑梗死、脑出血、蛛网膜下腔出血的诊断标准,CT 或MRI检查作为辅助诊断依据[4]。②符合2006功能性便秘罗马Ⅲ诊断标准,必须包括下列两项或两项以上:至少25%的排便感到费力;至少25%的排便为块状或硬便;至少25%的排便有不尽感;至少25%的排便有肛门直肠梗阻感;至少25%的排便需要手法辅助(指抠、盆底支持等);每周排便少于3次[5]。

(2)中医诊断标准 参考《中医胃肠病学》及《中医病证诊断疗效标准》中便秘的诊断标准:排便时间延长,2 d以上排便1次,粪便干燥硬结,干燥如栗,可伴少腹胀满拘急、神疲乏力、胃纳减退等症[6-7]。

1.3 纳入标准 符合上述诊断标准;预计住院时间超过两周;意识清醒能配合治疗;患者或家属知情同意,并签署知情同意书。

1.4 排除标准 有严重心肺系统、出凝血疾病者;既往有肠道器质性病变者。

2 治疗方法

3组患者均根据病情需要制订合适的治疗方案。①做好二级预防:采取抗血小板聚集、调脂稳斑、改善循环、降压降糖等治疗。②调节膳食结构:增加水果、蔬菜、粗粮等的摄入,每日饮水量为1 500~2 000 m L。③规范排便行为:鼓励患者定时排便,以早餐后为佳;独立如厕优于床旁排便;排便环境安静私密。④干预心理情绪:对患者心理问题及不良情绪进行及时干预,必要时辅助药物治疗。3组患者均治疗两周。

2.1 对照组 采用乳果糖口服溶液(北京韩美药品有限公司,国药准字H20065730,100 m L∶66.7 g)治疗。起始剂量为每日30 m L,维持剂量为每日10~25 m L,宜在早餐时1次服用。治疗期间根据患者病情调整用量,停服其他通便药物。

2.2 对照1组 采用脏腑图点穴疗法治疗。患者取仰卧位,操作者位于患者右侧。腹部操作手法顺时针旋推为补法,逆时针旋推为泻法,往返旋推为调法,指下感觉柔和通顺即为气通,具体步骤如下。①操作者左手拇指点压巨阙不动,右手中指于阑门逆时针旋推3~5 min,再于建里顺时针旋推1~3 min,以气通为度。②操作者右手中指不动,左手拇指点压右石关,左手食指点压左梁门,右手中指改于气海顺时针旋推1 min,气通即止。③操作者两手放于患者两侧带脉,左手食指、中指和右手拇指同时点压阑门、水分;左手拇指和右手食指、中指分别扣住腹部两侧带脉并向正中线方向斜托数次,感阑门跳动即止。④操作者左手拇指点压巨阙不动,右手拇指于阑门、中指于左章门同时逆时针旋推1~3 min,以气通为度;再用右手食指和中指从左侧章门向下推至少腹部正中3次;后用右手中指于左章门、右手拇指于右石关同时逆时针旋推1~3 min,以气通为度,推完顺势拧拔3次。⑤操作者左手无名指点扣天突、中指点压璇玑、食指点压华盖不动,右手中指于巨阙顺时针旋推3~5 min,气通即止。⑥操作者左手拇指点压巨阙不动,右手食指于上脘、中指于中脘、无名指于建里同时顺时针旋推1~3 min,以气通为度。⑦重复第①步操作。⑧操作者左手拇指点压右石关、食指点压左梁门不动,右手中指、拇指分别于左右天枢同时逆时针旋推3~5 min,完毕后拧拨3~5次。⑨重复第②步操作,然后右手四指并拢以气海为中心向下按压腹部3次,右手拇指仍点压气海,无名指和小指卷起贴于少腹,从左缓推压至正面,再用手背缓推下压至关元,反复3次,反向同前。⑩左手拇指和四指提捏建里,右手拇指和四指提捏气海,反复3~5次。治疗完毕(上述操作视频可扫描标题处二维码查看)。

2.3 观察组 同时采用对照组和对照1组的治疗方法进行治疗。

3 疗效观察

3.1 观察指标 观察3组患者治疗前后排便时间、粪便性状、排便困难、排便不尽感等主症及脘腹胀满、不思饮食、恶心呕吐、口燥咽干、口干口臭、手足心热、小便黄少等兼症的变化,基于证候的症状分级量化标准[8]计算中医证候积分,其中粪便性状参考Bristol粪便性质量表[9]。

3.2 疗效评定标准 ①疗效评定标准参考《中医病证诊断疗效标准》制定[7]。治愈:2 d内排便1次,便质转润,解时通畅,短期无复发;好转:3 d内排便,便质转润,排便欠畅;无效:症状无改善。总有效率=(治愈例数+好转例数)/总例数×100%。总有效=治愈+好转。②复发率:治疗有效后进行3、6个月随访(来院或电话),统计复发例数。复发病例诊断同功能性便秘罗马Ⅲ诊断标准和《中医病证诊断疗效标准》中便秘的诊断依据。计算复发率=复发例数/总有效例数×100%。

3.3 统计学方法 运用SPSS 24.0统计软件进行分析。计数资料用百分率(%)表示,采用χ2检验。计量资料符合正态分布用均数±标准差(±s)表示,组内比较采用t检验,组间比较采用方差分析,不符合正态分布用中位数(下四分位数,上四分位数)表示,比较采用方差分析。P<0.05为差异有统计学意义。

3.4 结果

(1)中医证候积分比较 治疗前,3组患者中医证候积分比较,差异无统计学意义(P>0.05)。治疗后,3组患者中医证候积分均低于治疗前(P<0.05),且观察组中医证候积分低于对照组、对照1组(P<0.05)。见表1。

表1 3组脑卒中患者治疗前后中医证候积分比较(分,±s)

表1 3组脑卒中患者治疗前后中医证候积分比较(分,±s)

注:与本组治疗前比较,△P<0.05;与对照1组治疗后比较,#P<0.05;与对照组治疗后比较,▲P<0.05。

组别例数治疗前积分治疗后积分观察组20 55.41±4.07 12.10±2.56△#▲对照1组20 52.60±3.98 22.01±1.98△对照组20 56.81±4.77 37.40±2.09△

(2)临床疗效比较 3组患者总有效率比较,差异有统计学意义(P<0.05),观察组及对照1组总有效率高于对照组(P<0.05)。见表2。

表2 3组脑卒中患者临床疗效比较

(3)复发率比较 治疗后随访3、6个月,3组患者复发率比较,差异有统计学意义(P<0.05),观察组明显低于对照组、对照1组(P<0.05)。见表3。

表3 3组脑卒中患者复发率比较[例(%)]

4 讨论

脑卒中后肠道康复不仅限于便秘的治疗,但便秘是首要解决和预防的问题。便秘可作为独立存在的疾病,也可作为症状见于多种疾病,如脑卒中、脊髓损伤、多发性硬化症、脑肿瘤、帕金森病等[10]。目前认为脑中风后便秘可能与脑-肠轴有关[11]。脑卒中发生后脑组织受到急性损害,抑制大脑皮质功能及自主神经中枢,进而使中枢神经系统对肠神经系统的调控能力下降,肠神经功能失调后,排便反射受到抑制,发生便秘[12]。此外,脑卒中后便秘还与患者的体位、饮食结构改变、精神心理因素等有关。

脑卒中后便秘病位在大肠,大肠传导失司,魄门开阖失调,发生便秘。《医林改错》提出:“既得半身不遂之后,无气力使手足动……大恭在大肠,日久不行,自干燥也。”脑卒中后患者体质素虚,长期卧床,肺脾气虚,气机瘀滞,腑失通利,从而影响大肠传导,使大便不行。近年来中医疗法广泛应用于脑卒中后便秘的治疗。中医疗法不同于西医主要采用指导生活习惯、调整饮食结构及使用缓泻药和胃肠动力药等措施治疗便秘,可采用多种方法且独具优势,其中外用灌肠、穴位按摩、耳穴压豆、针灸等应用广泛[13]。研究证实,中药封包、脐部艾灸、穴位按摩、功能性电刺激疗法在便秘的临床治疗中均取得满意效果[14-17]。刘雯霞等[18]认为腹部推拿手法可通过刺激腧穴,兴奋胃肠道平滑肌,增加胃肠蠕动,进而改善便秘症状。也有医家提出“脑神一体观”“脑神失调、腑气不通”理论,认为通过调神、通腑可治疗脑卒中后便秘,这与西医的脑-肠轴理论具有一致性[19]。笔者在临床中发现,脏腑图点穴疗法能有效干预胃肠功能,但治疗周期较长;而缓泻药物疗效显著,但易复发形成药物依赖。基于此,笔者将二者联合应用,以“急则治其标,缓则治其本”的原则治疗便秘,采取口服乳果糖解其“标”证,快速解除患者便秘的痛苦;再施以脏腑图点穴疗法调其“本”,以调气通腑、提高脏腑功能;标本兼顾,既能避免长期应用大量泄剂导致脑卒中患者气血亏耗,也能避免耐药或水样腹泻、肝脏毒性、肠道和神经系统损伤、结肠黑变病等不良反应的发生。本研究结果显示,采用脏腑图点穴疗法联合乳果糖口服治疗的观察组总有效率达95.00%,明显高于单纯采用乳果糖口服治疗的对照组,同时观察组排便次数、粪便性状等症状均改善显著,治疗后3、6个月,观察组复发率也均明显低于对照组和对照1组,证实脏腑图点穴疗法联合乳果糖口服确有优势。

目前有关脏腑图点穴疗法的应用研究相对较少,在脑卒中后便秘的应用报道更少。脏腑图点穴疗法源于《推按精义》,以阴阳五行、脏腑辨证论治,根据脏腑部位和经络穴位,采用推按点揉等手法,调理脏腑气血,加强脏腑功能活动。脏腑图点穴疗法治疗脑卒中后便秘,可通过手法刺激经络腧穴,达到调畅气机、通腑导滞、固本培元的作用,临床疗效显著,还能提高远期疗效。有学者认为,腹部按摩能启动内脏反射调节,兴奋副交感神经,使粪便下降至直肠,肠壁受到刺激后发生反射,产生蠕动动作,促进排便[20]。陈光付[21]研究发现,穴位推拿配合肛门牵张推拿能降低脑卒中昏迷患者便秘的发生率。肖星蕾等[22]认为脏腑图点穴疗法可通过调节肠黏膜一氧化氮合酶(NOS)活性、一氧化氮(NO)含量,影响Cajal间质细胞的数量和功能,从而达到调节胃肠动力的作用。而NO 等物质在脑-肠轴中的作用与脏腑图点穴疗法的作用原理存在何种联系,可能是未来研究的方向和重点。

本研究中3组患者均未出现不良事件,结合较为理想的近远期疗效,证实脏腑图点穴疗法联合药物治疗脑卒中后便秘安全有效。本研究也存在一些不足,如患者例数相对较少,对研究信度有一定影响,今后应设计大样本的多中心、随机、单盲研究进行临床效果的验证,同时治疗过程中患者病情多变、个体差异明显,以及医者操作时间和手法失于规范统一,不利于临床效果的评价和手法的推广应用,今后应进一步提高和完善标准,为脏腑图点穴疗法联合药物治疗在肠道康复领域中的应用和推广提供支持。