MRI 所见透明质酸相关眼动脉栓塞患者视神经表现与经导管眼动脉溶栓疗效的关系

姜 璐，付 强，周桂文，白瑞琪，于友涛，宋 浩

（1.南京医科大学附属常州市第二人民医院放射科；4.血管介入科，江苏 常州 213003；2.中国人民解放军总医院第四医学中心介入科；3.烧伤科，北京 100048）

采用透明质酸（hyaluronic acid， HA）行额部、鼻部面部美容填充术时，如操作不当，HA 可能通过眶动脉、内眦动脉或滑车上动脉逆流至眼动脉，造成HA 相关眼动脉栓塞［1-4］，发病率约0.06%［5-6］，严重时可致永久失明。对此球后注射透明质酸酶［7-8］、高压氧治疗［9］及经眼动脉灌注HA 溶解酶溶栓治疗［10］疗效均不佳［7，9，11］。目前对于经导管眼动脉溶栓治疗HA 相关眼动脉栓塞后影响患者视物功能的因素尚不清楚。眼动脉主要分支包括视网膜中央动脉及睫状动脉系统，前者为视神经和视网膜的主要营养血管［12］，眼动脉栓塞势必导致其供血区缺血性改变。弥散加权成像（diffusion weighted imaging， DWI）显示视网膜急性缺血性改变具有较高敏感度［13］，且能快速定位视网膜病变［14］。本研究观察MRI 所见HA 面部美容填充相关眼动脉栓塞患者视神经表现与经导管眼动脉溶栓疗效的关系。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2018 年1 月—2022 年12月60 例于中国人民解放军总医院第四医学中心就诊的HA 相关眼动脉栓塞患者，男3 例、女57 例，年龄17～44岁、平均（29.6±7.3）岁；均为单眼受损，左眼34 例、右眼26 例；其中2 眼视野模糊、14 眼微弱光感、44 眼无光感；出现视物功能障碍至就诊时间间隔5～720 h，中位时间25.5 h，其中55 例已接受面部局部注射HA 溶解酶治疗。纳入标准：①头面部注射HA 后立即出现视物障碍；②单眼受累；③接受颅脑和/或眼眶MR 检查及经导管眼动脉溶栓治疗。治疗前患者均签署知情同意书。

1.2 仪器与方法 采用Siemens Skyra 3.0T MR 扫描仪，16 通道头部线圈。嘱患者仰卧，采集颅脑和/或眼眶MRI；参数：轴位T1WI，采用快速自旋回波（turbo spin echo， TSE）序列，TR 325～1 230 ms，TE 2.54～9.1 ms；轴位和冠状位TSE T2WI，TR 40～4 460 ms，TE 90～101 ms；轴位DWI，b 值=0、1 000 s/mm2；扫描层厚3.0～6.0 mm，层间距0.5～1.0 mm。由2 名具有5 年以上头颅MRI 诊断经验的副主任及主任医师采用盲法阅片，意见有分歧时经协商达成一致，以DWI 中视神经出现高信号灶作为视神经缺血性损伤的特征性改变（阳性），据此将患者分为阳性组和阴性组。

1.3 经导管眼动脉溶栓 完善相关检查后，以超微导管套件（Tokai Medical Products Carnelian 1.8 超微导管，Asahi Intecc Streaming 0.14、0.18 微导丝）超选择插至患侧眼动脉，造影明确眼动脉栓塞程度后，以微导丝对栓塞血管进行机械开通，缓慢灌注罂粟碱注射液（30 mg，生理盐水稀释至2 ml）与HA 溶解酶1 500 U（生理盐水稀释至1 ml）；之后参照文献［8］方法予以专科处理 。

1.4 随访 随访至治疗后3 个月并评定疗效：完全缓解（complete response， CR）指眼球活动、视力、视野及眼睑活动均恢复正常；部分缓解（partial response， PR）指眼球活动恢复正常、视力恢复至可模糊视物、光感存在、视野范围扩大但不完全、眼睑活动恢复正常；疾病稳定（stable disease， SD）指眼球活动与视物功能无明显变化；疾病进展（progressive disease， PD）指眼球活动异常，视力、眼睑活动均未恢复及眼球塌陷等。以CR 及PR 为治疗有效，SD 与PD 为无效。

1.5 统计学分析 采用R 4.0.2 软件进行统计分析。以频数表示计数资料，行χ2检验；以±s表示符合正态分布且方差齐的计量资料，行独立样本t检验；以中位数（上下四分位数）表示不符合正态分布的计量资料，行秩和检验。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 MRI 表现及基本资料 60 眼中，39 眼（39/60，65.00%）DWI 显示视神经内高信号灶（阳性组），T1WI 呈等或低信号，其中36 眼伴患侧视神经增粗、22眼T2WI 呈等信号或见斑片状高信号（图1）；21 眼视神经形态、走行及信号均未见明显异常（阴性组），T1WI、T2WI、DWI 均呈等信号（图2）。组间患者性别、年龄、就诊间隔及临床症状差异均无统计学意义（P均＞0.05），见表1。

表1 HA 相关眼动脉栓塞患者基本资料比较

图1 阳性组患者，女，31 岁，右眼动脉HA 相关栓塞 A.颅脑轴位MR T1WI 示右侧视神经（箭）增粗，呈等信号；B.颅脑轴位T2WI 示右侧视神经根部较左侧明显增粗，内见斑片状高信号（箭）； C.颅脑轴位DWI 示右侧视神经根部呈明显高信号（箭）

图2 阴性组患者，女，36 岁，右眼动脉HA 相关栓塞 A～C.颅脑轴位MR T1WI（A）、T2WI（B）及DWI（C）显示双侧视神经均呈等信号（箭）

2.2 造影所见及溶栓治疗效果 造影显示患侧眼动脉、视网膜中央动脉、睫状动脉系统血运均受限，眼球染色迟缓甚至缺失。对60 例均成功完成经导管眼动脉溶栓治疗，之后见眼动脉及视网膜动脉显影，眼眶、眼球染色较溶栓前丰富（图3）。随访至治疗后3 个月，60 例中，19 例有效（CR 6 例，PR 13 例）、41 例无效（SD 41 例）。

图3 阴性组患者，女，44 岁，左眼动脉HA 相关栓塞 A.超选择左眼动脉造影图示左眼动脉分支纤细、眼球染色稀疏； B.溶栓后超选择左眼动脉造影图示左侧视网膜中央动脉及分支充盈良好，睫状动脉系统染色较前明显丰富

2.3 组间预后比较 经导管眼动脉溶栓对于阳性组4例有效、35 例无效，阴性组15 例有效、6 例无效；组间疗效差异有统计学意义（χ2=20.86，P＜0.01）。以25.5 h 为就诊间隔中位数时间节点，就诊间隔≤25.5 h 的30 例中，溶栓治疗有效8 例、无效22 例；就诊间隔＞25.5 h 的30 例中，11 例有效、19 例无效；不同就诊间隔患者之间，经导管眼动脉溶栓疗效差异无统计学意义（χ2=0.31，P=0.58）。

3 讨论

早在2014 年已有经导管眼动脉溶栓治疗HA 相关眼动脉 栓 塞 相 关 报道［15-16］，普遍认为溶栓治疗时间窗是影响预后的决定性因素［17］。视网膜对缺血的耐受时间仅为4 h左右［18］。动物实验［19］结果表明，视网膜能够耐受缺血时间约为100 min，完全缺血30 min 后即可能出现视网膜坏死；由此推测，经导管眼动脉溶栓治疗的时间窗亦不应超过30 min［20］。本研究中就诊间隔最短者为5 h，故以中位数25.5 h 为就诊间隔时间节点进行分析，结果显示就诊间隔并非影响疗效的主要因素，与WANG 等［21］的结果相符。同时，WANG 等［21］认为可根据治疗前视力保留预测经导管眼动脉溶栓治疗后预后良好，但本研究中患眼视力保留者较少，未能对临床症状与预后的关系加以深入分析。

DWI 显示弥散受限是眼动脉栓塞的高度特异性表现。供血动脉血流量＜35 ml/（100 g·min）时，眼动脉栓塞患者可出现神经系统症状，但不足以改变DWI信号；血流量＜20 ml/（100 g·min）时，受累神经细胞可发生肿胀，细胞外水分含量减少，此时弥散信号发生改变［22］。本研究阳性组仅10.26%（4/39）治疗有效，而阴性组71.43%（15/21）治疗后患眼视物功能得到不同程度恢复，组间治疗效果存在显著差异；提示可根据DWI显示患眼弥散受限与否预测经导管眼动脉溶栓治疗效果。此外，HA 相关视神经缺血MRI表现还包括患侧视神经较健侧增粗、T1WI呈低信号或等信号、T2WI显示患侧视神经内斑片状高信号。基于患侧眼神经MRI表现可评估视神经受损程度并对HA 相关眼动脉栓塞患者进行初步分层，为选择治疗方案提供客观依据。

本研究的不足之处：①为回顾性观察，样本量小；②神经缺血MRI 表现具有一定时效性，在不同时间缺血表现有所不同，本研究受限于样本量，未能对此进行进分层分析。

综上所述，MRI 可显示视神经缺血性损伤表现；经导管眼动脉溶栓用于治疗MRI 显示存在视神经缺血性损伤表现的HA 面部美容填充相关眼动脉栓塞患者往往效果有限。