董幼祺教授治疗小儿咳嗽伴下利经验

姚 力 胡岐芳 王赛飞 董幼祺

小儿咳嗽、下利是儿科临床中最常见的症状，亦为中医儿科两个独立的病种，大多情况下单独出现，而咳嗽伴下利临床也较常见。小儿脏气清灵，感邪之后，病因明了，病机单纯，治疗亦是随拨随应，疗效快捷，但如出现两经同病或兼夹之症，则病机复杂，特别是出现治疗矛盾时，则治疗较为棘手。董氏儿科第六代传人董幼祺教授治疗小儿脾肺疾病具有独到的经验，笔者有幸跟董师侍诊，见老师处理咳嗽伴下利之症，每每得心应手，药到病除。现总结如下，以飨同道。

1 表里同病，上下俱急

肺与大肠相表里，肺热下移大肠或大肠热邪上犯肺脏，表里同病，上下俱急之症临床亦常见。外邪犯肺后，未能及时疏解，易致化热壅肺，下移大肠，出现上咳、下利之症，其症可见咳嗽频繁或有气喘，大便急迫，色黄次频，甚者肛门红肿；或感染肠道时邪热上犯娇脏，下利同时出现咳嗽、咳痰。董师常用麻杏石甘汤合葛根芩连汤加味出入调治之[1]。麻杏石甘汤与葛根芩连汤均出自《伤寒论》，“发汗后，不可更行桂枝汤，汗出而喘，无大热者，可与麻黄杏仁石膏甘草汤。”“太阳病，桂枝证，医反下之，利遂不止，脉促者，表未解也，喘而汗出者，葛根芩连汤主之”。麻杏石甘汤由麻黄、杏仁、石膏、炙甘草组成，方中麻黄辛温，宣肺定喘为君药，麻黄既能发汗，又能宣肺平喘，为治疗咳喘不可缺少的药物。石膏辛甘大寒，直清里热为臣，两者寒热相制为用。杏仁苦降肺气，既助石膏质重而降，又与麻黄一降一宣，相反相成，是为佐药。甘草为使，安胃和中，协调诸药。四味相伍，清宣肺热而平喘止咳，为治疗表寒未解、里热已盛之咳喘代表方。葛根芩连汤由葛根、黄芩、黄连、甘草组成，方中葛根解表退热，升发脾胃清阳之气而止下利；黄芩、黄连清热燥湿止利；甘草调和诸药，四药合用，以辛凉升散配苦寒清降，清里为主，兼以解表，表里共治。两方均为表里同治之剂，前方侧重治表、治上，后方侧重治里、治下，表里同病、咳利并重、上下俱急之时，具有协同作用。

病案举例：患儿，女，4个月龄，2009年10月26日初诊。咳嗽3天，伴泄泻1天。就诊前3天受凉后出现咳嗽，轻咳痰少，伴少量清涕，无发热。就诊前2天起咳嗽加剧，频咳痰少，伴有气喘，即在当地医院输液2天（具体用药不详）。就诊前1天出现腹泻，每日5～6次，咳嗽、气喘好转不明显，今来本院就诊。诊见咳嗽气促，便下黏糊不化，咽红，腹软溲通，舌红苔白。平素湿疹时发，无喘息史。此咳嗽伴下利，表里同病。病初感受风寒，表寒未尽，入里化热，肺失宣肃，故咳喘并作；肺热下移大肠，表里同病，则合并下利，治宜宣肺泄热，清肠止利。麻杏石甘汤合葛根芩连汤加减。处方：麻黄3 g，杏仁5 g，生石膏12 g（先煎），甘草3 g，葛根5 g，炒黄芩5 g，炒川连1.2 g，地龙6 g，茯苓10 g，炒山楂10 g，3剂。日1剂，水煎1次，取汁120 mL，分3次温服。服药期间，乳母饮食宜清淡，忌海腥油腻。婴儿宜减少乳食，可加喂米汤及苹果汤。注意保暖，预防感冒。10月29日二诊，泄泻好转，气喘已平，咳嗽咽红，痰阻不化，拟原法出入。葛根5 g，炒黄芩5 g，炒川连1.2 g，防风6 g，炒山楂10 g，浙贝母10 g，木香3 g，炒银花6 g，茯苓10 g，车前子10 g（包），陈皮3 g，4剂。11月2日三诊，咳喘已瘥，舌苔薄黄，便下欠化，拟宣肺泄热。麻黄3 g，地龙6 g，桑叶10 g，浙贝母10 g，茯苓10 g，麦芽10 g，扁豆衣10 g，生甘草3 g，陈皮3 g，山楂10 g，3剂。11月5日四诊，诸症均和，舌苔薄净，神态活泼，治以健运脾胃。葛根5 g，藿香6 g，木香3 g，炒党参6 g，焦白术10 g，茯苓10 g，清甘草3 g，麦芽10 g，山楂10 g，4剂。

按语：4月龄婴儿咳喘下利并作，舌红苔白，寒热交杂，且咳喘、下利俱急，症型较为复杂，故须表里双解，寒热并治。董师以麻杏石甘汤宣肺泄热，合葛根芩连汤清肠止利，巧联经方，表里同治。后随病情好转而有所侧重，最后以七味白术散健运脾胃，并能清痰湿之源。药证合拍，见效快捷。董师在治疗中下焦湿热证时善用小剂量的炒黄连既能清利湿热，又可避免苦寒药物伤及土脏，诚如万全《幼科发挥》调理脾胃之法“慎医药”使脾胃无伤，则根本常固矣。

2 脾虚肺实，正不胜邪

北宋钱乙提出小儿“五脏六腑，成而未全，全而未壮”“脏腑柔弱，易虚易实，易寒易热”的生理病理特点。小儿初生之时脾运力弱，后又处于生长发育迅速期，营养的需求量相对很大，故脾运相对不足。肺本为娇脏，小儿娇肺全而未壮，主气功能未健，肌肤藩篱疏松，常受外邪侵袭而致病；加之小儿寒暖不知自调，饮食不能自节，往往外邪直犯，由肺病及脾；或因饮食内伤，由脾病及肺，导致肺脾同病。故脾虚肺实之咳喘下利症儿科临床亦常见，因正虚邪实，正不胜邪可致变证叠起，脱液亡阳，病情危急。老师常以苓桂术甘汤加味，健脾助运，温肺化饮为主，化解危机。

病案举例：患儿，男，3岁，素有咳喘，发作即用激素雾化及抗生素等治疗，尚能缓解。近日感后咳嗽气喘又起，就诊于西医医院，门诊予激素雾化，阿奇霉素、头孢等输液治疗10余天，效果不佳，又住院静脉注射头孢哌酮舒巴坦钠、激素等治疗，咳喘未减，下利又起，患儿精神不振，纳差溲少，求助于中医诊治。诊时（2014年9月16日）下利日数十次，量少无味，面色无华、形体廋小，咳喘频繁，两肺可闻及粗湿啰音和喘鸣音，腹软，舌质淡苔薄腻，脉濡数。治以温肺化饮、健脾助运，苓桂术甘汤加味，桂枝3 g，细辛3 g，炒白术10 g，茯苓10 g，广木香5 g，地龙6 g，半夏6 g，甘草3 g，陈皮3 g，炙款冬花10 g，扁豆衣10 g，水煎服5剂，日1剂，煎两次取汁160 mL，早晚两次分服。嘱饮食清淡，易于消化，忌乳品饮料，可辅喂苹果汤。二诊（9月21日）：药后咳嗽、气喘减少，精神好转，胃纳渐进，便质稀薄，便次明显减少，原方出入，桂枝3 g，炒白术10 g，茯苓10 g，广木香5 g，地龙6 g，半夏6 g，甘草3 g，陈皮3 g，炙款冬花10 g，扁豆衣10 g，炒谷芽10 g，5剂。三诊（9月26日）：肺部啰音消失，下利已止，精神活泼如常，继以六君子汤善后调理而愈。嘱其平素避免冷饮食物，可结合冬病夏治穴位贴敷治疗，冬季膏方调补，随访至今已8年，咳喘未再发作。

按语：患儿素有哮喘痼疾，阳虚不足，感邪易于寒化，本次复感外邪后引动宿痰，痰气交击，咳喘并见。本应温肺化痰平喘，诊于西医叠进抗生素，导致脾胃更虚，运化失司，下利频作；脾虚运化津液能力下降，脾为生痰之源，肺为贮痰之器，脾运化失司，造成津液运行与代谢障碍，则水湿、痰饮停聚于肺，痰湿凝聚与外邪交击于气道，出现咳嗽、气喘。上咳下利，病情危急，稍有不慎，易致脱液亡阳。故治以温肺化痰、健脾止泻，遵仲景痰饮治则“病痰饮者，当以温药和之”，方用苓桂术甘汤加减，茯苓健脾利水，桂枝温阳化气，两者合用，既可温肺化饮止咳逆，又可暖脾化气以资利水；细辛温肺化饮；炒白术、半夏、陈皮健脾燥湿化痰；扁豆衣、木香健脾理气；炙款冬花温润止咳。二诊下利次减，咳喘缓解，药证合宜，继以原方出入。三诊从肺脾气虚入手，以六君子汤培土生金法善后，后辅以冬病夏治和冬季膏方温补阳气，哮喘痼疾终愈。

3 咳喘夹滞，防患未然

《素问·经脉别论》曰：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱”，说明了肺脾功能正常，津液运行得以正常。脾胃为后天之本，为肺传输营养物质，若脾胃虚弱，则肺失去气血津液濡养而产生一系列病理症状。小儿肺脏娇嫩，脾常不足，感邪之后，脾运失司，稍有饮食不节，致乳食停积。阻滞中焦，出现脘腹胀满、不思饮食，或呕吐下利，便质稀薄，量少，味酸臭等。董师认为在临床发病方面，肺脾二脏共患病在日常门诊中非常多见，既有肺病及脾，也有脾病及肺，且有部分首诊辩证不准，过用苦寒之药，伤脾败胃，病邪未去，脾胃先伤，咳嗽未愈，下利纳呆并见。咳喘夹滞夹利临床常见，故在临证之时，要有防范意识，治小儿咳喘之时，不忘顾护脾胃，若见苔腻、纳呆、便下不化等症，常在疏风宣肺的同时加炒谷芽、炒山楂、茯苓、扁豆衣等。董师十分强调患儿阴阳平衡，认为小儿生理上阳未盛，阴亦未充，为稚阴稚阳之体。咳嗽肺气宣肃失常，耗损肺气；下利之症，既耗阴液，又伤阳气，病情演变迅速，两者兼（并）时必须即时纠偏，防止脾气受损，产生气阴两伤之重症。