危重症患者失禁相关性皮炎风险列线图预测模型的建立与验证*

黄琼蕾,金 瑛,史亮亮,刘 敏

(1.安徽医科大学临床医学院护理系,安徽 合肥 230012;2.浙江中医药大学附属第二医院)

失禁相关性皮炎(incontinence-associated dermatitis, IAD)是指皮肤长期或者反复暴露于尿液和(或)粪便中引起的一种刺激性皮炎[1],往往表现为皮肤瘙痒、红斑、丘疹、水肿、浸渍、糜烂,甚至皮肤剥脱,感染[2]。危重症患者因病情危重、长期卧床、机体抵抗力差、大小便失禁等成为IAD的高危人群,发生率为36.0 %～50.0 %[3]。IAD的发生不仅会加重患者的原发疾病,还会增加压力性损伤与导管相关性感染的发生风险,造成患者身心的痛苦,它已经成为全球亟待解决的皮肤护理难题[4]。目前临床实践中强调IAD的预防重于护理,近几年来国内外学者开始研究IAD的风险因素,构建IAD风险预测模型来评估IAD并取得理想的效果[2,5-6],但尚未有研究采用更加简单直观的列线图模型来预测IAD发生风险,且大都从西医角度探讨IAD危险因素。本研究立足于中西医结合医院,融入中医辨证施护元素构建危重症患者IAD的风险预测模型,可及时评估危重症患者IAD的发生风险,达到有效预防IAD的目的。

1 对象与方法

1.1对象 本研究采用便利抽样法,选取2019年5月至2020年4月在浙江省某三级甲等中西医结合医院综合ICU入住的359名危重症患者作为研究对象,根据是否发生IAD分为发生组(n=102)和未发生组(n=257)。纳入标准:年龄 ≥18周岁;入住ICU时间 ≥24 h;诊断符合大便和(或)小便失禁患者;确定患者入科前未发生IAD。排除标准:入科前发生其他影响IAD判断的皮肤问题;患者或家属拒绝参与者;患者基本信息不完整。本研究已获伦理委员会批准(编号2019-KL-079-01),研究者均自愿参与本研究。

1.2方法 根据失禁相关性皮炎专家共识[7]判定IAD及严重程度:(1)0级(无IAD):皮肤完好、无发红;(2)1级(轻度IAD):皮肤完整、发红,红斑、水肿;(3)2级(中重度IAD):皮肤发红、破损、水肿、水疱、糜烂、感染。研究工具:本研究基于文献学习法以及专家小组会议讨论后,共纳入18个危险因素。自行设计病例资料收集表,包括患者的一般资料(年龄、性别、是否发热等),治疗情况(药物使用情况与治疗方式),营养状况[营养评分、血清白蛋白水平、疼痛强度评分(numerical rating scale, NRS)等],皮肤状况[会阴皮肤评估工具(perineal assessment tool, PAT)评分与Braden量表评分],失禁情况(失禁部位、严重程度等)以及是否进行中医辨证施护。资料收集方法:本研究由课题组5名成员查阅电子病历与纸质病历收集患者的资料。研究开展前,对本课题组5名成员进行关于资料收集、数据填写及录入的统一培训。如若遇到某些指标无法准确判断,则请伤口护理方面的1-2名专家进行甄别判断,确保数据的准确性。

2 结果

2.1一般资料 本研究共纳入359例患者,其中发生IAD的患者102例,发生率为28.41 %。359例ICU患者的平均年龄为(65.24±14.51)岁。

2.2危重症患者失禁相关性皮炎危险因素的单因素分析 根据危重症患者发生IAD与否,分为未发生组与发生组,经单因素分析结果显示,两组在发热、营养支持方式、失禁类型、粪便性状、每日大便次数、PAT评分与中医辨证施护上差异具有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 危重症患者IAD风险因素的单因素分析

2.3危重症患者发生失禁相关性皮炎的危险因素的多因素分析 以危重症患者是否发生IAD为因变量,将单因素分析结果显示差异有统计学意义的因素作为自变量,进行Logistic回归分析,各变量具体赋值见表2。结果表明发热、失禁类型、每日大便次数、PAT评分与中医辨证施护是发生IAD的影响因素,结果见表3。

表2 自变量与哑变量的赋值方法

表3 危重症患者IAD危险因素的多因素分析

2.4危重症患者失禁相关性皮炎风险预测的列线图模型的建立 应用R软件纳入Logistic回归分析得到的5个IAD独立危险因素,绘制列线图模型,见图1。采用Bootstrap重复抽样法,经过1 000次自抽样后,计算C-index来验证模型的准确性,C-index =88.40 %,校准曲线显示预测IAD发生概率与实际发生概率之间存在较好的一致性,见图2。绘制DCA曲线评估IAD风险预测模型的临床有用性,纵坐标代表临床有用性情况,横坐标为概率阈值。见图3。

图1 危重症患者IAD风险预测的列线图模型

图2 危重症患者IAD风险预测列线图的实际发生概率与预测概率的校准曲线

图3 危重症患者IAD风险预测列线图的决策曲线分析

3 讨论

发热是危重症患者发生IAD的独立危险因素,本研究结果显示发热患者发生IAD的风险比无发热患者的风险高出3.252倍,可认为发热时机体组织需氧量增加,皮肤氧合变差,同时汗腺分泌增多降低了角质层的屏障功能,从而增加IAD风险。既往研究[8]表明体温 ≥38 ℃的脑卒中患者并发IAD的风险是体温正常者的5.225倍,高于现有的研究结果,分析原因可能与此次研究纳入的危重症患者因自身病情消耗,大多数都处于发热状态有关。

双失禁是危重症患者发生IAD的独立危险因素,本研究结果显示,双便失禁是导致危重症患者发生IAD的独立危险因素之一,与以往研究结果一致[9-10]。分析原因可知,当患者发生双失禁时,一方面潮湿状态下皮肤过度水合使渗透性增加,角质层结构破坏,皮肤屏障受损,病原体潜入,粪便酶被激活,造成皮肤损伤[11-12]。另一方面护理人员需要及时对失禁患者进行皮肤清洗保护,在清洗、移动患者的过程可能会导致局部摩擦力与剪切力的增加,诱发IAD。此外,处于潮湿环境下的皮肤摩擦力系数增加,在翻身、移动时会加重皮肤的机械性刺激,而清洗次数过于频繁也会破坏皮肤的屏障功能,加剧皮肤损伤[13]。

危重症患者每日大便次数越多,越易发生IAD,本研究显示排便每增加一次,IAD的发生风险增加2.987倍。一项meta分析发现便失禁 ≥3次/d者IAD的发生风险是 <3次/d者的0.17倍[14],郑怡群等[15]的研究同样发现失禁持续时间越久、每日失禁次数越多,发生IAD的风险越高,与本研究结果相似。究其原因可知,患者大便次数增加,会增加粪便对肛周皮肤刺激时间,尤其当患者大便性状呈稀水样便时,粪便中的活化酶持续地形成从而逐步破坏皮肤屏障,引起皮肤破损,诱发IAD。此外,失禁带来频繁地清洗造成机械性摩擦,削弱皮肤屏障,也会增加IAD的发生风险。

PAT得分越高,危重症患者IAD的发生风险越高,本研究采用PAT评分量表对危重症患者是否发生IAD进行辨别诊断,结果PAT评分可影响IAD的发生,PAT评分每增加1分,IAD的发生风险增加1.268倍。既往研究[16]显示相较于PAT <7分的患者,PAT ≥7分的患者发生IAD的风险增加3.4倍,张艳等[17]对ICU失禁相关性皮炎护理质量改进措施中,认为当PAT >7分属于高危患者,需每日进行评估,并在床头悬挂危险标识;≤7分者需每3 d进行评估一次,可有效减低IAD的发生率。因此在临床实践中可采用PAT量表对危重症患者进行评分,并根据得分采取相应的措施。

中医辨证施护可影响危重症患者IAD的发生,本研究结果显示与中医辨证施护的患者相比,未行中医辨证施护的患者IAD的发生风险增加4.540倍。分析原因可知,中医学认为IAD患者多为湿热浸淫证,而该证型以风湿邪贯穿疾病始终,三者互相搏结或风热、湿热内蕴相互作用为特点,转而导致局部皮肤瘙痒、红斑、丘疹、水肿、浸渍、糜烂,甚至皮肤剥脱、感染等症状[18-19],对于危重症患者而言,长期久卧不起,气血运行受到阻碍,不能濡养肌肤,加之伴有失禁的发生,湿邪进入体内导致风热、湿热内蕴形成IAD。而辨证施护的重点在于护理人员根据中医辨证分型来为患者制定个体化的皮肤护理措施,可起到对症治疗的效果,及时防护IAD,可降低其发生率。

列线图[20]是根据多变量分析的结果进行作图,从而整合多种临床指标,最终确定某一特定个体发生某种临床事件的概率大小。本研究运用R软件绘制危重症患者IAD风险预测的列线图模型,可直观便捷地对IAD风险因素进行评分,估计IAD发生概率,有助于护理人员早期准确识别IAD高风险人群,降低IAD发生率,促进患者的舒适护理与医疗资源的合理分配。列线图中显示每日大便6次得95分,双便失禁者得98分,提示护理人员应密切关注患者的失禁情况,一旦发生应及时清理;PAT评分为12分时得42分,护理人员可定时采用PAT量表对患者进行评估;发热患者得48分,临床应密切关注发热患者并给予相应的护理措施;进行辨证施护的患者得85分,提示中医辨证施护对防治危重症患者IAD的发生具有积极意义。此外本研究中列线图通过区分度(Discrimination)、一致性(Calibration)与决策曲线分析法(decision curve analysis, DCA)3项指标来进行内部验证[21-23],均显示有较好的内部一致性,有利于护理人员及时关注和评估危重症患者发生IAD的潜在风险,尽早在IAD预防方面进行自我决策。

本研究开发了危重症患者失禁相关性皮炎风险预测的列线图模型,该模型具有良好的预测效果,并可适用于中西医临床护理中,通过及时准确地对危重症患者进行IAD风险因素评估,为预防IAD提供参考。但本研究采用的便利抽样法以及样本量较小,具有一定的局限性,今后研究者应在此基础上进一步扩大样本量进行分析,以得出更具准确性、普适性的结果。