儿童功能性便秘发病原因、机制和治疗研究现状

曾银珍，代东伶

（1.汕头大学医学院，广东 汕头 515000；2.深圳市儿童医院消化内科，广东 深圳 518000）

儿童功能性便秘是儿童消化系统常见的非器质性因素诱发的便秘。流行病学调查显示，儿童功能性便秘发病率呈上升趋势，成为影响儿童生活质量和生长发育的重要因素之一[1]。儿童功能性便秘的发生与遗传、饮食习惯及肠道菌群等多种因素有关，临床已有关于成人功能性便秘的临床研究共识，但对于儿童功能性便秘的治疗尚缺乏规范[2]。随着医学的进步，儿童功能性便秘的治疗方式不断增多，但有关的专项诊疗指南还有待深入探讨。本研究通过检索相关文献，对儿童功能性便秘的发病原因、机制及治疗现状进行总结，并对今后研究方向提出展望，为进一步优化儿童功能性便秘的治疗提供参考，作如下综述。

1 儿童功能性便秘病因分析

1.1 饮食因素

1.1.1 饮食习惯 饮食习惯与儿童功能性便秘密切相关。随着经济社会的发展和人们生活水平的改善，儿童可获得的食物越来越丰富。但调查发现，仍有部分儿童发生营养不良，这多与儿童饮食结构不合理有关[3]。儿童饮食习惯、家长和亲属对儿童的偏爱等均会导致儿童出现偏食、挑食等情况，尤其喜好油炸类等膨化食品，而这类食品属高热量、高脂肪食品，缺乏纤维素[4]。部分儿童喜好肉类食品，而较少食用蔬菜、水果，使儿童肠道内酵母菌水平升高，肠道环境呈碱性，增加了便秘风险。另外，饮水不足也是儿童发生功能性便秘的原因之一。正常情况下，儿童每日需水量大，且饮水可改善机体体液分布，纠正大便干结状态，还可刺激肠道蠕动，起到润肠效果。但儿童受年龄、饮食习惯及家庭溺爱等因素影响，多存在饮水不足、大便干结等情况，增加功能性便秘发生概率[5]。此外，部分儿童家长及亲属存在认识误区，认为精细饮食（即精制米面等）对儿童更佳，而忽视了粗粮的摄入，造成可溶性成纤维素和不可溶性膳食纤维比例失调，导致儿童功能性便秘的发生[6]。因此，改善儿童饮食结构，增加膳食纤维摄入有利于减少便秘的发生。但儿童也不宜过量摄入膳食纤维，否则可能增加饱腹感而减少能量的摄入，并降低矿物质的生物利用度，从而对能量和营养素的摄入产生负面影响。

1.1.2 食物过敏 李在玲等[7]研究认为食物过敏可能是引起儿童功能性便秘的原因之一 ，其机制可能与直肠黏膜表面黏液层减少有关，而避免食用过敏食物和氨基酸奶粉对于治疗部分食物过敏相关的功能性便秘婴儿有效。但目前对于食物过敏致儿童功能性便秘的机制尚未完全清晰，这有待今后进一步深入研究。

1.2 精神心理行为因素儿童适应能力差，易出现烦躁抑郁情绪，进而发生排便困难。进化理论认为，儿童对陌生环境和陌生人物具有生物编码能力，产生恐惧和回避反应，进而产生负性情绪[8]。李湛华等[9]指出，儿童受到惊吓或发生精神心理障碍时可破坏下丘脑-边缘系统平衡，使胃肠运动频率降低，延长胃排空时间，进而导致功能性便秘。部分儿童在社会环境变化时，如入学、入托等情况，会出现刻意忍便的行为，这种行为若不能及时纠正，粪便长期在结直肠潴留，造成粪便干硬、巨大粪块，加重排便困难及排便疼痛，进一步加重患儿的刻意忍便行为，形成恶性循环，最终导致功能性便秘的发生。

1.3 遗传因素既往已有多项研究显示，儿童功能性便秘的发生与遗传有关，且有研究指出有便秘家族史儿童发生功能性便秘的概率显著高于无便秘家族史儿童[10-11]。因而，应重视儿童便秘家族史的调查，孕期需注重便秘的防治。但目前有关儿童便秘相关遗传基因尚缺乏深入研究，这可能成为今后防治儿童功能性便秘的研究方向。

2 儿童功能性便秘发病机制

2.1 胃肠道神经递质水平异常肠道神经递质与胃肠激素水平、胃肠运动密切相关，并在儿童功能性便秘病理进展中发挥重要作用。肠道神经递质包括兴奋性神经递质和抑制性神经递质两类，其中兴奋性神经递质主要是乙酰胆碱（ACh）、5-羟色胺（5-HT）及P 物质。5-HT 可在胃、直肠、肌间及黏膜中广泛分布，具有刺激胆碱能神经兴奋的作用[12]。P 物质和ACh 是机体重要兴奋性神经递质，放射免疫法检测结果显示，便秘患儿肠黏膜P 物质和ACh水平低于正常儿童[13]。抑制性神经递质包括一氧化氮（NO）、血管活性肠肽（VIP）、三磷酸腺苷（ATP）及生长抑素（SOM）等。NO 可提高鸟苷酸环化酶活性，发挥松弛肠道平滑肌的作用[14]。还有基础研究显示，结直肠中VIP 水平降低，可削弱肠道抑制性反射作用，而SOM 则可通过抑制胃泌素和VIP 的分泌，参与功能性便秘的发生[15]。肠道神经递质种类多样，功能复杂，各类神经递质水平的平衡维持肠道内环境稳定，若各类神经递质水平异常、功能紊乱，则引起肠道局部张力收缩增强，肠蠕动减少，最终导致功能性便秘发生。

2.2 排便动力学异常肛门直肠或结肠动力学异常是引起功能性便秘的重要原因，其中因结肠动力障碍所致的功能性便秘被称为慢传输型便秘，结肠动力障碍使结肠蠕动频率降低，结肠排空时间延长，肠内容物滞留，而水分被过度吸收，诱发便秘。研究显示，慢传输型便秘大鼠存在结肠壁肌间神经丛变性和神经节细胞空泡形成等病理改变，可用于解释功能性便秘的病理机制[16]。近年来临床还有报道发现，慢传输型便秘结肠间质卡哈尔（Cajal）细胞水平显著降低[17]，可能是诱发功能性便秘的机制之一，但Cajal 细胞具体作用机制尚有待深入探讨。与成人相比，儿童更易发生肛门括约肌功能异常或盆底肌痉挛等直肠肛门功能障碍，由此诱发的便秘即功能性出口梗阻型便秘[18]。儿童长期不良排便习惯和长期过度用力排便可使盆底神经牵拉损伤，减弱兴奋性传导功能，并减弱肛门直肠反射，诱发便秘，部分学龄前儿童可同时存在结直肠动力障碍，即混合型便秘[19]。混合型便秘患者多存在直肠感觉功能损伤，显著提高便意阈值、减弱排便反射，导致便秘的发生。

2.3 肠道菌群失调正常情况下胃肠道内寄居微生物种类超过1 000 种，各种微生物表达水平维持动态平衡，保持内环境的稳定。其中双歧杆菌、乳杆菌是肠道优势菌群，属益生菌，功能性便秘患儿肠道内双歧杆菌、乳杆菌表达水平降低，而肠杆菌属和拟杆菌属表达增加。肠道菌群失调可通过影响肠黏膜上皮，使肠道运动减弱，导致便秘的发生，儿童免疫功能较为脆弱，更易发生肠道菌群失调，增加功能性便秘发生风险[20]。近年有关肠道菌群与功能性便秘的相关性研究不断深入。有报道显示，儿童与成人肠道菌群种类和表达存在差异[21]，虽其具体原因尚未阐释清楚，但也提示不能直接将成人研究成果用于儿童。此外，因肠道菌群种类繁多，生物学功能复杂，各种微生物菌群的临床意义还有待今后深入研究。

2.4 功能性便秘中医机制功能性便秘属中医“便秘”范畴，中医对儿童功能性便秘病因病机的研究已形成完整体系，即便秘的发生受饮食不节、情志失调及先天禀赋不足等因素影响，与脾、肾等脏腑密切相关。正常情况下，脾胃为气机升降的枢纽，若脾气虚不能正常运化津液，脾胃升降失常使传导失司，进而诱发便秘。儿童素体亏虚，肾精不足，肠失温煦，成为儿童功能性便秘的重要原因[22]。此外，肝气郁结、疏泄不利，也可引起大肠传导障碍。《症因脉治》指出，怒则气上，思则气结，忧愁思虑，诸气怫郁，则气壅大肠，而大便乃结[23]。这说明情志失司，肝气郁结，引起肠壅便秘。而饮食不节所致的胃肠积热，使肠道内津液不足，糟粕内停，传导无力，也是发生功能性便秘的重要机制。

3 儿童功能性便秘治疗进展

目前，功能性便秘多主张综合治疗，以解除粪便嵌顿、软化大便，确保无痛排便。治疗措施包括基础治疗、中西医药物治疗及非药物治疗。

3.1 基础治疗基础治疗包括调整膳食结构、足量饮水、排便习惯训练等。《中国居民膳食指南（2022）》推荐儿童蔬菜量为50～500 g/d；针对便秘患儿应强调足量饮水，饮水量应随季节、气温及运动量适度调节；排便习惯训练通常在餐后 30～60 min，每次 5～10 min 为宜。一般经过 1 周干预，大多能按要求定时排便[24]。

3.2 西医常规药物治疗目前用于儿童的口服药物主要包括轻泻剂、促胃肠动力药及微生态制剂。其中轻泻剂可刺激胃肠蠕动，促进肠道内容物的排泄。小麦纤维素颗粒为容积性泻剂，其约含80%的纤维素及大量亲水羟基，可吸附充足的水分，使粪便的体积和容量增大，降低粪便硬度，促进肠蠕动。剂量为1.75 g/次，1～2 次/d。强调服用期间应多饮水，以增强疗效[25]。聚乙二醇和乳果糖为渗透性泻药，在临床较为常用，可通过软化粪便，促进排便。乳果糖则具有改善胃动素和NO 水平的作用，增加胃肠兴奋性，在功能性便秘中应用广泛[26]。促胃肠动力药在儿童消化性疾病治疗中作用显著，多潘立酮、甲氧氯普胺等多巴胺受体拮抗剂可拮抗多巴胺受体，还可促进ACh 释放，进而加快胃排空。普芦卡必利是近年来用于临床的新型高选择性5-羟色胺4（5-HT4）受体激动剂，meta 分析显示其对减轻便秘症状作用显著[27]，但其在儿童中应用的报道少见，有待今后研究深入探讨。微生态制剂是针对肠道菌群失调所研制的生物制剂，成分主要为益生菌，通过补充正常菌群，降低有害菌群水平，纠正胃肠道内菌群失衡状态，改善酸碱环境，达到改善胃肠运动、减轻便秘症状效果[28]。另外，与其他常规西药治疗方案比较，微生态制剂不良反应少，安全性更高，备受关注。近年来，粪菌移植是治疗成人慢性便秘开展的一种方法，研究认为粪菌移植是通过增加自发性肠蠕动，减少了结肠转运时间，达到治疗慢性便秘的目的[29]，但在儿童中的应用还有待今后研究证实。

3.3 中医辨证治疗辨证论治是中医治疗重要理念，目前有关儿童功能性便秘的辨证治疗报道较多，但尚未形成共识指南意见。陆忠[30]将食积内热型作为儿童功能性便秘的主要分型，这符合儿童饮食习惯，多数患儿均存在饮食不节、偏食问题，导致排便困难，大便干结，可给予消积通秘汤干预。近年来心理情绪因素在儿童功能性便秘中的作用被临床关注，肝郁脾虚证也成为功能性便秘患儿的主要辨证分型，可治以加味逍遥丸。此外，在具体应用时，应坚持“辨证”与“辨症”的结合，以达到标本兼治目的，提高疗效。

3.4 非药物治疗

3.4.1 生物反馈治疗 生物反馈治疗利用专门电生理仪器放大机体生理信息，并通过反复训练，使大脑皮层和下丘脑产生相应神经体液变化，改变生理反应，以重建排便通路，改善便秘症状[31]。近年有关生物反馈治疗在成人功能性便秘中的研究较多，已形成压力介导的生物反馈和肌电图介导的生物反馈治疗方案，生物反馈具有无痛、无损伤的特点，受到临床医师青睐。既往有学者认为生物反馈治疗仅适用于6 岁以上有一定学习和理解能力的学龄儿童[32]。张莉等[33]还认为生物反馈疗法有助于改善患者焦虑、抑郁等负性情绪，但对功能性便秘儿童心理情绪的影响还有待今后进一步观察。

3.4.2 穴位埋线和贴敷治疗 穴位埋线和贴敷是根据中医经络理论进行的外治疗法，其中穴位埋线是将胶原蛋白制成羊肠线，再将其埋植于特定腧穴，通过经络循行达到持续刺激和治疗作用。在治疗功能性便秘时，埋线多以局部选穴为主，并采用行气泻下药物进行埋线[34]。穴位贴敷也是中医非药物特色疗法，可使药物直接经皮肤吸收，使药物规避肝脏首过效应，缩短起效时间。耳与人体十二经脉均联系密切，通过耳穴贴敷可调节脏腑气血运行，进而加快胃肠蠕动，减轻便秘症状[35]。穴位贴敷对机体刺激小，操作简便，更易在功能性便秘患儿治疗中应用。

3.4.3 推拿按摩治疗 推拿按摩是中医传统疗法，既往已有关于推拿按摩用于功能性便秘患儿的报道[36]，在进行推拿按摩时要注意辨证，对于食积内热等实证患儿，可通过运内八卦以加快气血运行，消除食积；对于湿热严重患儿，可采用清大肠手法。虚证者可采用按揉足三里、推下七节骨、推上三关等手法进行补益脾气，缓解便秘症状。但与成人相比，儿童依从性相对较差，在进行治疗时应注意与患儿家属配合，以保证疗效。

4 总结展望

儿童功能性便秘与饮食习惯、食物过敏、精神心理及遗传等相关，其中过敏与遗传因素在儿童功能性便秘中的发病作用值得进一步深入研究。胃肠道神经递质和排便动力学异常及肠道菌群失调是儿童功能性便秘的重要机制。Cajal 间质细胞可能参与儿童功能性便秘的发生，具体机制尚未完全阐明，可能成为今后儿童功能性便秘研究方向之一。目前，轻泻剂和微生态制剂是治疗儿童功能性便秘的主要方法，粪菌移植、中医辨证论治、穴位埋线和贴敷治疗在儿童功能性便秘治疗中具有广阔应用前景，值得今后深入研究探讨。