鼻内镜下应用低温等离子双极电凝治疗鼻出血的临床疗效观察

李荣前，周治勇，刘 艳

（贵州省息烽县人民医院，贵州 息烽 550025）

鼻出血是耳鼻喉科常见急症之一，是指鼻腔及周围组织的血管破裂，血液向前经鼻孔流出或向后流入口咽部的情况[1]。该病多因鼻腔局部病变（鼻部损伤、结构异常、鼻部炎症、鼻腔新生物、鼻腔异物等）引起, 也可由全身性疾病（出血热、麻疹、流感、高血压、血友病、肝病、肾病等）引起[2]。就医时机需要视鼻出血的程度而异，部分患者的出血量较小，主要表现为涕中带血丝，可在家观察，如反复出血可前往门诊就诊。病情稍重者，鲜血可自鼻孔滴下，但速度不快、不连续，稍加压迫或不处理也会自行停止，如出血量有进一步增加的趋势，需要到急诊就诊[3.4]。治疗鼻出血的基本原则为迅速查找到出血部位，并快速、有效地终止鼻出血。近年来，鼻内镜外科技术及低温等离子手术系统在临床上得到了广泛的应用[5]。息烽县人民医院于2021 年3 月—2022 年4 月在门诊对84例鼻出血患者进行鼻内镜下低温等离子双极电凝止血治疗，所有患者均取得了较好的疗效，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

以2021 年3 月为研究起始时间，以2022 年4 月为研究结束时间，选取此阶段息烽县人民医院收治的鼻出血患者84 例作为此次研究的观察对象。所有患者均接受鼻内镜下低温等离子双极电凝止血治疗。患者近期均无外伤史，其中男性44 例，女性40 例。男性患者中年龄最小者8 岁，年龄最大者87 岁，年龄平均值为（47.53±3.69）岁；病程最短者1 h，病程最长者13 h，病程平均值为（7.05±1.36）h ；受教育情况：初中及以下、高中、大专及以上依次有16例、18 例、10 例。女性患者中年龄最小者8 岁，年龄最大者86 岁，年龄平均值为（46.92±3.71）岁；病程最短者1 h，病程最长者13 h，病程平均值为（6.97±1.38）h ；受教育情况：初中及以下、高中、大专及以上依次有13 例、15 例、12 例。所有患者均为单侧鼻腔出血，其中有高血压患者19 例，脑梗死患者2 例，糖尿病患者8 例，凝血功能异常患者1 例，尿毒症患者1 例。经鼻内镜检查及诊断，其中右侧鼻腔出血的患者45 例，左侧鼻腔出血的患者39 例；鼻中隔利特尔区出血55 例，鼻中隔后段出血10 例，鼻中隔嵴突出血7 例，下鼻道穹窿部出血4 例，下鼻甲前端出血3 例，中鼻甲前端出血4 例，嗅裂区出血1 例。5 例曾行鼻腔填塞。选入标准：（1）满足鼻出血诊断依据者；（2）对研究内容充分知晓，仔细阅读同意书并在对应处签名者；（3）基础资料已进行备案者。筛除标准：（1）患有梅毒、艾滋病者；（2）认知功能不全者；（3）语言表达能力较差者；（4）对治疗用药成分过敏者；（5）依从性较低者。

1.2 治疗方法

（1）器械的选择。选用的低温等离子手术系统由江苏邦士医疗科技有限公司生产，等离子刀头型号为303，刀头前端的双极为固定的“Y”形。选用0°或30°鼻内镜及显像系统、负压吸引器。（2）患者的准备。对于鼻腔积血多或存在凝血块的患者，嘱咐其用力将鼻腔内的积血或凝血块擤出，并指导其取仰卧头高位。（3）治疗过程。提前询问患者信息，做好相关记录，以简单的话语向患者介绍鼻出血知识，帮助患者树立正确认知，消除负面情绪，做好心理干预；以柔和的语气指导患者配合相关治疗操作，安抚患者情绪，维持乐观心态；选用1% 的注射用盐酸丁卡因（司利派，生产厂家：湖南五洲通药业有限责任公司，批准文号：国药准字H20084317，规格：50 mg×10 瓶）10 mL 加0.1% 的盐酸肾上腺素注射液（迪康，生产厂家：重庆迪康长江制药有限公司，批准文号：国药准字H50020874，规格：1 mL:1 mg×10 支）2 mL 浸润棉片，行鼻腔表面麻醉及收缩鼻腔黏膜处理。如存在明显的活动性出血，应立即用吸引器吸头清除鼻腔内积血，同时寻找出血点，根据鼻出血出现的频率依次寻找鼻中隔利特尔区、下鼻道穹窿及后部、鼻中隔后部、后鼻孔缘及嗅裂区等部位。如果没有查找到明显的出血点，可将鼻内镜靠近需重点观察的鼻腔黏膜，注意查找鼻腔黏膜是否存在较小的类似圆形的隆起，或仔细查找沾有血迹的黏膜处，并用吸引器吸头轻触可疑出血点处的黏膜，如该处黏膜出现活动性出血，可以确定该处为出血点。定位出血点后，再次以丁卡因及盐酸肾上腺素棉片对出血处进行表面麻醉及收缩鼻腔黏膜处理。采用一长约1.5 cm 的输液器管腔套入303 型号的低温等离子双极刀头，双极刀头前端预留2 ～3 mm，露出输液器套管，保持刀头的双针不闭合，并根据出血点的大小，调整低温等离子刀头双针的宽度。用双针夹持并轻压出血点，然后立即脚踩电凝踏板进行电凝，每次电凝时间约2 ～3 秒，电凝出血点黏膜至其呈灰白色，表面变平整，盐水棉片擦拭无明显出血即可。电凝完成后以涂抹有红霉素软膏（三益，生产厂家：国药集团三益药业芜湖有限公司，批准文号：国药准字H34020307，规格：20 g）的吸收性明胶海绵进行微填塞，保护创面。（4）止血后的处理。患者不需全身使用抗生素，对于合并高血压或糖尿病的鼻出血患者应同时控制血压或血糖，凝血功能异常的患者至血液内科就诊，尿毒症患者继续进行透析治疗。嘱患者尽量避免擤鼻或用力倒吸鼻涕，避免打喷嚏。此外，还需为患者进行相关护理干预，如饮食方面注意营养全面，多摄入富含维生素和矿物质的新鲜瓜果蔬菜，维持机体营养均衡，增强抗病能力，为病情恢复打下良好的身体基础；少摄入甜食，避免其他疾病加重；避免摄入烟熏肉类，尽量避免饮酒和高盐饮食，确保患者的病情稳定恢复。另外，还需养成良好的生活习惯，避免挖鼻、揉鼻、用力擤鼻；天气干燥时使用加湿器增加空气湿度；注意个人卫生，不要去人员密集的场所，必要时接种疫苗，预防传染病。

1.3 观察指标

对84 例患者治疗后的治疗效果和生活质量进行评价分析。（1）治疗效果：痊愈：一次性电凝止血成功且3 个月内未发生相同部位出血。有效：一次性电凝止血后相同部位仍有少量出血，再次电凝处理后止血成功，且3 个月内未发生相同部位出血。无效：电凝出血部位后相同部位再次明显出血，鼻出血未得到有效控制。（2）生活质量利用生活质量QOL 评定量表评估，满分为60 分，良好得分为51 ～60 分，较好得分为41 ～50 分，一般得分为31 ～40 分，差得分为21 ～30 分，极差得分为0 ～20 分。

2 结果

本组84 例鼻出血患者在鼻内镜下均准确查找到出血部位，行低温等离子双极电凝止血治疗后，所有患者均成功止血，其中1 次治疗成功止血（痊愈）的患者81 例（96.4%），2 次治疗成功止血（有效）的患者3 例（3.6%）。3 例患者在首次低温等离子双极电凝止血治疗后10 天内出现相同部位的再次出血，但出血速度明显减缓，经再次行低温等离子双极电凝止血治疗后，随访3 个月均未出现相同部位出血。本组病例在行低温等离子双极电凝止血治疗后，所有患者均未发生鼻中隔穿孔、鼻腔粘连及其他不良反应。经过低温等离子双极电凝止血治疗后患者的生活质量评分为（46.79±4.28）分；治疗后随访3 个月时患者的生活质量评分为（52.45±4.31）分。

3 讨论

鼻出血是耳鼻喉科常见的急症之一，多因鼻腔局部病变引起, 也可由全身性疾病引起。引起鼻出血的原因十分复杂，无论何种原因导致的鼻出血，治疗的基本原则都是迅速查找出血部位和快速、有效地终止鼻出血[6]。治疗方法包括指压法（利用手指捏紧双侧鼻翼或将出血侧鼻翼压向鼻中隔约10 ～15 min，同时冷敷前额和后颈部）、局部应用止血药物（对于出血区域，可应用棉片浸以1% 麻黄素、1% 肾上腺素、3% 过氧化氢溶液或凝血酶，紧塞鼻腔数分钟）、烧灼法（点烧灼、激光烧灼、微波烧灼）、前鼻孔填塞术（使用凡士林油纱条、膨胀海绵、明胶海绵）、后鼻孔填塞术、经鼻内镜止血法（鼻内镜下探查出血部位并进行电凝止血）等[7.8]。以往常用的治疗方式为前鼻镜下鼻腔填塞压迫止血，虽可起到止血作用，但也具有一定的缺点，具体如下：对于鼻腔深在、隐蔽部位的出血点或存在明显鼻中隔偏曲、鼻甲肥大等鼻腔解剖结构变异的患者，应用此法时视野受到限制，很难精确找到出血部位，进行鼻腔填塞时有一定的盲目性，导致填塞压迫止血效果不理想；另一方面是会引起明显的疼痛及其他并发症（尤其是对于伴有心血管疾病的患者）[9.10]。近年来，鼻内镜外科技术及低温等离子手术系统在临床上得到了广泛的应用。借助鼻内镜的照明、放大及调整不同角度的功能，可以准确地查找鼻出血的部位，并可了解鼻腔解剖结构。低温等离子电凝治疗鼻出血的原理是低温凝固出血点处的黏膜组织，使血管封闭或凝固，进而达到止血目的[11]。在鼻内镜的直视下可以采用鼻腔微填塞、微波、激光、高频双极电凝及低温等离子等不同的止血措施与设备进行治疗[12.13]。研究表明，对鼻出血患者采用双极电凝进行止血的效果确切, 无论是较弱的渗血，还是比较剧烈的直径在2 mm 以内的血管出血均可达到有效止血。普通的高频双极电凝进行鼻出血止血的缺点为：高频双极电凝镊子的体积比较大，并且不可塑形, 深入到鼻腔后段的张合操作明显受限[14]。本组病例采用303 型号的低温等离子双极刀头，该型号刀头治疗鼻出血具有以下优点：（1）刀头体部直径3 mm，较多极刀头（4 mm）细，占据的空间相对较小，操作灵活；（2）刀头前端的双针可弯曲，可根据出血部位的特殊需要调整刀头角度；（3）根据出血点的大小，可调整刀头双针的宽度，对出血点进行精准电凝止血，且对周围组织的损伤极小；（4）不需要使用导电介质生理盐水。本组病例在鼻内镜下均准确查找到出血部位，行低温等离子双极电凝止血治疗后，所有患者均成功止血，其中1 次治疗成功止血的患者81 例（96.4%），2 次治疗成功止血的患者3 例（3.6%）。本组病例在行低温等离子双极电凝止血治疗后，所有患者均未发生鼻中隔穿孔、鼻腔粘连及其他不良反应。经过低温等离子双极电凝止血治疗后患者的生活质量评分为（46.79±4.28）分。此治疗方法要求操作者熟练应用低温等离子刀头，评估电凝时黏膜改变应达到程度，要避免局部电凝时间过长导致黏膜损伤过多，从而出现鼻中隔穿孔及鼻腔黏膜粘连等并发症。同时也要避免因电凝不彻底而出现同一部位再次出血。电凝完成后予1 片涂抹有红霉素软膏的吸收性明胶海绵进行微填塞保护创面，可有效减轻患者的痛苦。鼻内镜外科技术和低温等离子治疗技术相结合应用，使鼻出血治疗达到了微创、精准、迅速、安全及有效的目标[15]，并且明显提高了患者的生活质量。

综上所述，鼻出血是临床上常见的疾病之一，如反复发作，可并发贫血，对患者的日常生活和生命健康造成不良影响。鼻内镜下低温等离子双极电凝治疗鼻出血具有操作方便、安全有效、患者痛苦小、术后并发症少等优点，在门诊即可进行该项治疗，可减轻患者的经济负担，降低住院率，维持较好的生活质量，具有较高的临床应用价值。