B细胞刺激因子在特发性炎性肌病相关肺间质病变的临床意义

徐晓晓，黄敏慧，谢晓韵，李懿莎

特发性炎性肌病(idiopathic inflammatory myopathy，IIM)是一组异质性的多系统自身免疫性疾病[1]。肺脏是IIM累及的主要器官之一，20%～78%的IIM患者可并发肺间质病变(interstitial lung disease，ILD)[2]。大部分IIM患者可检出肌炎特异性自身抗体(myositis specific autoantibodies，MSA)。与ILD相关的MSA主要包括抗MDA5抗体和抗合成酶抗体(anti-aminoacyl-tRNA synthetase antibodies，ASA)，高达88%的抗MDA5抗体阳性IIM患者并发ILD[3-4]，约57.1%可发展为快速进展型肺间质病变(rapid progressive interstitial lung disease，RP-ILD)[5-6]。ASA阳性患者常出现以发热、肌炎、关节炎、皮疹、ILD为特征的临床表现，28%～92%的ASA阳性患者以ILD为首发表现[7]。

B细胞刺激因子(B cell activating factor of the TNF family，BAFF)是一种Ⅱ型膜结合蛋白，属于肿瘤坏死因子家族，主要由单核/巨噬细胞分泌[8]。BAFF与多种自身免疫病的发病机制有关[9-11]，但在IIM的研究较少，本研究分析BAFF在IIM-ILD的临床意义。

1 材料与方法

1.1 研究对象

纳入2020年1月至2021年12月在中南大学湘雅医院住院的122例IIM患者，所有患者年龄>18岁，符合2017年EULAR/ACR制定的IIM分类标准[12]，ILD定义为肺部高分辨CT(high-resolution computed tomography，HRCT)提示肺内磨玻璃影、网格影蜂窝状等改变[13]。排除合并急慢性感染、慢性阻塞性肺疾病、心力衰竭、肿瘤及其他结缔组织病患者。并纳入同时期于体检中心体检的40例正常对照。所有患者及正常对照者均签署知情同意书。

收集研究对象的性别、年龄等，记录IIM患者的临床表现。

1.2 实验室数据

收集以下临床资料：肌酸激酶(creatine kinase，CK)、乳酸脱氢酶(lactic dehydrogenase，LDH)、C反应蛋白(C-reactive protein，CRP)、血沉(erythrocyte sedimentation rate，ESR)、涎液化糖链抗原(krebs von den Lungen-6，KL-6)(乳胶凝集法，SEKISUI，日本)、铁蛋白(电化学发光法，罗氏诊断，德国)、肌炎自身抗体(免疫印迹法，欧蒙，德国)、肺部HRCT及肺功能检测结果。

表1 ILD组、non-ILD组及正常对照组比较Table 1 Comparison of ILD group，non-ILD group and normal control groups

收集IIM患者及正常对照组血清样本，所有血清样本储存在-80℃冰箱中，直至检测时。使用酶联免疫吸附试验(enzyme-linked immunosorbent assay，ELISA)(R&D Systems，Inc，Minneapolis，MN，USA)检测血清BAFF水平。

1.3 肺部HRCT评分

所有IIM患者均接受肺部HRCT检查。根据Ichikado等[14]描述的方法对ILD患者进行肺部HRCT评分。将双肺分为上中下共六个区域，上肺：气管隆突水平以上区域；中肺：气管隆突至下肺静脉之间的区域；下肺：下肺静脉以下区域。肺部HRCT的评价内容包括以下6项：(1)正常衰减(不受累的区域)；(2)磨玻璃影、无牵拉性支气管扩张；(3)实变、无牵拉性支气管扩张；(4)磨玻璃影并牵拉性支气管扩张；(5)实变并牵拉性支气管扩张；(6)蜂窝。分别记录六个区域受累的百分比(最小值取10%)，取平均值。HRCT评分计算公式：HRCT评分(%)=正常衰减×1+磨玻璃影、无牵拉性支气管扩张×2+实变、无牵拉性支气管扩张×3+磨玻璃影并牵拉性支气管扩张×4+实变并牵拉性支气管扩张×5+蜂窝×6。ILD存在与否及肺部HRCT评分由两位放射科医师独立评估。

1.4 肺功能检查

部分ILD患者完成肺功能检查，收集1秒用力呼气量(forced expiratory volume in 1 second，FEV1)、FEV1%、用力肺活量(forced vital capacity，FVC)、FVC%、一氧化碳弥散量(diffusing capacity for carbon monoxide，DLco)及DLco%。

1.5 统计学方法

使用SPSS 25.0软件和Graphpad prism 9.0进行统计分析，对数据进行正态分布检验，正态分布计量资料以均值±标准差表示，两组间比较采用t检验，多组间比较采用单因素方差分析，非正态分布以中位数(四分位间距)表示，定量资料两组间比较采用Mann-WhitneyU检验，多组间比较采用Kruskal-Wallis非参数检验，对组间比较差异有统计学意义项，采用检验水准调整法(Bonferroni法)进行两两组间比较，再将数据导入R语言作图。对计数资料使用卡方检验分析，使用Logistic回归分析ILD危险因素，使用Spearman相关性分析，分析数据之间的相关性。受试者工作特征曲线(receiver operating curve，ROC)分析，计算曲线下面积(area under curve，AUC)，确定在单变量分析中有显著差异的变量对ILD的预测价值。P<0.05认为有统计学意义。

2 结果

2.1 人口学特征和临床表现

共纳入122例IIM患者，其中初治为46例，根据是否并发ILD分为ILD组及non-ILD组。ILD组共86例，平均年龄(52.1±10.5)岁，其中女性61例；non-ILD组共36例，平均年龄(50.7±14.7)岁，其中女性28例；正常对照组40例，平均年龄(51.1±6.7)岁，其中女性30例。ILD组、non-ILD组及正常对照三组年龄和性别无显著差异(P>0.05)。与non-ILD患者相比，ILD患者更易出现关节痛，吞咽困难发生率较低(P<0.05)。ILD组KL-6(P<0.001)、铁蛋白(P=0.011)、CRP(P=0.002)、ESR(P=0.001)水平显著高于non-ILD组，CK水平显著低于non-ILD组(P=0.039)(表1)。治疗方面，与non-ILD患者相比，ILD患者较常使用环磷酰胺(P=0.003)、他克莫司(P<0.001)等免疫抑制剂，而non-ILD患者较常使用甲氨蝶呤(P=0.003)，差异有统计学意义。

2.2 ILD组、non-ILD组及正常对照组BAFF水平比较

图1 ILD组、non-ILD组及正常对照组BAFF水平比较[M(IQR)]

2.3 抗MDA5抗体阳性组、ASA阳性组及双阴性组生物标志物比较

在122例IIM患者中，104例完成欧蒙肌炎自身抗体谱检测，其中34例抗MDA5抗体阳性，31例ASA阳性，39例两种抗体双阴性。抗MDA5抗体阳性组33例(97.05%)、ASA阳性组28例(90.32%)、双阴性组13例(33.3%)患者并发ILD，抗MDA5抗体阳性组、ASA阳性组并发ILD患者显著高于双阴性组(P<0.05)。抗MDA5抗体阳性组及ASA阳性组BAFF、KL-6、ESR、CRP显著高于双阴性组，抗MDA5抗体阳性组铁蛋白显著高于ASA阳性组及双阴性组，而抗MDA5抗体阳性组CK显著低于ASA阳性组及双阴性组(P<0.05)(图2)。

图2 抗MDA5抗体阳性组、ASA阳性组及双阴性组患者生物标志物比较[M(IQR)]

2.4 IIM-ILD的危险因素

BAFF及KL-6的ROC曲线分析结果显示，最佳cut-off值分别为3.74 ng/mL和388.3 U/mL。在IIM患者中，单变量Logistic回归分析发现，BAFF(P=0.004)、KL-6(P<0.001)、铁蛋白(P=0.008)、CK(P=0.021)、CRP(P=0.001)和ESR(P=0.002)与ILD相关(表2)。多变量Logistic回归显示，BAFF(OR：14.462，95%CI：1.469～142.390，P=0.022)与KL-6(OR：9.144，95%CI：3.199～26.807，P<0.001)是ILD的独立危险因素(表2)。

表2 IIM-ILD危险因素分析Table 2 Analysis of risk factors for IIM-ILD

2.5 BAFF对于IIM-ILD的诊断价值

BAFF临界值为3.74 ng/mL时，诊断ILD的敏感性为36.0%，特异性为97.2%(AUC=0.681，P=0.002)；KL-6临界值为388.3 U/mL时，诊断ILD的敏感性为76.7%，特异性为80.6%(AUC=0.846，P<0.001)；铁蛋白临界值为566.5 ng/mL时，诊断ILD的敏感性为48.8%，特异性为78.8%(AUC=0.646，P=0.011)(图3)。联合BAFF和KL-6，诊断ILD的敏感性为82.6%，特异性为80.6%(AUC=0.868，P<0.001)；联合BAFF和铁蛋白，诊断ILD的敏感性为47.7%，特异性为91.7%(AUC=0.712，P<0.001)(图3)。

2.6 BAFF与KL-6、铁蛋白、肺HRCT评分、肺功能的相关性

本研究发现，BAFF与铁蛋白呈正相关(r=0.368，P<0.001)，但与KL-6无明显相关性。ILD组均完善肺部HRCT检查，BAFF与肺部HRCT评分、FEV1%、FVC%及DLco%无明显相关性(图4)。

3 讨论

BAFF对未成熟B细胞的存活和成熟、B细胞的类别转换、浆细胞存活等至关重要，参与多种自身免疫性疾病的发病机制[15]。文献显示，IIM患者BAFF水平升高，并与IIM疾病活动度相关[16-17]。BAFF升高的IIM患者容易并发ILD，出现RP-ILD的概率更高[18]，且与KL-6呈正相关[19]。本研究发现，IIM-ILD患者BAFF显著高于non-ILD患者，BAFF与铁蛋白呈正相关，但与KL-6、肺部HRCT评分、肺功能无明显相关性，提示BAFF作为IIM-ILD的生物标记物，更能反映肺部急性炎症，而与ILD的纤维化程度相关性小。

ILD是IIM患者最常见且最严重的并发症，因此探究IIM患者ILD的预测因素对疾病的早期管理非常重要。本研究发现BAFF和KL-6是IIM-ILD的独立危险因素，BAFF用于诊断IIM-ILD具有较高的特异性，提示BAFF有较强的筛选作用，阴性预测值高，可用于早期识别IIM-ILD。BAFF联合KL-6时对于ILD的诊断预测作用最强。目前上述生物标志物的检测尚未广泛开展，但在IIM-ILD的诊疗过程中，应重视BAFF、KL-6等生物标志物的应用。

目前MSA在IIM中越来越受到重视。Krystufkova等[20]研究发现，BAFF在抗Jo-1抗体阳性患者中升高，且与抗Jo-1抗体水平呈正相关，提示BAFF在疾病特异性自身抗体产生中发挥作用。在抗MDA5抗体阳性IIM患者中，IFN-α水平升高，BAFF与IFN-α呈正相关[19]，提示在抗MDA5抗体阳性IIM中存在Ⅰ型干扰素通路激活，IFN-α的过度表达可以诱导单核细胞和树突状细胞成熟和活化，促进BAFF的产生，从而激活B细胞，并诱导其分化为浆细胞。本研究显示抗MDA5抗体阳性组及ASA阳性组BAFF显著高于双阴性组，而抗MDA5抗体及ASA与ILD密切相关，提示BAFF可能参与抗MDA5抗体及ASA阳性IIM-ILD的发生发展。最近Bergua等[21]发现从免疫介导的坏死性肌病患者转移人IgG，其中包括抗HMGCR抗体，在受体小鼠可诱导补体介导的肌炎，显示MSA可能存在致病性，而自身反应性B细胞在肌炎患者肌肉损害过程中也发挥着重要作用[22]。使用BAFF抑制剂，降低B细胞活化，减少自身反应性B细胞的产生，降低抗体水平，可能成为IIM-ILD的一种新型治疗策略，特别对于抗MDA5抗体及ASA阳性的IIM患者。贝利尤单抗和泰它西普是两种针对BAFF的生物制剂，已获批用于治疗系统性红斑狼疮，并在其他风湿性疾病中开展临床试验[23]，本研究结果为以BAFF为靶点的药物在IIM-ILD的应用提供了一定的理论依据。

综上，IIM-ILD患者BAFF水平显著升高，BAFF和KL-6是ILD的独立危险因素。BAFF对于诊断IIM-ILD特异性强，当与KL-6联合时，对于诊断ILD的敏感性和特异性均较强。BAFF在抗MDA5抗体阳性及ASA阳性的患者中明显升高，可能成为潜在的治疗靶点。