分析重型脑外伤应用改良外伤大骨瓣手术治疗的效果

商建勋 周立兵 马旺

脑外伤是由严重外力作用下所导致的头脑部创伤,病情进展快且危重, 患者不仅会出现恶心呕吐、头痛、意识障碍、昏迷等症状表现, 还会出现生命体征紊乱等情况, 具有较高的致残率以及死亡率［1-3］。临床多采用标准外伤大骨瓣手术治疗重型脑外伤, 通过开放颅腔等操作可使患者颅内高压下降, 促进其存活率提高［4］。但是该术式的操作比较复杂且出血量多, 会损害头脑部组织, 导致术后并发症发生风险增加, 导致预后不良。因此为了提升治疗效果, 临床对此术式进行改良, 衍生出了改良外伤大骨瓣手术。本文进一步分析改良外伤大骨瓣手术在该病中所取得的效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2020 年3 月～2022 年2 月本院收治的30 例重型脑外伤患者, 随机分为对照组和观察组, 每组15 例。对照组男10 例, 女5 例；年龄37～66 岁,平均年龄(52.76±5.26)岁；致伤原因：交通事故致伤10 例, 打击伤3 例, 其他2 例。观察组男9 例, 女6 例；年龄38～68 岁, 平均年龄(52.85±5.06)岁；致伤原因：交通事故致伤8 例, 打击伤4 例, 其他3 例。两组一般资料比较, 差异均无统计学意义(P>0.05), 具有可比性。纳入标准：①经影像学检查证实为重型脑外伤；②存在明确的外伤史, 脑部受伤至入院时间<4 h；③GCS评分<8 分；④入组前无语言障碍、肢体功能障碍。排除标准：①存在脑肿瘤等其他脑部病变者；②存在脏器功能以及呼吸、循环等系统功能衰竭者；③存在失血性休克、多发伤者；④存在凝血机制异常者；⑤癌症患者。

1.2 方法 两组患者在术前均接受脱水、过度换气等治疗, 术后均连续3 d 应用抗生素进行抗感染治疗, 同时加强营养支持, 纠正酸碱失衡、水电解质紊乱情况。

对照组采用标准外伤大骨瓣手术。手术体位为仰卧位, 行全身麻醉。对手术区域进行常规消毒, 结合病变位置在患者额颞部、颞顶前方1 cm 作马蹄状切口,清除硬膜下血肿, 将耳郭骨窗底部后10 mm×10 mm的骨瓣去除, 再将脑血肿与周围坏死组织清除。在修补硬膜后进行缝合, 放置残腔引流管。

观察组采用改良外伤大骨瓣手术。患者取仰卧位,完成消毒麻醉后, 从患者大额颞入路并在颅顶钻6 个孔, 应用铣刀将颅骨切开, 打开颅骨骨瓣, 利用鹰嘴钳咬除颞部鳞部、蝶骨嵴外侧, 将顶叶、颞叶、颅窝等部位充分显露出来, 适当扩开术野, 将颅内血肿和坏死组织清除, 对出血情况进行观察。应用氯化钠注射液(浓度为0.9%)进行冲洗, 应用颞浅筋膜等材料修补硬膜, 进行减张缝合。针对病情严重的患者, 可在颞部作一小切口并钻孔, 显露颅骨后将硬脑膜切开, 清除硬脑膜内的血性脑脊液、血液凝块, 控制颅内压, 扩大骨窗下方直至平颧弓处, 前方、后方分别扩大至额嵴、乳突前方处, 完全显露前、中颅底窝, 沿着头颅底部以T字形剪开硬膜, 将硬膜内血肿以及挫伤、坏死的脑组织彻底清理。针对脑膨出者, 则将骨瓣去除或实施漂浮骨瓣处理。术中严格控制二氧化碳分压, 并静脉滴注浓度为20%的甘露醇, 给药剂量为1～2 g/kg。

1.3 观察指标及判定标准 比较两组患者手术前后血清炎性因子(hs-CRP、IL-6、TNF-α)水平、颅内压水平、GCS 评分、NIHSS 评分以及术后的并发症发生情况、GOS 评分、预后情况。在术前、术后1 d 抽取两组患者的静脉血4 ml 实施离心处理, 以离心速率3000 r/min、半径10 cm 离心10 min。检测血清炎性因子水平, 包括hs-CRP、IL-6、TNF-α, 检测方法均为酶联免疫吸附法。应用颅内压监护仪监测两组患者术前与术后1、3、7、14 d 的颅内压水平。根据GCS 评分标准评估两组患者术前、术后14 d 的意识障碍情况,共包括三个方面, 总分为15 分, 其中15 分、12～14 分、9～11 分、≤8 分依次表示意识清楚、轻度意识障碍、中度意识障碍、昏迷。以分值高为优势。同时应用NIHSS 对患者的神经功能进行评价, 总分值为42 分,以分值低为优势。对两组患者的术后相关并发症发生情况进行观察统计, 包括颅内感染、切口疝、癫痫、脑积水、再次出血等。以GOS 评分标准为依据评估两组的预后情况, 分为1～5 级, 包括死亡、植物生存、重度残疾、轻度残疾、恢复良好。总预后良好率=(恢复良好+轻度残疾)/总例数×100%。

1.4 统计学方法 采用SPSS25.0 统计学软件处理数据。计量资料以均数±标准差( x-±s)表示, 采用t检验；计数资料以率(%)表示, 采用χ2检验。P<0.05 表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者手术前后血清炎性因子水平比较 术前, 两 组 患 者hs-CRP、IL-6、TNF-α 水 平 比 较,差异无统计学意义(P>0.05)。术后, 两组hs-CRP、IL-6、TNF-α 水平均低于术前, 且观察组患者hs-CRP(6.59±1.35)mg/L、IL-6(8.04±1.20)ng/L、TNF-α(12.20±1.82)ng/L 均低于对照组的(11.84±2.01)mg/L、(14.36±2.16)ng/L、(19.53±3.27)ng/L, 差异均具有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 两组患者手术前后血清炎性因子水平比较( x-±s)

2.2 两组患者手术前后颅内压水平比较 两组患者术前颅内压水平比较, 差异无统计学意义(P>0.05)。观察组患者术后1、3、7、14 d 的颅内压分别为(23.13±1.67)、(20.11±1.19)、(15.34±1.02)、(10.12±0.84)mm Hg, 均低于对照组的(28.23±2.09)、(23.05±1.63)、(20.04±1.35)、(15.22±1.20)mm Hg, 差异均具有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 两组患者手术前后颅内压水平比较( ±s, mm Hg)

表2 两组患者手术前后颅内压水平比较( ±s, mm Hg)

注：与对照组比较, aP<0.05

组别 例数 术前 术后1 d 术后3 d 术后7 d 术后14 d对照组 15 35.16±4.28 28.23±2.09 23.05±1.63 20.04±1.35 15.22±1.20观察组 15 35.23±4.33 23.13±1.67a 20.11±1.19a 15.34±1.02a 10.12±0.84a t 0.045 7.383 5.642 10.758 13.485 P 0.965 0.000 0.000 0.000 0.000

2.3 两组患者手术前后GCS、NIHSS 评分比较 两组患者术前GCS、NIHSS 评分比较, 差异均无统计学意义(P>0.05)。术后, 两组患者GCS 评分均高于术前, NIHSS 评分均低于术前, 且观察组患者GCS 评分(14.30±0.42)分高于对照组的(11.27±1.89)分, NIHSS评分(7.65±1.15)分低于对照组的(12.10±2.01)分, 差异均具有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 两组患者手术前后GCS、NIHSS 评分比较( x-±s, 分)

2.4 两组并发症发生情况比较 观察组并发症发生率6.67%低于对照组的40.00%, 差异具有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表4 两组并发症发生情况比较［n(%)］

2.5 两组患者术后GOS 评分和预后情况比较 观察组患者术后GOS 评分(3.40±0.67)分高于对照组的(2.73±0.45)分, 总预后良好率60.00%高于对照组的20.00%, 差异均具有统计学意义(P<0.05)。见表5。

表5 两组患者术后GOS 评分和预后情况比较［ ±s, n(%)］

表5 两组患者术后GOS 评分和预后情况比较［ ±s, n(%)］

注：与对照组比较, aP<0.05

组别 例数 GOS 评分(分) 预后情况死亡 植物生存 重度残疾 轻度残疾 恢复良好 总预后良好对照组 15 2.73±0.45 2(13.33) 4(26.67) 6(40.00) 2(13.33) 1(6.67) 3(20.00)观察组 15 3.40±0.67a 0 2(13.33) 4(26.67) 5(33.33) 4(26.67) 9(60.00)a t/χ2 3.215 5.000 P 0.003 0.025

3 讨论

脑外伤是脑部疾病中比较严重的一种, 且发生率随着交通事业、建筑业的发展而增高［5,6］。重型脑外伤患者多合并复合伤, 会在语言功能、认知功能、运动功能等方面出现不同程度的障碍, 且容易出现并发症, 预后较差, 对患者的身心健康造成严重的危害［7］。另外重型脑外伤患者的昏迷时间越长, 治疗难度越大,因此临床上应尽早确诊并采取有效的抢救措施, 密切监测患者生命体征的变化, 对患者的病情变化进行评估, 便于及时实施对症抢救措施［8］。

重型脑外伤患者由于会出现脑水肿, 会引起颅内血肿, 促使颅内压力增加, 促使病情进展迅速［9,10］。针对此类患者的急救治疗, 其关键在于及时清除血肿以及控制颅内压［11］。标准外伤大骨瓣手术治疗重型脑外伤可获得一定的效果, 但其属于开颅手术, 创伤大, 切口长且出血量较多, 并会对患者的头脑部组织造成损伤, 术中减压不充分, 会导致颅内感染、脑膨出、切口疝等并发症的出现［12-14］, 因此临床应用受限。医学技术的高速发展促使微创技术广泛应用在临床中, 改良外伤大骨瓣手术能够起到快速降低颅内压以及改善脑部血流供应的作用, 且对于改善脑组织缺氧状况、提升存活率具有重要意义［15］。

本研究结果显示, 术后, 两组hs-CRP、IL-6、TNF-α 水平均低于术前, 且观察组患者hs-CRP(6.59±1.35)mg/L、IL-6(8.04±1.20)ng/L、TNF-α(12.20±1.82)ng/L 均低于对照组的(11.84±2.01)mg/L、(14.36±2.16)ng/L、(19.53±3.27)ng/L, 差异均具有统计学意义(P<0.05)。观察组患者术后1、3、7、14 d 的颅内压分别为(23.13±1.67)、(20.11±1.19)、(15.34±1.02)、(10.12±0.84)mm Hg, 均低于对照组的(28.23±2.09)、(23.05±1.63)、(20.04±1.35)、(15.22±1.20)mm Hg,差异均具有统计学意义(P<0.05)。术后, 两组患者GCS 评分均高于术前, NIHSS 评分均低于术前, 且观察组患者GCS 评分(14.30±0.42)分高于对照组的(11.27±1.89)分, NIHSS 评分(7.65±1.15)分低于对照组的(12.10±2.01)分, 差异均具有统计学意义(P<0.05)。观察组并发症发生率6.67%低于对照组的40.00%, 差异具有统计学意义(P<0.05)。观察组患者术后GOS 评分(3.40±0.67)分高于对照组的(2.73±0.45)分, 总预后良好率60.00%高于对照组的20.00%, 差异均具有统计学意义(P<0.05)。充分表明了同标准外伤大骨瓣手术进行比较, 改良外伤大骨瓣手术的效果显著, 其优势在于：①创口小, 能够将颅内血肿有效清除, 对矢状窦等部位撕裂以及前、中颅底出血进行控制, 避免迟发性血肿的发生［16］。②该术式的操作简单且具有清晰的术野, 且切口越过正中线, 便于医师在直视下彻底止血和清除颅内血肿、坏死组织, 还可及时将撕裂的硬脑膜进行修补［17］。③该术式术中缓慢减压, 能够防止因颅内压骤然下降所致的急性脑膨出发生［18］。④通过减张缝合硬膜能够使流入到硬膜下腔的皮瓣渗血减少,尽可能地减少血肿中有害组织所造成的脑损伤。同时通过缝合硬膜可避免术后大脑皮质粘连皮下组织, 防止出现脑脊液渗漏、脑积水等并发症［19］。⑤术中将颞骨等部位咬除, 可扩大减压骨窗, 术者在进行脑疝复位时有助于脑静脉回流, 进而能够促进脑组织缺血缺氧情况的改善, 并可对颅内压恶性升高进行控制。改良外伤大骨瓣手术的手术操作性、精确性更好, 能够减少并发症的发生, 改善患者的意识障碍与神经功能, 促进预后效果的提升［20］。但是在实际操作过程中还应注意以下几个方面：①术中应确保颅内血肿、坏死组织彻底清除, 保证无活动性出血发生。②在减张缝合时不仅需要保证硬膜的完整性, 还可做好头皮的分层缝合。③手术结束前应对是否彻底止血进行检查, 彻底止血后实施硬膜下引流处理, 确保引流通畅, 及时发现并处理异常情况。④术后应针对性应用抗菌药物, 并做好并发症预防措施, 以改善预后。

总之, 改良外伤大骨瓣手术取得的效果确切, 主要体现为重型脑外伤患者炎症反应更轻、颅内压控制效果更好、并发症更少、意识障碍程度更轻、神经功能恢复更好且预后效果更优等方面。