加味小陷胸汤治疗心律失常临床经验

陶红清，毛静娥，陈水星

加味小陷胸汤治疗心律失常临床经验

陶红清1，毛静娥2，陈水星3

1.靖江市中医院心血管病科，江苏泰州 214500；2.靖江市中医院肺病科，江苏泰州 214500；3.靖江市中医院中医内科，江苏泰州 214500

随着我国老年人口的增加，心律失常发病率呈逐年升高趋势。陈水星主任中医师临床治疗心律失常疾病时，擅于立足经典，辨证施治；又不拘泥于古法，提出了“三辨、三因、三结合”的综合诊治思路，取得较好的临床疗效。

心律失常；加味小陷胸汤；临床经验；陈水星

心律失常是常见的心血管疾病，据报道，中老年人心律失常的发病率高达69%[1]。我国每年约54万人死于心源性猝死，其中80%以上的原因为心律失常[2]。心律失常的发生与心肌代谢异常、心肌电活动紊乱、心肌细胞应激敏感性增高有关，虽然很多患者早期的心电图表现为房性早搏、室性早搏，若同时合并器质性心脏病，部分患者会进展为心房颤动、室性心动过速、病态窦房结综合征等，其致死率和致残率相应增高[3-4]。

西医对心律失常的治疗常采用药物或联合手术干预的方式，但长期的药物干预多因价格高或药物不良反应而不被广大患者接受[5]。中医认为，心律失常临床表现为心中悸动不安，或兼见胸闷气短、脘腹痞满、头晕乏力等症状，因此将其归属于“心悸” “胸痹”范畴，病位主要在心，与脾、肾、肺、肝功能失调相关[6]。现将陈水星医师用加味小陷胸汤治疗心律失常的临床经验介绍如下。

1 相关理论

1.1 病因病机

隋代巢元方在《诸病源候论》中认为，心悸的常见病因有药食不当、劳倦损伤、感受外邪、气血亏虚等。朱震亨在《丹溪心法·惊悸怔忡》中提到：“惊悸者血虚，……血少者，多有思虑便动，属虚。时作时止者，痰因火动。瘦人多是血少，肥人属痰，寻常者多是痰。”提出了“责之虚与痰”的理论。《证治准绳·惊悸恐》：“心悸之由，不越二种，一者虚也，二者饮也。”认为心悸的发病应责之于气血亏虚和水饮内停。唐荣川在《血证论·脏腑病机论》中记载：“血虚则神不安而怔忡，有瘀血亦怔忡”[7]。邓铁涛等医师结合自身临床经验，多认为心悸以“痰瘀相关” “本虚标实”为主[8]。心悸虚者为气血不足，心神失养，悸动不安；心悸实者乃痰饮、瘀血致胸阳失展、心气失畅。

胸痹以心脉痹阻不畅为关键点，与饮食劳倦、情志失节、外邪内侵、年迈体虚有关，《金匮要略》将其病机概括为“阳微阴弦”。后代医家认为胸痹有虚实两端，李东垣《医学发明》：“通则不痛，痛则不通。”阐明了气滞血瘀、痰浊水饮内停，阻滞脏腑经络气机，气血运行不畅而痛的观点。张元素《医学启源》中记载：“心虚则恐悸多惊，忧思不乐，胸腹中苦痛，”认为情志伤于中焦脾胃，运化无权，心脉滞涩不通，则表现出胸闷、胸痛、腹痛等症状[9]。

陈水星医师认为，现代人生活条件优渥，少动多食，恣食肥甘厚味，日久损伤脾胃，运化失健，酿生痰湿，痰湿可蕴热化火，可痹阻气机而生瘀血；痰火、痰瘀扰乱心神、阻遏心阳，气血运行不畅，则易出现心中惕惕、悸动不安、胸中憋闷、喘促脘满等症。除饮食失调外，较重的脑力负担也会损耗心神，进一步导致心血亏虚；或病久失治，阴损及阳，出现虚实夹杂的临床证候。“心悸”和“胸痹”同属心系疾病，若病因、病机相同，可合并治之。临床辨证时应注意痰瘀等实邪和气血亏虚同时存在，标本兼治。

1.2 小陷胸汤方解

小陷胸汤首见于《伤寒论》：“小结胸病，正在心下，按之则痛，脉浮滑者，小陷胸汤主之。”现代药理研究证实，小陷胸汤具有调节血脂、降低炎症反应，保护血管内皮功能，改善血液流变学特性，抑制细胞凋亡和抗氧化应激等功效，广泛用于动脉粥样硬化、心绞痛、高血压、高脂血症等心血管疾病[10]。另有研究发现，小陷胸汤具有抗胃炎损伤、抗溃疡，提高胃排空率的作用[11]。《医方考》认为，黄连能泻胸中之热，半夏能散胸中之结，瓜蒌能下胸中之气。方中瓜蒌甘寒、清热化痰理气宽胸，黄连苦寒、清热燥湿以除痞满，半夏辛温、化痰降逆以散结，半夏黄连配伍，辛开苦降，散结消痞；瓜蒌半夏配伍，寒温相伍，进一步加强化痰之势。

2 临证加减

陈水星医师临床运用加味小陷胸汤时以心悸、胸痹、脘腹痞满、舌苔黄腻、脉滑为辨证要点，此类患者多为痰热、痰瘀互结中焦。结合多年的临床经验，进一步提出了“三辨、三因、三结合”的综合诊治思路，即患者求诊时“辨病、辨证、辨体质”，结合中医四诊资料应辨病属“心悸” “胸痹”者，病位在心或心下等中焦部位；辨证以痰热、痰瘀等实邪为主，可兼见气血或气阴亏虚；中医体质辨识属痰湿质或湿热质尤为多用。遣方用药时“因人、因时、因地”，此方适用于形体偏壮实的人，根据病邪深浅处方不同的剂量；天气寒冷时少用或调整配伍比例，灵活加减；在长江流域及以南的温暖区域多用。对于痰浊壅盛者，常加僵蚕、竹茹、车前子，化痰散结、祛瘀渗湿；气滞者善用陈皮、枳实、木香，理气行滞；兼见瘀血者加丹参、川芎、红花，活血化瘀、理气通脉；兼有气虚阴虚者，则加黄芪、太子参、麦冬、五味子等补益心气、滋养心阴。组方中常见稻芽、谷芽、神曲、扁豆等健脾醒胃气品。

精准施治时充分考虑“结合非药物疗法、结合现代药理研究、结合五运六气”，结合非药物疗法如手指点揉按摩内关、劳宫、涌泉等心包经、肾经穴位调节心肌细胞应激性；耳穴埋籽神门、交感、皮质下等耳穴调和阴阳、除烦安神。现代药理研究发现，黄连中小檗碱对各种类型的心律失常均有显著疗效，具有广谱的抗心律失常作用；瓜蒌中有效成分具有改善心肌缺血、降低胆固醇、抗动脉粥样硬化的作用；多个文献已证实小陷胸汤的抗心律失常作用[12-13]。《黄帝内经》中的五运六气理论提示先天运气因素及后天运气因素与患者个体发病的关联性，如运气禀赋为寒的人罹患心血管疾病倾向性增加[14]。

3 病案举隅

患者，男，55岁，初诊日期2022年4月22日。主诉：反复心慌胸闷半年。患者2021年10月因心慌胸闷在本地西医院就诊，查动态心电图：窦性心律，房性早搏（1160次/d），室性早搏（728次/d），T波改变。胃镜检查示：浅表性胃炎伴糜烂。血脂：总胆固醇6.14mmol/L，三酰甘油2.13mmol/L，低密度脂蛋白4.32mmol/L；空腹血糖、电解质、甲状腺功能未见异常。给予普罗帕酮等西药服用，症状缓解后停药，心慌胸闷仍有反复，数次查动态心电图仍提示较多房性、室性早搏。现症：心慌胸闷时作，劳累后明显，餐后脘腹部饱胀感，时有嗳气，胃纳一般，夜寐欠佳、易醒，小便如常，大便秘结1次/（1～2d）。舌暗红、舌下脉络偏紫，苔白腻中部偏黄、少许裂纹，脉弦滑。既往有高血压病史4年，长期服药控制。个人史：吸烟史20年，近半年已减量至3～5支/d，无酗酒史。现服药：苯磺酸氨氯地平片（批准文号：国药准字H20020468，生产单位：扬子江药业集团上海海尼药业有限公司，规格：5mg）5mg，1次/d，酒石酸美托洛尔缓释片（批准文号：国药准字J20150044，生产单位：阿斯利康制药有限公司，规格：47.5mg）47.5mg，1次/d，瑞舒伐他汀钙片（批准文号：国药准字H20080240，生产单位：鲁南贝特制药有限公司，规格：5mg）5mg，1次/晚，阿司匹林肠溶片（批准文号：国药准字J20130078，生产单位：拜耳医药保健有限公司，规格：100mg）100mg，1次/d。西医诊断：心律失常，高血压病；中医诊断：心悸（痰阻心脉）。处方：黄连6g，全瓜蒌20g打碎，法半夏15g，车前子10g，茯苓10g，枳壳10g，肉桂3g（后下），炒麦芽20g，5剂，水煎，早晚分次温服。给予耳穴埋籽神门、交感、皮质下，并指导患者按摩双侧内关、劳宫穴位，每次20min，2次/d。嘱患者清淡饮食、戒烟，原西药继续服用。

2022年4月28日二诊，患者自诉心悸胸闷、胃脘饱胀好转，苔脉：舌暗红、苔白腻、根部偏黄，少许裂纹，脉滑小弦。处方中改枳壳为枳实10g，加白术10g，继服7剂。2022年5月6日三诊，心悸胸闷减轻，胃脘部饱胀感消失，夜寐好转，仍时有嗳气，大便正常。舌暗红，苔白稍腻，脉细滑。酒石酸美托洛尔缓释片减为23.75mg，1次/d，中药守方继服，配合按摩内关、劳宫穴位。2022年5月13日复诊，患者心悸胸闷明显缓解，嗳气好转，夜寐改善。舌淡红，苔白、薄腻，脉细滑。复查动态心电图：窦性心律，房性早搏（126次/d），室性早搏（13次/d），T波改变。总胆固醇4.82mmol/L，三酰甘油1.83mmol/L，低密度脂蛋白3.06mmol/L，肝功能、肾功能未见异常。中药处方调整：黄连3g，全瓜蒌15g（打碎），法半夏10g，茯苓10g，苏梗10g，肉桂3g（后下），炒麦芽20g，7剂，水煎，早晚分服。2022年5月20日门诊随访，居家监测血压130～140/80～90mmHg（1mmHg=0.133kPa），逐渐停服酒石酸美托洛尔缓释片，无明显心悸胸闷，胃脘部不适好转，夜间睡眠可，胃纳香，二便改善，舌脉转复。嘱继续戒烟，配合非药物疗法穴位按摩双侧内关、劳宫穴位继续巩固，门诊定期复查。

4 分析

4.1 善治痰者，不治痰而治气

痰是机体气化失常，水、湿、津、液不能正常运化输布而成。气畅则津液敷布正常，气虚、气滞则津壅而成痰，气机不畅与痰浊凝结互为因果，所以祛痰剂中常配伍理气之品，调畅气机。正如金元四大家中擅治痰的朱丹溪所云：“善治痰者，不治痰而治气，气顺则一身之津亦随气而顺矣”[15]。本案中较多配伍枳实、枳壳、苏梗等理气药；在二诊时易枳壳为枳实，正如《本草纲目》记载：“大抵其功皆能利气，气下则痰喘止，气行则痞胀消，气通则痛刺止，气利则后重除，故以枳实利胸膈，枳壳利肠胃。”符合本案病位在心胸的特点[16]。

4.2 强调脾为生痰之源

隋代巢元方认为：“脾胃虚弱，不能克削水浆，故为痰饮也。”痰由湿生，脾胃失于运化，水湿停滞，可聚而生痰。脾与心是子与母的关系，脾胃的病变在一定程度上也会影响心的功能，现代生物医学研究表明，痰浊证型的人群血脂及糖代谢异常，炎性指标明显升高，心血管事件发生率增加[17]。《脾胃论》云：“善治斯疾者，惟在调和脾胃使心无凝滞……盖胃中元气得舒伸故也”。强调在安养心神时需着重调理脾胃[18]。方中配伍健脾祛湿之品，白术味甘、归脾经，意在健脾益气以绝生痰之源，又防黄连苦寒败胃；茯苓、车前子淡渗利湿使邪有去路；麦芽健胃消食，以助运化。

4.3 兼顾兼夹病症

患者除兼有脾胃症状，还有夜寐不佳的症情。《景岳全书》记载：“盖寐本乎阴，神其主也，神安则寐，神不安则不寐”[19]。从方剂组成来看，黄连入心经，长于清心火以安神，半夏为交通阴阳之要药，两药配伍能化痰安神；肉桂补火助阳，引火归元，与黄连配伍，能交通心肾以安神，水火既济，君相乃安。《医述·不寐》又云：“人卧则血归于肝，气归于肾。……然其所以归肾、归肝者，皆胃为之传送，故胃不和则卧不安”[20]。黄连、半夏、白术、枳实、茯苓、麦芽等诸药配伍，能行气解郁、健脾消食，和胃安神。

[1] 曹克将, 陈柯萍, 陈明龙, 等. 2020室性心律失常中国专家共识(2016共识升级版)[J]. 中国心脏起搏与心电生理杂志, 2020, 34(3): 189–253.

[2] 陈郧, 赵文成, 卢小伟, 等. 动态心电图在老年心律失常患者中的应用价值分析[J]. 实用心脑肺血管病杂志, 2018, 26(4): 100–102.

[3] 凌果元. 中西医结合治疗心律失常临床观察[J]. 光明中医, 2022, 37(2): 308–310.

[4] 尚雨, 赵明君, 潘超, 等. 赵明君治疗气血两虚型缓慢性心律失常经验[J]. 中西医结合心脑血管病杂志, 2022, 20(16): 3058–3060.

[5] 于开锋, 赵斌, 王兴, 等. “益气温阳、祛痰化瘀”法治疗冠心病合并缓慢性心律失常临床疗效研究[J]. 辽宁中医杂志, 2021, 48(9): 133–135.

[6] 翟颖, 刘淑荣, 李立新, 等. 心律失常中医辨证存在问题与对策[J]. 中华中医药杂志, 2020, 35(7): 3313–3316.

[7] 耿晓娟, 阮士怡, 张军平. 心悸病因病机及方药演变初探[J]. 中医杂志, 2018, 59(20): 1717–1721.

[8] 范俊飞, 韩天雄, 徐瑛. 房性早搏的中医药研究进展[J]. 天津中医药, 2019, 36(1): 101–104.

[9] 林博, 张明雪. 胸痹病因病机历史沿革[J]. 实用中医内科杂志, 2013, 27(14): 7–8.

[10] 韩晓春, 张成博, 马婷, 等. 基于网络药理学的小陷胸汤功效机制研究[J]. 山东中医药大学学报, 2018, 42(6): 539–543.

[11] 徐振东. 小陷胸汤组方规律探讨及其临床应用的研究[D]. 济南: 山东中医药大学, 2019.

[12] ZHOU X, LI H, SHI Z, et al. Inhibition activity of a traditional Chinese herbal formula Huang-Lian-Jie- Du-Tang and its major components found in its plasma profile on neuraminidase-1[J]. Sci Rep, 2017, 7(1): 15549.

[13] WANG D, WANG K, SUI D, et al. Effects of tetrahydroberberine and tetrahydropalmatine on hepatic cytochrome P450 expression and their toxicity in mice[J]. Chem Biol Interact, 2017, 2(268): 47–52.

[14] 孙晓芳, 庞敏. 庞敏教授从五运六气合补肾益气活血法治冠状动脉粥样硬化性心脏病[J]. 中医临床研究, 2021, 13(29): 59–62.

[15] 刘慧倩, 陈红梅, 李如辉. 痰、瘀关系病机理论发微与相关治疗方案的优化[J]. 浙江中医药大学学报, 2021, 45(12): 1273–1277, 1284.

[16] 李福海, 苏凤哲, 张小光, 等. 中医之气与脾胃关系的理论探索[J]. 环球中医药, 2021, 14(11): 2000–2002.

[17] 王钰, 庞琳琳, 张哲, 等. 基于“脾为生痰之源”探讨冠心病脾虚痰浊证[J]. 辽宁中医药大学学报, 2020, 22(5): 38–40.

[18] 徐兴维, 黄健, 陈琴, 等. 从脾胃论治冠状动脉粥样硬化性心脏病[J]. 实用中医内科杂志, 2022, 36(7): 27–29.

[19] 迪丽胡玛尔·多尔坤, 张星平, 肖春霞, 等. 失眠症病因病机分型研究刍议[J]. 中医药学报, 2020, 48(3): 8–10.

[20] 张珊珊, 贺君, 林彦廷, 等. “胃不和则卧不安”治疗失眠机制探讨[J]. 陕西中医, 2021, 42(5): 625–628.

（2022–09–29）

（2023–09–12）

R256.2

A

10.3969/j.issn.1673-9701.2023.30.021

陶红清，电子信箱：alfapeter@sina.com