临床-超声模型预测子宫肌瘤经聚焦超声消融治疗后再次干预风险

黄国华，唐辰典，万丽丽，沈奕帆，何 佳*

（1.遵义医科大学研究生院，贵州 遵义 563000；2.遂宁市中心医院妇产科，四川 遂宁 629000）

聚焦超声消融（focused ultrasound ablation， FUA）用于治疗子宫肌瘤的安全性和有效性已获证实［1-3］，且可保护患者生育能力［4-7］；但部分肌瘤FUA 后效果欠佳，需要接受再次干预。既往多根据影像学、特别是MRI 表现预测FUA 治疗子宫肌瘤效果，存在一定局限性［8-9］。本研究建立临床-超声模型，观察其预测子宫肌瘤经FUA 治疗后接受再次干预风险的价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集2010 年11 月—2012 年12 月300例于遂宁市中心医院接受FUA 治疗的子宫肌瘤患者，年龄23～54 岁、平均（41.5±5.3）岁；将49 例同一病灶于FUA 后10 年内接受再次干预者纳入观察组［年龄23～53 岁、平均（39.2±7.6）岁］，将其余251 例归为对照组［年龄25～54 岁、平均（42.0±4.7）岁］。纳入标准：①育龄女性；②FUA 前接受MR 检查；③单发子宫肌瘤；④配合随访。排除标准：①合并子宫腺肌病等其他妇科疾病；②无法完全排除妇科恶性肿瘤；④随访过程中因新发肌瘤或其他妇科疾病而接受再次干预。治疗前患者均签署知情同意书。

1.2 FUAS 采用海扶JC200 型聚焦超声肿瘤治疗系统及Esaote MyLab90 机载超声仪，配备直径200 mm聚焦超声换能器，超声波频率1 MHz，功率50～400 W可调，焦域3 mm×3 mm×8 mm，焦距170 mm。嘱患者仰卧，消毒、麻醉后，以350～400 W 功率对子宫肌瘤进行消融，间隔2～6 s 辐照1 次、每次辐照1～2 s，以1 mm 逐渐移动焦点，直至覆盖整个靶区；靶区灰阶升高满意或超声造影显示靶区内无灌注区时结束治疗；记录治疗中不良反应。次日行增强MR 检查，评价消融效果。

1.3 随访 分别于FUA 后1 个月、6 个月、1 年、5 年、10 年各时间点进行随访，根据子宫肌瘤症状与生活质量（uterine fibroid symptom and quality of life， UFSQOL）问卷评估症状改善情况，以影像学观察肌瘤变化；如对应时间点无随访资料，则以最近一次随访结果代替，遇再次干预或绝经时停止随访。

1.4 统计学分析 采用SPSS 26.0 统计分析软件。分别以±s和中位数（上下四分位数）表示符合和不符合正态分布的计量资料，行t检验和秩和检验；采用χ2检验比较计数资料。将单因素分析结果显示差异有统计学意义的参数纳入二元logistic 回归分析，构建预测再次干预风险模型；以Hosmer-Lemeshow 检验、校准曲 线 、受 试 者 工 作 特 征（receiver operating characteristic， ROC）曲线及临床决策曲线评估模型效能。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般资料 组间患者年龄、生育史，以及MRI 所示子宫体积、肌瘤位置、瘤骶距、肌瘤T2 信号及强化程度差异均有统计学意义（P均＜0.05）。见表1。

表1 FUA 后接受与未接受再次干预子宫肌瘤患者一般资料比较

2.2 FUA 对300 例子宫肌瘤均成功消融。主要不良反应为下腹部及骶尾部疼痛，且多于治疗停止后即刻消失，部分可持续1～7 天；未见严重不良反应（表2）。次日增强MRI 显示子宫肌瘤消融率为86.41%（75.21%，94.07%）。

表2 300 例FUA 治疗子宫肌瘤后不良反应

2.3 随访 FUA 后1 年，子宫肌瘤体积快速缩小，随后缩小速度趋缓（表3）。300 例中，16 例肌瘤消失；189例肌瘤缩小到一定程度后停止变化；95 例肌瘤先缩小后复发（其中49 例接受再次干预，46 例因无症状或停经而未接受再次干预）；见图1～3。随访期间UFSQOL 评分持续改善（P均＜0.05，表4）。

图1 对照组子宫肌瘤患者，39 岁 A.FUA 前T2WI 示子宫后壁肌瘤呈T2 低信号，压迫宫腔； B.FUA 次日增强MRI 示肌瘤完全消融，正常组织及内膜未见明显损伤； C.FUA 后6 个月T2WI 示肌瘤明显缩小； D.FUA 后18 个月T2WI 示肌瘤消失 （箭示病灶）

图2 对照组子宫肌瘤患者，48 岁 A.FUS 前T2WI 示子宫前壁肌瘤呈T2 低信号； B.FUA 次日增强MRI 示肌瘤完全消融； C.FUA 后6 个月T2WI 示肌瘤明显缩小； D.FUA 后18 个月T2WI 示肌瘤未继续缩小 （箭示病灶）

图3 观察组子宫肌瘤患者，43 岁 A.FUA 前T2WI 示子宫前壁肌瘤呈T2 低信号，其内分隔呈高信号； B.FUA 次日增强MRI 示病灶消融范围约85%； C.FUA 后6 个月T2WI 示肌瘤体积无明显变化； D.FUA 后18 个月T2WI 示肌瘤体积较前增大 （箭示病灶）

表3 子宫肌瘤经FUA 治疗后体积缩小率

表4 FUA 治疗子宫肌瘤后患者UFS-QOL 评分

2.4 临床-超声模型 二元logistic 回归分析结果显示，年龄、生育史，以及MRI 所示子宫体积、肌瘤位置、瘤骶距、T2 信号及强化程度均为子宫肌瘤经FUA 治疗后需要接受再次干预的影响因素（表5）；据此建立临床-超声模型及绘制列线图（图4）的拟合优度佳（χ2=3.014，P=0.933）、预测精度良好（图5），具有显著临床指导意义（图6）；其预测子宫肌瘤经FUA 治疗后接受再次干预风险的曲线下面积（area under the curve，AUC）为0.882［95%CI（0.835，0.929）］，见图7。

图4 预测子宫肌瘤经FUA 治疗后接受再次干预的列线图

图5 预测子宫肌瘤经FUA 治疗后接受再次干预风险模型的校准曲线 图6 预测子宫肌瘤经FUA 治疗后接受再次干预模型的临床决策曲线 图7 临床-超声模型预测子宫肌瘤经FUA 治疗后接受再次干预风险的ROC 曲线

表5 子宫肌瘤经FUA 治疗后接受再次干预的影响因素的回归分析

3 讨论

未生育女性对于疼痛耐受力更差［10］，老年患者则多合并盆底功能障碍、膀胱可塑性差，均可能影响FUA 对子宫肌瘤的疗效。本研究结果显示，FUA 用于治疗35～45 岁、有生育史患者的子宫肌瘤效果较佳。

声通道指换能器发出的超声波到达子宫肌瘤的路径。FUA 治疗子宫肌瘤过程中，若肠道出现于声通道内，可能造成肠道损伤；子宫体积较大时，可将肠道推开而形成安全的声通道。本研究观察组子宫体积显著小于对照组。既往研究［11］发现，相比子宫后壁肌瘤，前壁肌瘤距换能器更近、声通道能量损耗小、更易于消融；而发生于前屈位和后屈位子宫后壁的肌瘤也可能较前壁肌瘤更靠近换能器。本研究将子宫肌瘤位置分为非前位子宫且非前壁肌瘤与其他进行对比观察，发现FUA 对非前位子宫且非前壁肌瘤的疗效较差。

骶骨具有骨组织声学特性，更易吸收超声波能量，且其前方分布较多神经，故消融焦点与骶骨的距离直接影响FUA 疗效及其安全性［12］。本研究结果显示，瘤骶距越大，FUA 治疗子宫肌瘤效果越佳。既往研究［13］指出，FUA 用于T2WI 呈轻度均匀高信号的子宫肌瘤的难度较大，而对于低信号肌瘤的消融难度最小。本研究中仅60 例（60/300，20.00%）子宫肌瘤呈T2 高信号，部分低信号肌瘤内部可见较粗的网格状高信号，使整个肌瘤表现为低信号“肌瘤岛”嵌于高信号“海洋”中，治疗此类肌瘤的难度接近T2 等信号肌瘤，故将其归入等信号类；对比分析结果显示，不同T2 信号肌瘤之间，等信号肌瘤接受再次干预风险最高，与既往研究［14］结果相符。

另外，本研究发现，MRI 中显著强化子宫肌瘤FUA 后接受再次干预的风险亦较高。增强MRI 可直观展示肌瘤内血流分布，显著强化表明其内血管更粗大、密集，FUA 中可能迅速带走超声能量，导致局部温度难以提升［15］。

综上所述，本研究所获临床-超声模型可预测子宫肌瘤经FUA 治疗后接受再次干预风险。但本研究为单中心回顾性分析，样本量有限，有待后续开展多中心前瞻性研究进一步观察。