经导管主动脉瓣植入术治疗重度主动脉瓣狭窄

郑娟娟，司月乔，杨德忠，刘渔凯，王红勇，曾春雨，王 伟*

（1.陆军军医大学大坪医院心血管内科，重庆 400042； 2.陆军军医大学西南医院老年科，重庆 400038）

主动脉瓣狭窄（aortic stenosis， AS）为影响老年人生活质量和寿命的重要心血管病变［1］。外科瓣膜置换术（surgical aortic valve replacement， SAVR）和经导管主 动 脉 瓣 植 入 术（transcatheter aortic valve implantation， TAVI）是提高AS 患者生存率的主要方法［2］。相比 SAVR，TAVI 具有创伤小、恢复快、安全性高等优势［3］；但相对其他心血管介入治疗，TAVI 治疗过程复杂且风险较高［4］。本研究观察TAVI 治疗重度AS 的效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性收集2020年9月—2022年4月于陆军军医大学大坪医院接受TAVI 的18 例重度AS患者，男9 例、女9 例，年龄57～88 岁、平均（70.8±7.5）岁；主要临床症状包括呼吸困难（n=14）、胸痛（n=6）及突发晕厥（n=7）。纳入标准［5］：①重度AS，纽约心脏病协会（New York Heart Association， NYHA）心功能分级Ⅱ级以上，且临床症状确为AS 所致；②符合经胸超声心动图诊断AS 标准，即主动脉瓣跨瓣血流速度（pressune gradient， PG）≥4.0 m/s 或主动脉瓣平均跨瓣压差≥40 mmHg 或主动脉瓣口面积＜1.0 cm²或有效主动脉瓣口面积指数＜0.6 cm²/m²；③符合TAVI对于主动脉根部及入路解剖结构的要求；④预期寿命＞12 个月；⑤外科手术极高危，或外科手术高危且年龄大于70 岁；⑥随访资料完整。排除标准［5］：①左心室内新鲜血栓；②左心室流出道严重梗阻；③急性心肌梗死；④主动脉根部解剖形态不适于实施TAVI。本研究经院伦理委员会批准［医研伦审（2022）第294号］，治疗前患者均签署知情同意书。

1.2 TAVI 治疗前均完善心脏超声心动图及相关CT 检查；以3mensio 软件分析瓣膜相关情况，包括主动脉瓣环周长、平均主动脉瓣环直径及冠脉开口高度等，通过多学科会诊充分评估TAVI 风险，制定治疗方案；行改善心功能等对症治疗。

以GE Innova 3100 数字减影血管造影（digital subtract angiography， DSA）机为引导设备行TAVI。行全身麻醉后，经右侧颈内静脉将临时起搏器（惠泰701002/圣犹达401771）置于右心室心尖部。穿刺双侧股动脉，分别以右侧为主、左侧为副入路，利用Cook超硬导丝（TSMG-35-260-LES）置入APT 20F 鞘管（92200350）；经主入路行左右冠状动脉造影，经副入路行主动脉根部造影；而后于AL 2.0 导管（Cordis 534-646T/麦瑞通7507-23）支撑下以Cordis 502-542 直头导丝跨瓣，交换猪尾导管并送入超硬导丝至左心室。将NuMED 球囊导管（Z-MED II，球囊大小0.4 cm×2 cm）送至主动脉瓣处进行扩张，之后植入Venus AValve 瓣膜（杭州启明医疗器械股份有限公司）或MicroPort TAVI 瓣膜（上海微创医疗器械有限公司）；复查造影，并以经胸超声心动图评估植入瓣膜深度、瓣膜形态，测量跨瓣压差，观察有无瓣周漏、冠状动脉阻塞或心脏传导阻滞等；发现瓣膜膨胀不全或严重瓣周漏时行球囊后扩张，满意后以ProGlide 血管缝合器闭合双侧股动脉，待患者苏醒后送至心脏监护病房。

1.3 观察指标 记录TAVI 后即刻成功率，以及治疗过程中及治疗后相关并发症，包括瓣周漏、心律失常、心包积液及发热等。治疗后1、3 个月复查经胸超声心动图，评估瓣膜功能；记录全因死亡、卒中、急性冠脉综合征（acute coronary syndrome， ACS）、新发心房颤动（new-onset atrial fibrillation， NOAF）及传导异常（房室传导阻滞、束支传导阻滞）等心血管事件，评估TAVI 的有效性及其安全性。

1.4 统计学分析 采用SPSS 25.0 统计分析软件。以Shapiro-Wilk 检验评估计量资料是否符合正态分布，以±s表示符合正态分布者，以中位数（上下四分位数）表示不符合正态分布者。采用Friedman 检验比较TAVI 前后相关超声心动图参数的差异。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 患者基线资料 18例平均欧洲心脏手术风险评分4.86（1.43，8.05），其中7 例低危、3 例中危、8 例高危；中位脑利尿钠肽浓度3 527.50（614.75，15 781.75） pg/ml、主动脉瓣钙化积分80.50（0，588.75）；8 例主动脉瓣解剖分型为二叶式（包括功能式2 例、Type0 2 例、Type14 例）、10 例为三叶式。其中15 例存在主动脉瓣钙化，14 例可见主动脉瓣反流（包括5 例轻度、7 例中度、2 例重度），6 例肌钙蛋白升高，13 合并高血压，12 例伴心力衰竭（包括9 例射血分数保留型、2 例射血分数中间型、1 例射血分数减低型），合并冠心病、心绞痛各10 例，3 例合并房颤，7 例心包积液、2 例胸腔积液，4 例肾功能不全、1 例尿毒症接受4 年血液透析。

2.2 TAVI 对3 例合并重度冠状动脉狭窄患者行一站式TAVI+PCI，对2 例冠状动脉阻塞高风险者分别以“烟囱”和“开窗”技术植入支架予以预保护，对1 例顽固性心力衰竭患者在体外膜氧合器（extracorporeal membrane oxygenator， ECMO）辅助下行TAVI（图1），对1 例尿毒症患者于血液透析次日行TAVI、治疗当日再次透析；对其余11 例行常规TAVI。治疗过程中1 例发生循环崩溃合并心肌血肿致心脏压塞（图2），快速植入人工瓣膜后转外科行开胸心脏破裂处补片修补术后心脏压塞解除；1 例植入瓣膜后存在中度瓣周漏，再次植入另1 枚瓣膜（瓣中瓣）；TAVI 即刻成功率为100%（18/18）。完成TAVI 后1 例缝合股动脉失败，转外科予以缝合；3 例轻度瓣周漏，未予特殊处理。

治疗结束即刻复查经胸超声心动图，主动脉瓣瓣口流速及PG 均低于治疗前（P均＜0.05），左心室射血分数（left ventricular eject fraction，LVEF）与治疗前差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

表1 18 例重度AS 患者TAVI 治疗前后超声心动图相关参数比较

2.3 治疗后并发症 治疗后5例出现少量心包积液，4 例发热（体温最高38.0℃），4 例心律失常（其中1 例因三度房室传导阻滞而需植入永久起搏器），1 例轻度肝功能不全，均未予特殊干预。

2.4 随访 治疗后患者症状均明显改善。治疗后1、3 个月复查超声心动图，主动脉瓣口峰值流速及PG 均较治疗前降低（P均＜0.05），LVEF 与治疗前差异无统计学意义（P＞0.05）；未见中度及以上主动脉瓣反流，无全因死亡、卒中、ACS、NOAF 等。1 例治疗后16 天因急性左心功能不全再次入院，经对症支持治疗后好转。

3 讨论

近年来TAVI 技术在我国迅速普及，发展空间广阔。TAVI 的学习曲线较长。随着新一代可回收式生物瓣膜的发展和干预并发症技术的不断完善，TAVI变得越来越安全、简单。15%～80%接受TAVI 患者合并冠心病［6］。AS 常表现为胸痛、呼吸困难并肌钙蛋白Ⅰ升高，需与ACS 相鉴别。目前认为对于重度AS合并冠心病患者可早期行PCI 治疗而后期行TAVI 或一站式TAVI+PCI，临床应根据病情制定个体化治疗策略。TAVI 过程中发生冠状动脉阻塞为致命并发症，虽概率不足1%，但仍应予以足够重视。治疗前应通过影像学检查观察主动脉瓣叶、冠状动脉开口高度和主动脉窦等解剖结构，以综合评估治疗风险；治疗过程中必要时采用“烟囱”和“开窗”支架等策略［5］加以预防性保护；行球囊预扩张亦有利于降低冠状动脉阻塞风险。以TAVI 治疗高风险患者、如合并顽固性心力衰竭等合并症的重度AS 患者时，可将ECMO 作为备用或主动心血管支持措施，以降低手术风险。现有指南［7］对于如何在重度AS 合并尿毒症且需血液透析患者中遴选TAVI 适应证以及具体治疗方案等尚无明确表述。本组对1 例重度AS 合并尿毒症患者于治疗前进行多学科会诊［8］，于血液透析次日行TAVI、于治疗后当日再次透析，以减少对比剂肾病风险，效果良好。

本组TAVI 即刻成功率100%（18/18），治疗后患者症状均明显改善，治疗后即刻及1、3 个月主动脉瓣口流速及PG 均较治疗前显著降低，无中度及以上主动脉瓣反流，达到成功标准［9］，提示TAVI 治疗重度AS 短期效果良好。

TAVI 造成心脏穿孔或破裂导致心脏压塞罕见，一旦发生需行紧急外科手术。既往研究［10］表明，TAVI 相关紧急外科手术发生率为0.7%，循环崩溃发生率为4.0%～15.2%。本组1 例（1/18，0.56%）植入瓣膜后出现循环崩溃合并心肌血肿致心脏压塞，原因可能在于球囊扩张后主动脉瓣出现严重反流，急剧增加心脏前负荷，心脏功能和血流动力学发生改变导致循环崩溃，心脏压塞则可能与操作时间较长有关；另1例植入瓣膜后发生中度瓣膜周围漏，再次植入另1 枚瓣膜。规范操作流程、熟练掌握相关技术有助于缩短手术时间、减少手术不良事件。心脏传导阻滞和瓣周漏是TAVI 后较常见并发症［5］。TAVI 致植入永久起搏器概率为13%，中度以上瓣周漏与远期死亡率相关［11］。术前准确评估瓣环直径及瓣膜钙化程度、适当选择人工瓣膜、设定植入深度等均有利于降低上述并发症发生率。TAVI 后30 天患者死亡率约5.14%［12］，卒中发生率2%～3%［13］，ACS 发生率约4.7%［14］。NOAF 为导致TAVI 后患者结局不良的主要原因，也是TAVI 后再入院的主要因素之一［15］。本组1 例TAVI 后因三度房室传导阻滞植入永久起搏器；治疗后未出现严重治疗相关并发症，随访期间患者无全因死亡、卒中、ACS 及NOAF，表明TAVI 治疗重度AS安全性好。

综上，TAVI 治疗重度AS 安全且短期疗效好。但本研究为单中心回顾性观察，样本量小，随访时间短，有待积累更多病例后进一步分析。