TCD联合SEP MEP监测在重度颈动脉狭窄患者CEA术中的应用

李俊青 刘俊英 王冰丹 彭红兵 白敬淼 李利华 李 华

1）邢台市第三医院，河北 邢台 054000 2）邢台市人民医院，河北 邢台 054000

颈动脉粥样硬化血管狭窄有可能引发缺血性卒中，随着狭窄程度的不断增加，卒中发生风险也不断增加［1］。患者采用颈动脉内膜切除术（carotid endarterectomy，CEA）治疗时，术中夹闭颈动脉临时性阻断颈动脉血流颅内灌注，将导致术中缺血性卒中发生率上升［2-4］。为降低术中脑卒中发生风险，提升手术成功率，需采取合理措施对患者进行监测。临床常采用经颅多普勒超声（transcranial Doppler，TCD）对手术过程进行监测，其可通过Willis 环结构完整性、血流方向对侧支循环代偿情况进行客观反映［5］，但术中将其与体感诱发电位（somatosensory evoked potential，SEP）、运动诱发电位（motor evoked potential，MEP）联合应用的相关研究较少，为更好地降低手术风险，本研究选邢台市第三取医院收治的190例重度颈动脉狭窄患者作为研究对象，探究TCD联合SEP、MEP 监测在重度颈动脉狭窄患者CEA 术中的应用价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2021-02—2023-03 邢台市第三医院收治的190 例重度颈动脉狭窄患者为研究对象。纳入标准：（1）经数字减影血管造影检查后1 周内进行TCD及颈动脉超声检查确诊且为单侧［6］；（2）具备CEA 手术指征（症状性与无症状性颈动脉狭窄分别达50%～99%、70%～99%［7］）且行CEA 治疗者；（3）患者或家属知情同意本试验。排除标准：（1）双侧病变或重度狭窄；（2）未能行超声检查者；（3）有手术禁忌证者；（4）合并颅内动脉闭塞或重度狭窄者。190 例患者中男127 例，女63 例；年龄39～77（58.46±5.71）岁；基础疾病：糖尿病44 例，高血压91 例，高血脂症46 例，冠心病23 例；吸烟87 例。本院伦理委员会同意本次研究。

1.2 方法

1.2.1 术中TCD 监测：采用经颅多普勒超声诊断系统，检测大脑中动脉（middle cerebral artery，MCA）平均血流速度（mean velocity，Vm），具体操作：将患者头部用头架固定，经颞窗对双侧MCA进行检测，以阻断颈动脉后MCA 下降＞麻醉平稳后基础血压的MCA值（基值）一半为标准，脑血流过度灌注与灌注不足：术后MCA 升高＞基值的100%与MCA 下降＞50%，伴有颅内出血（或患侧偏头痛、癫痫发作、神经功能或意识障碍）［8］。

1.2.2 术中SEP 监测：采用神经电生理诊断仪，对腕横纹处正中神经进行刺激，将电极放置于P3、P4并进行记录，以恒流单相脉冲为刺激脉冲，刺激强度、刺激频率、带通设置、叠加次数为10～15 mA、2.79 Hz、10～500 Hz、200 次。术中连续监测变化，转流阳性标准为SEP N20 潜伏期延长10%或波幅下降大于基值的50%［9］。

1.2.3 术中MEP 监测：采用诱发电位监护系统进行监测，C1、C2为C3、C4和Cz前方2 cm处，上下肢拇展肌（或短展肌）分别放置电极，刺激模式：短串电刺激（刺激间歇时间、刺激强度、敏感度分别为1～2 ms、100～400 V、50～200 μV，单刺激为5～8 个，每个单刺激时程为50 μs，分析时间为100 ms，带通为30～3 000 Hz），转流阳性标准为MEP振幅降低50%［10］。

1.2.4 术后观察：术后24 h内进行头颈部CT或磁共振成像，7 d 内进行DSA 或CT 血管造影复查。统计患者不良事件发生情况（术后3个月内）。

1.3 统计学方法数据统计与分析采用SPSS 28.0，计量资料采用（±s）描述，行t 检验；计数资料采用频数（%）表示，行χ2检验。Kappa值进行诊断一致 性 判 定，Kappa≤0.40、0.40＜Kappa≤0.60、0.60＜Kappa≤0.80、Kappa＞0.80分别表示一致性极差、一致性一般、一致性较好、一致性极好。检验水准α=0.05。

2 结果

2.1 TCD 对重度颈动脉狭窄患者CEA 术的监测术中颈动脉阻断后，32例（16.84%）患者MCA下降＞50%，其中12 例（6.32%）患者术中转流，余20 例（10.53%）采用缩短阻断时间、适当升高血压等措施后监测数据到预警标准之下，顺利完成手术。典型病例：男，66 岁，发现左侧颈动脉重度狭窄3 d 入院。体格检查：具有清晰意识，颈软无抵抗，双肺未闻及干湿啰音，位相性牵张反射正常。TCD 示左侧颈动脉颅外段病变，左侧后交通动脉开放；心脏彩超示左房增大、舒张功能减弱，室壁增厚。既往高血压10 a。拟行左侧颈动脉内膜切除术。术中行TCD及电生理监测（图1）。

图1 典型病例术中TCD监测Figurg 1 Intraoperative TCD monitoring of typical cases

2.2 SEP对重度颈动脉狭窄患者CEA术的监测

2.2.1 SEP波幅下降：32例MCA下降＞50%患者中，19 例N20 波幅下降＞50%，13 例N20 波幅下降≤50%，以TCD 为金标准，SEP 波幅下降预测术中脑灌注不足的敏感度、特异度、准确率、阳性及阴性预测值、Kappa 为59.38%、91.77%、86.32%、59.38%、91.77%、0.511，见表1。

表1 SEP波幅下降对脑灌注不足的预测效能Table 1 The predictive performance of decreased SEP amplitude in cerebral hypoperfusion

2.2.2 潜伏期延长：32 例患者中SEP 潜伏期延长＞10%与≤10%患者数分别为22例、10例，以TCD为金标准，SEP 潜伏期延长预测的敏感度、特异度、准确率、阳性及阴性预测值、Kappa 为68.75%、93.67%、98.47%、68.75%、93.67%、0.624，见表2。

表2 SEP潜伏期延长对脑灌注不足的预测效能Table 2 The predictive performance of increased SEP latency in cerebral hypoperfusion

2.2.3 术中不同时间点双侧SEP波幅及潜伏期变化情况：阻断后2 min术侧SEP波幅下降及潜伏期延长幅度均大于手术对侧（P＜0.05），见表3、图2、3。

表3 术中不同时间点双侧SEP波幅及潜伏期变化情况 （%，±s）Table 3 Changes of bilateral SEP amplitude and latency at different time points during operation （%，±s）

表3 术中不同时间点双侧SEP波幅及潜伏期变化情况 （%，±s）Table 3 Changes of bilateral SEP amplitude and latency at different time points during operation （%，±s）

指标阻断前SEP波幅阻断后2 min SEP波幅解除阻断后2 min SEP波幅阻断前SEP潜伏期阻断后2 min SEP潜伏期解除阻断后2 min SEP潜伏期术侧100.00±0.00 63.18±11.53 103.07±7.11 100.00±0.00 104.97±2.08 100.05±2.01对侧100.00±0.00 95.76±9.28 101.73±7.57 100.00±0.00 100.27±2.13 99.76±1.31 t值-30.342 1.779-21.761 1.666 P值-＜0.001 0.076-＜0.001 0.097

图2 双上肢SEP Figurg 2 SEP of bilateral upper limbs

图3 双下肢SEP Figurg 3 SEP of bilateral lower limbs

2.3 MEP对重度颈动脉狭窄患者CEA术的监测

2.3.1 MEP 振幅下降：32 例患者中9 例MEP 振幅降低50%，以TCD为金标准，MEP振幅下降预测脑灌注不足的敏感度、特异度、准确率、阳性及阴性预测值、Kappa 为28.13%、58.44%、75.79%、28.13%、85.44%、0.136，见表4。

表4 MEP振幅降低对脑灌注不足的预测效能Table 4 The predictive performance of decreased MEP amplitude in cerebral hypoperfusion

2.3.2 术中不同时间点双侧MEP 振幅变化情况：阻断后2 min 术侧MEP 振幅降低幅度大于手术对侧（P＜0.05），见表5、图4。

表5 术中不同时间点双侧MEP振幅变化情况 （%，±s）Table 5 Changes of bilateral MEP amplitude at different time points during operation （%，±s）

指标阻断前MEP振幅阻断后2 min MEP振幅解除阻断后2 min MEP振幅术侧100.00±0.00 69.77±10.19 98.97±11.39对侧100.00±0.00 96.49±8.47 99.03±11.08 t值-27.775 0.052 P值-＜0.001 0.959

图4 左、右侧上下肢MEP：右侧肢体MEP 阻断15 min后波幅下降、之后消失，监测结束时部分恢复Figurg 4 MEP of left and right upper and lower limbs.The amplitude of right limb MEP decreased after 15 minutes of occlusion，then disappeared，and partially recovered at the end of monitoring

3 讨论

颈动脉闭塞或狭窄将增加缺血性脑卒中发生风险［11］，该病分为有症状性与无症状性，前者指6个月内发生过卒中及短暂性脑缺血，后者指6个月内无相关神经症状，仅轻度头痛或头晕［12-14］。现行CEA 为治疗颈动脉粥样硬化性狭窄的主要治疗方式［15］，但因患者术前脑组织处于缺氧状态，患侧行颈动脉临时阻断将导致脑灌注进一步降低［16］。另外，术中保护神经功能完整性对于患者来说尤为重要，术中神经功能监护通过采用血流动力学监测技术、各种神经电生理评估为危险状态下神经功能的完整度［17-19］，同时提示术者采取措施进行干预以减轻神经损伤。现阶段术中监测方式众多，包括TCD、MEP、SEP等，通过手术过程中监测指标的改变对是否转流、术者手术速度以及预后评估均有参考价值［20-21］。

本文显示术中颈动脉阻断后，共32 例（16.84%）患者MCA下降＞50%，其中12例（6.32%）术中转流，余20 例（10.53%）采用缩短阻断时间、适当升高血压等措施后监测数据到预警标准之下，顺利完成手术。血流动力学监测为目前CEA手术常用的术中监测手段，经大量研究其有效性得到临床认可，目前广泛使用的CEA 术中监测方式之一即TCD［22-23］，本研究以此为对照探究SEP、MEP 与TCD 联合的诊断价值。SEP通过改变电生理信号了解神经功能情况，指导术中相关操作［24-25］。本研究进一步对SEP 波幅下降、潜伏期延长对脑灌注不足的预测价值进行分析，结果显示上述32例患者中，N20波幅下降＞50%、≤50%患者数分别为19 例、13 例，以TCD 为金标准，SEP波幅下降预测脑灌注不足的敏感度、特异度、准确率、阳性及阴性预测值、Kappa为59.38%、91.77%、86.32%、59.38%、91.77%、0.511；32 例患者中22 例SEP 潜伏期延长＞10%，10 例SEP 潜伏期延长≤10%，以TCD 为金标准，SEP 潜伏期延长预测脑灌注不足的敏感度、特异度、准确率、阳性及阴性预测值、Kappa 为68.75%、93.67%、98.47%、68.75%、93.67%、0.624；术中不同时间点双侧SEP 波幅及潜伏期变化情况比较显示，阻断后2 min术侧SEP波幅下降及潜伏期延长幅度均大于手术对侧，提示SEP 预测与TCD 具备较好一致性，以SEP N20 波幅下降＞50%、潜伏期延长＜10%作为转流与非转流标准准确率均较高，表明SEP 可对不需要转流的患者进行准确排除，SEP 监测可靠性好［26-27］。MEP 可通过大脑运动皮质刺激，记录电反应（骨骼肌、神经束），并对锥体束功能状况进行直接反映［28-29］。另对MEP预测重度颈动脉狭窄的效能进行分析，结果显示32 例患者中9例MEP振幅降低50%，以TCD为金标准，MEP振幅下降预测脑灌注不足的敏感度、特异度、准确率、阳性及阴性预测值、Kappa 为28.13%、58.44%、75.79%、28.13%、85.44%、0.136；术中不同时间点双侧MEP 振幅变化情况比较，阻断后2 min 术侧MEP振幅降低幅度大于手术对侧，提示MEP 与TCD 一致性较弱，分析可能与预警标准相关，既往有研究表明MEP 的预警标准为振幅降低80%，后续将通过改变预警标准对结果做进一步分析［30-32］。但由于本研究所用样本量较为局限导致结果存在不足，后续将通过多中心大样本研究对结果作进一步分析。

SEP、MEP 可对重度颈动脉狭窄患者进行连续、有效且无创的监测，SEP诊断敏感度高于MEP，其与TCD 具有良好的一致性，因此临床可将SEP、MEP 与TCD 联合对重度颈动脉狭窄行CEA 的患者进行监测，进而减少脑灌注不足发生情况。