揿针治疗膝骨关节炎的Meta分析*

李 明 钟晓鸣 古 英

膝骨关节炎(Knee osteoarthritis, KOA)是临床常见的由多因素共同作用所致的慢性退行性关节病,好发于中老年人,主要表现为膝关节疼痛、肿胀、僵硬、主动活动受限,随着病情进展可严重影响患者的日常活动及生活质量[1]。因人口老龄化及肥胖问题的突出,流行病学显示KOA患病率日趋增加,在亚洲地区约为21%,其中女性占比高达61%,消耗大量医疗成本和资源[2, 3],已成为严重影响社会的公共问题。KOA以关节软骨损伤、退变及细胞外基质(Extracellular matrix, ECM)产生与降解失衡为关键核心病理特征,伴随软骨周围骨、滑膜等改变[4]。目前西医对于KOA的治疗仍以对症、止痛为主,临床常用非甾体类抗炎药、软骨保护药物、激素等治疗,虽然具备一定疗效,但长期口服上述药物伴有胃肠道损害、肝肾功能损伤等不良作用[4]。同时,因西药价格昂贵,普通家庭难以承受,故寻找高效、安全、廉价的治疗方式迫在眉睫。

揿针是一种有别于传统针灸的治疗手段,可分为揿钉型皮内针(图钉型皮内针)和颗粒型皮内针(麦粒型皮内针)2种针具。对比传统针灸,揿针具有安全无痛、操作简单、动态留针、效应累积、易被患者接受的特点。近年来,已有研究证实了揿针在治疗KOA中的疗效,但尚缺乏与之相应的循证医学证据支撑。故本研究采用Meta分析的方法评价揿针相较于其他疗法在KOA中的治疗效应,为临床提供循证医学证据。

1 资料与方法

1.1 文献检索选择中国生物医学文献数据库(Chinese Biomedical Literature Database, CBM)、中国知网期刊全文数据库(China National Knowledge Infrastructure, CNKI)、万方数据库(Wanfang data)、维普中文科技期刊数据库(VIP database)、PubMed和Cochrane Library作为文献检索平台。限定检索年限从各数据库建库始至2022年8月。中文数据库以“揿针”“皮内针”“埋针”“新型揿针”“膝骨关节炎”“临床随机对照试验”等为主题词,英文数据库以“intradermal needle”“percutaneous needle”“knee osteoarthritis”“clinical randomized controlled trial”为主题词进行检索。

1.2 纳入标准①符合美国风湿协会(American College of Rheumatology, ACR)制定的有关KOA的诊断标准[5];②试验组以揿针作为干预措施;③文献类型为临床随机对照研究(Randomized controlled trials, RCTs),语言限定为中文、英文;④以有效率作为第一结局指标;⑤第二结局指标包括治愈率、视觉模拟评分(Visual analogue scale, VAS)、西部安大略和麦克马斯特大学骨关节炎指数评分(The Western Ontario and McMaster Universities osteoarthritis index, WOMAC)及Lysholm评分。

1.3 排除标准①文献类型为学位论文;②数据不完整;③无法获得全文。

1.4 文献筛选由2 名研究人员独立进行文献阅读和筛选工作。通过阅读文献题目和摘要开展第1次文献筛选,其中无法判定者于下载全文阅读后再行决定是否纳入。在上述过程中,如遇分歧,应由第三方研究人员阅读后讨论确定。对确定纳入的文献进行关键信息提取,包括:文献题名、样本量、干预措施、结局指标、脱失情况、随访情况等。

1.5 质量评价依据Cochrane Reviewer Handbook 5.1.0提供的偏移风险评估工具对纳入的文献进行质量评估,评价条目包含:①随机方法;②分配方案隐藏;③治疗中医患双方是否实施盲法;④治疗后结局指标评价者和统计者是否实施盲法;⑤数据不完整的风险;⑥选择性偏倚;⑦其他偏倚。根据纳入文献的实际情况,分别从以上7个方面做出“低风险”“高风险”“无法确定”的判定。若在评判过程中有分歧,应由第三方研究人员讨论决定。

1.6 统计学方法采用RevMan 5.4.1软件进行分析。计数资料运用相对风险度(Risk ratio,RR)进行评估,计量资料运用均数差(MD)或标准均数差(SMD)进行评估,均以95%置信区间作为疗效分析统计量。固定效应模型的应用条件如下:P≥0.1且I2≤50%,此时代表纳入的各项研究之间具有同质性;随机效应模型的应用条件如下:P<0.1且I2≥50%,此时代表纳入的各项研究之间具有异质性。必要时,通过Stata MP 17.0进行敏感性分析、亚组分析、Meta回归等方式寻找异质性来源,若无法找出其来源,则采用描述性分析。

2 结果

2.1 纳入文献概况在中英文数据库中,依据相应检索策略进行检索,CBM共检出文献23篇,CNKI检出30篇,Wanfang检出36篇,VIP检出35篇,PubMed和Cochrane Library均未检出文献,合计共124篇,剔除重复文献52篇,通过阅读文题目、摘要剔除不相关文献16篇,通过下载并阅读全文剔除43篇,无法获得原文的共1篇,最终纳入12篇文献[6-17]。筛选文献具体流程可见图1,纳入文献的基本概况见表1。

图1 文献筛选流程图

2.2 纳入文献质量评价依据Cochrane Reviewer Handbook 5.1.0对纳入的12篇文献进行风险质量评估,其中12项研究[6-17]均说明了随机方法采用“随机数字表法”,故均判定为“高风险”;12项研究[6-17]均未提及随机分配隐藏方案,故均判定为“无法确定”;12项研究[6-17]中均未提及对医患双方、结局指标评价者、统计分析者的盲法评估,故均判定为“无法确定”;全部研究[6-17]均报道了有效率作为第一结局指标,如有脱落患者也针对脱落原因进行描述,故数据完整方面均判定为“低风险”;在全文阅读过程中,未发现其他可能存在的偏倚风险。见图2、图3。

图2 纳入文献的偏倚风险汇总图

图3 纳入文献的偏倚风险比例图

2.3 Meta分析结果

2.3.1 有效率纳入12篇文献[6-17]均以有效率作为第一结局指标,异质性提示P=0.61,I2= 0,各研究之间可视为同质,故采用固定效应模型进行Meta分析,合并效应量RR= 1.24,95%CI=(1.17,1.32),P<0.00001,差异具有统计学意义,说明在膝骨关节炎的治疗过程中,揿针相较于其他疗法更能取得临床疗效。见图4。

图4 有效率Meta分析森林图

2.3.2 治愈率共纳入9篇文献[7, 9-12, 14-17],异质性提示P=1.00,I2=0,各研究可视为同质,故采用固定效应模型进行Meta分析,合并效应量RR=1.94,95%CI=(1.39,2.71),P=0.0001,差异具有统计学意义,说明在膝骨关节炎的治疗过程中,相较于其他疗法,采用揿针治疗的患者更能获益。见图5。

图5 治愈率Meta分析森林图

2.3.3 VAS评分共纳入5篇文献[6-8, 10, 12],异质性提示P<0.0001,I2= 83%,各研究之间存在异质性,故采用随机效应模型进行Meta分析,合并效应量MD=-1.20,95%CI=(-1.74,-0.65),P<0.0001,差异具有统计学意义,说明揿针相较于其他疗法,更能缓解KOA患者的关节疼痛。见图6。

图6 VAS评分Meta分析森林图

2.3.4 WOMAC评分共纳入5篇文献[9, 10, 13-15],异质性提示P=0.22,I2=30%,各研究之间可视为同质,故采用固定效应模型进行Meta分析,合并效应量MD=-9.71,95%CI=(-12.02,-7.40),P<0.00001,差异具有统计学意义,说明在治疗KOA中,揿针与其他疗法相比,更能改善患者的关节疼痛、功能及日常生活能力。见图7。

图7 WOMAC评分Meta分析森林图

2.3.5 Lysholm评分共纳入3篇文献[6, 7, 12],异质性提示P=0.20,I2=38%,各研究之间可视为同质,故采用固定效应模型进行Meta分析,合并效应量MD=11.47,95%CI=(8.88,14.06),P<0.00001,差异具有统计学意义,说明揿针与其他疗法相比,在改善KOA患者关节功能及生活质量方面效果更佳。见图8。

图8 Lysholm评分Meta分析森林图

2.3.6 发表偏倚基于本研究的第一结局指标有效率制漏斗图,由漏斗图可见左右分布并不对称,大致呈斜线,表明存在一定的发表偏倚,究其原因可能是有部分研究未报道阴性结果。见图9。

图9 基于有效率的发表偏倚漏斗图

3 讨论

3.1 揿针疗法的优势揿针,又称为皮内针、埋针法,属于浅刺法的一种[18],是指在常规消毒后,使用图钉型皮内针或麦粒型皮内针贴于具体穴位或痛点,并持续一段时间,进而产生治疗效应[19]。古籍中不乏揿针疗法的记载,如《素问·离合真邪论》中“静以久留”的描述[20]。当揿针埋入皮下之后,可对特定部位产生稳定、持久的良性刺激,并不断地促进气血的循环往复,从而增强疗效,达到治疗疾病的目的[21]。随着现代科学技术的发展,揿针疗法综合了传统针刺与穴位埋线的优势,同时又避免了二者的缺点。相较于传统毫针,揿针疗法弥补了毫针持续作用时间短、疗效不持久的缺陷;对比穴位埋线,揿针治疗的过程显得更为简便。同时由于揿针针体较短,在刺入穴位局部之后仍位于表浅位置,避免了损伤血管、神经干的可能[22]。故揿针疗法现具有安全、廉价、疼痛轻微、留针时间长、刺激持久、容易操作、易于被患者接受的特点[23, 24]。可以预见,随着揿针疗法临床研究的逐渐深入,其必将发挥在KOA治疗中的独特优势。

3.2 本次Meta分析结果及研究的局限性根据本研究Meta分析结果,在治疗KOA中,揿针在有效率、治愈率方面均优于其他疗法。目前评价KOA的疗效量表,主要包括VAS评分、WOMAC评分和Lysholm评分等。在缓解膝关节疼痛、改善膝关节功能方面,揿针显著优于其他疗法。在提高KOA患者膝关节日常活动方面,反映在Lysholm评分上,揿针也是优于其他疗法的。研究表明,在临床中中医医师选取揿针治疗KOA具备一定的优势。

然而本研究具有一定的局限性,具体体现在:①国内外数据库中有关揿针治疗KOA的文献数量较少,导致纳入文献数量相对不足,且纳入文献中缺乏英文文献,一定程度上降低了证据的强度。②纳入文献的样本量普遍较小,基本在60～80例,可能存在一定的偏倚风险。③纳入文献的质量较低,虽然纳入的所有研究均提及了使用随机数字表法进行分组,但仍有中央数字分组、SAS软件等方法可供选择;考虑到揿针疗法的特殊性,临床治疗中很难实施双盲,但所有文献均无结局指标评价者及统计者的盲法实施,从一定程度上也影响了Meta分析的证据强度。④客观指标是提升研究可信度较理想的方法[25],但因研究数量有限,且本次Meta分析纳入的结局指标多为主观量表,缺少相应的客观指标对疗效结局进行量化。根据现有的证据可得到如下的初步结论,即KOA患者在临床治疗中选择揿针疗法更能获益。鉴于本研究纳入文献较少、样本量较小、结局指标偏主观等原因,科研工作者今后应进一步开展以客观指标为结局的、高质量大样本的临床多中心随机试验,以进一步明确揿针治疗KOA的疗效及安全性,为临床研究提供参考。