腹壁下动脉穿支皮瓣修复上颌窦恶性肿瘤巨大缺损1例的护理

陈姣姣 王 兰 莫建萍

上颌窦恶性肿瘤是口腔颌面部常见的恶性肿瘤之一，因其解剖部位的特殊性和隐蔽性，早期症状常不典型，仅表现为鼻塞和分泌物增多；待患者出现明显症状时，肿瘤多已侵犯临近组织器官，故确诊时已是中晚期[1]。显微外科技术日趋成熟，前臂桡侧皮瓣、股前外侧皮瓣、游离腓骨瓣等游离组织瓣已成为修复口腔颌面部缺损的重要方式，这些皮瓣大多质地较柔软且厚度适中，易于塑形，适用于修复舌、唇、颊、咽、口底、软腭等缺损[2-3]。腹壁下动脉穿支皮瓣（DIEP）是在腹直肌肌皮瓣上进行的改良，不带腹直肌及其前鞘，切取的组织仅包含皮肤、皮下脂肪和血管蒂，具有可切取的组织量大、血管恒定、供区损伤小、可直接闭合、相对隐蔽等优点[4]。我科于2022年2月21日收治1例巨大菜花样上颌窦癌患者，经多学科协作团队讨论，采用DIEP修复术后缺损。经过精心的治疗和护理，患者皮瓣受区与供区均一期愈合，于术后17天康复出院。现将护理体会报道如下：

1 病历摘要

患者，女，64岁，2020年10月因“右侧鼻塞，偶有浓涕，伴头痛，右口角麻木，右侧嗅觉障碍”于他院就诊，诊断为右上颌窦恶性肿瘤，并行肿瘤切除术，术后行放化疗。现患者因自觉发现右面部及下眼眶出现溃疡，且溃疡不断蔓延增大，伴疼痛，疼痛呈进行性加重；为行进一步诊治，于2022年2月21日以“上颌窦恶性肿瘤综合治疗后复发”收住我院。入院时患者右颌面部及右眶下巨大菜花样肿瘤，局部溃烂、恶臭、坏死，范围10 cm×15 cm，伴周围皮肤红肿热痛。查体：体温36.9 ℃，脉搏78次/min，呼吸18次/min，血压130/75 mm Hg，疼痛数字评分法评分1分。经多学科协作团队讨论，完善术前检查，行DIEP移植术修补颌面部巨大肿瘤、右侧上颌骨次全切术、右侧鼻腔病损切除术、右侧眼球摘除术、右侧眼眶内容物切除术、右侧口腔病损切除术；术后颈部及腹部各置引流管一根，面颈部伤口予暴露护理，腹部伤口予敷料覆盖并予腹带加压包扎，右鼻腔辅以通气管通气，左鼻腔留置鼻饲管。术后患者皮瓣存活，腹部切口愈合良好，未发生血肿、脂肪液化等，于术后17天顺利出院。随访3个月，未发生切口感染、皮瓣坏死、局部肿瘤复发等并发症，目前患者术后恢复良好，生活质量明显提升，患者及家属比较满意。

2 护理体会

2.1 皮肤准备

2.1.1 供皮区的选择和准备

本例患者面部巨大菜花样肿瘤，考虑到手术切除后缺损大，常规的前臂桡侧皮瓣、股前外侧皮瓣、游离腓骨瓣取皮面积极可能不够，若强行吻合修补可能导致皮瓣张力过大，易坏死；若供区切取面积过大，易发生肌腱外露、关节功能受限等供区并发症，且供区不能直接缝合，需采用他区皮瓣进行移植修复，增加取皮处第二供区并发症的发生风险[5]。DIEP可增加皮瓣面积及修复缺损面积，一期关闭供区，减少供区损伤[6]，本例患者经多学科协作团队讨论后采取DIEP修补术后巨大缺损。不同个体的穿支血管有所不同，加之腹壁下动脉穿支血管有更大的变异性和多样性，即使同一个体的两侧腹壁下动脉穿支血管也可能存在差异[7]。术前仔细检查本例患者腹壁情况及局部血管分布情况，告知患者须保证该部位皮肤和血管的完整性，提前制定个体化方案并做好手术计划，以确保手术成功。检查患者在腹部皮瓣切取后是否会导致供体区域张力过大影响术后愈合，检查患者的腹部皮肤是否存在炎症或破溃状况，嘱患者禁止搔抓皮肤防止皮肤损伤，床头悬挂腹部取皮处“禁止穿刺”标识。术前利用CT血管造影检查，明确腹壁下动脉血管走行、分布、数量及管径大小情况。术前1天，采用多普勒超声血流探测仪进一步探查穿支血管位置、数量并用黑色记号笔做好标记。

2.1.2 植皮区域皮肤的准备

本例患者入院时肿瘤呈菜花样，局部破溃、存在坏死组织，触碰易出血，易发生创面感染。指导患者避免触碰、抓挠破溃创面，并予无菌敷料覆盖，保持创面敷料的清洁干燥。采用5%碘伏冲洗颌面部局部伤口，每日两次，注意严格无菌操作。术前1天，按手术常规备皮，备皮时采取剪毛方式以免损伤皮肤，剪去右侧额部及颈部多余毛发，以免影响手术操作。

2.2 术后体位的安置

本例患者全身麻醉术后予去枕平卧位，保持头略偏向左侧（吻合血管的对侧），避免压迫皮瓣血管蒂而影响血供，也避免在血管蒂周围施加压力；髋关节屈曲，膝关节下垫高以减少腹部张力，促进腹部切口愈合。待患者清醒后，取半坐卧位，抬高床头30～45°，利于伤口引流。因术后5天内须绝对卧床休息，予常规铺气垫床；术后第1天开始指导患者在床上进行踝泵运动，预防下肢深静脉血栓形成；术后第5天开始指导患者在家属协助下下床活动，由于腹部供区皮肤张力较大，活动时注意弯腰步行，术后第10天逐渐过渡到直立步行。

2.3 皮瓣血运的观察

DIEP修复术后，皮瓣对周围环境的温湿度要求相对较高，术后保持室温在26～28 ℃，湿度在50%～60%。由于DIEP缺乏单一的神经支配，皮瓣移植后感觉恢复时间较长[4]，故对本例患者不常规使用烤灯照射颌面部皮瓣移植区，仅予棉垫加盖保温。游离皮瓣移植术后的72小时内极易出现血管危象，为防止并监测血管危象的发生，制定患者皮瓣监测时间：术后前3天每小时观察皮瓣血运1次，术后第4～5天每4小时观察1次，术后第6天起每日观察2～4次。制定患者皮瓣血运监测内容：① 皮瓣温度。本例患者采取红外热成像仪进行皮瓣温度的监测，通过检测物体发出的红外辐射，描绘物体表面的热像图分布，并计算物体表面的温度。正常情况下移植皮瓣整体温度均匀，与对侧正常皮肤皮温相差在2 ℃以内[8]；若移植皮瓣温度降低较大，可能存在血液循环障碍，在热像图上表现为较明显的暗区，应及时处理。② 皮瓣颜色。正常皮瓣的颜色红润，若皮瓣颜色苍白，较干瘪，考虑可能存在动脉危象；若皮瓣颜色暗红，则考虑该皮瓣是否存在静脉危象。③ 毛细血管充盈情况。使用无菌棉签轻柔按压，若皮瓣变为苍白，松开2 s内颜色恢复正常为血运良好；若松开大于2 s后未能恢复原来的颜色，则考虑存在毛细血管循环障碍，需及时处理。④ 皮瓣肿胀程度。通常术后3天内皮瓣呈现轻度水肿，后逐渐转为柔软；若高度肿胀，张力过大，用棉签轻触后感质硬，表明可能存在皮瓣坏死或皮瓣有积液的情况，需及时处理。本例例患者经过精心观察及护理，未发生皮瓣血运相关并发症。

2.4 保持呼吸道通畅

术前加强呼吸功能训练，如深呼吸、有效咳嗽咳痰等；术后遵医嘱予布地奈德气雾剂和异丙托溴铵吸入气雾剂雾化吸入，每日3次；口腔分泌物较多时嘱患者勿咽下，予及时吸除；术后床旁放置气管切开包备用。本例患者因肿瘤转移，术中切除部分右侧鼻翼，予DIEP直接与正常鼻部组织缝合，考虑可能出现皮瓣塌陷导致右侧鼻腔通气障碍。术中剪取一段5 cm长负压连接管填塞右鼻腔以达到支撑作用，辅助右侧鼻腔通气，术后第6天予外拔通气管1 cm，患者未出现明显呼吸不畅现象；术后第10天予拔除通气管，改置9号金属套管内芯予支撑右侧鼻腔，过程顺利，患者未出现不适；术后第15天，予顺利拔除9号金属套管内芯，未出现呼吸困难等不适。

2.5 做好口腔护理

口腔颌面部的解剖生理结构复杂、血液循环丰富、窦间隙较多，且与呼吸道相通，易导致细菌的寄居、滋生与繁殖，进而导致手术失败[9]。口腔护理在组织瓣成活的过程中起到重要作用，术前即遵医嘱给予患者1.5%过氧化氢溶液及康复新液交替漱口，每日3次，每次3～5 min，减少口腔异味及感染概率。术后患者张口受限，先用手电筒仔细检查口腔黏膜情况，观察口腔有无痰液、血性分泌物，采取口腔擦洗及口腔冲洗相结合的方式彻底清洁口腔，每日4次。口腔擦洗时患者取半坐卧位，海绵刷蘸取1.5%过氧化氢溶液，先湿润痰痂及血痂，待软化后再轻柔擦拭，依次擦洗唇、牙齿、颊部、上腭、舌面、舌下。口腔冲洗时患者取半坐卧位，颏下放置一次性治疗碗，采用20 mL注射器连接一次性头皮针，剪去针头仅保留软管，抽取1.5%过氧化氢溶液20 mL缓慢冲洗口腔内的各个角度，先从左侧颊部沿上牙龈、上牙齿间隙冲至右侧颊部，再从左侧颊部沿下牙龈、下牙齿间隙冲至右侧颊部，最后冲洗上腭、舌面、口底，动作宜轻柔，防止压迫影响皮瓣蒂；用吸引器从患者口角处吸出冲洗液，边冲边吸，直至口腔清洁无异味，最后用生理盐水将过氧化氢冲净。本例患者采取口腔擦洗与冲洗相结合的口腔护理方式，能够彻底的清洁口腔，未发生口腔感染。

2.6 加强心理护理

① 本例患者肿瘤复发，入院时右颌面部及右眶下已形成巨大菜花样肿瘤，肿瘤侵蚀包裹整个右眼球及右鼻，局部溃烂伴恶臭，患者担心被嫌弃，内心自卑、焦虑、悲观，不愿与人沟通。医护人员主动接近患者，沟通交流的过程中与其建立信任关系，改善负面情绪，使患者从入院时的被动回答转变为主动沟通。② 本例患者手术切除范围广、创伤大，右眼球将被摘除，术后面部外观改变大；患者既担心癌症不能根治，又担忧术后功能恢复程度，医护人员告知患者及家属手术的必要性，以及此次DIEP术式相关内容、注意事项，并配以图片、视频，使患者对疾病有一个正确的认识，减轻思想顾虑，增强术后康复的信心。③ 本例患者术后恢复顺利，但因前期体位制动须绝对卧床休息，导致情绪不稳定，夜间较难入睡，遵医嘱给予艾司唑仑片帮助睡眠，轻音乐放松情绪，不良情绪明显缓解。

2.7 营养的管理

本例患者术前由于肿瘤消耗及肿瘤扩展累及翼腭、颞肌出现张口困难，导致经口饮食不足，实验室结果显示“Hb 74 g/L，白蛋白36.5 g/L，前白蛋白131 mg/L”，通过营养风险筛查量表-2002对患者进行营养风险筛查为中危，予积极纠正营养不良状态，营养师给予营养饮食处方，指导患者合理饮食，坚持高维生素、高热量、优质蛋白原则，如鸡蛋白、鱼、瘦肉、牛奶、新鲜蔬菜等。同时遵医嘱加服蛋白粉，每次9勺，溶于200 mL温水中饮用，每日两次，改善不良营养状态。术后予留置鼻饲管，先缓慢鼻饲肠内营养乳剂（TPF T）50 mL，观察患者有无恶心、腹胀、腹泻等胃肠道反应，若患者耐受能力良好，逐渐增加鼻饲的量和鼻饲次数，以达到每日鼻饲400 mL；术后第5天起，指导患者经口进食少量流质食物，未有不适；术后第10天起，患者过渡到经口进食半流质食物，减少鼻饲量；术后第14天，患者经口进食量已达到营养需求，实验室结果显示“Hb 81 g/L，白蛋白42.4 g/L，前白蛋白157 mg/L”，较术前有所改善，予拔除鼻饲管，继续指导合理饮食。

2.8 指导功能锻炼

向患者及家属讲述功能锻炼的重要性，增强患者康复意识，提高后期生活质量。张口训练：本例患者由于肿瘤广泛侵犯周围翼腭、颞肌导致张口困难，行口腔护理时鼓励患者尽量张大口腔，帮助达到锻炼目的；术后第5天，皮瓣成活后指导患者进行张口训练，将大小合适的软木塞放于上下门齿之间作咬合状，左右活动下颌骨，每日4～5次，每次15分钟，坚持训练至出院，并嘱患者出院后坚持练习。发音训练：本例患者手术范围广、创伤大，切除上颌骨、眶内容物后，患者鼻腔与口腔直接相通，引起发音障碍。指导患者进行吹气练习，每日3次，每次15分钟，逐渐改变鼻漏气的现象，先让患者缩腮深吸一口气，屏气5秒以上，再用力缓慢吹出。指导患者进行发音训练，从词组、短句到长句，鼓励患者多讲话，逐渐纠正不正常发音，提高语音清晰度。

2.9 做好出院指导

患者出院后指导其继续功能锻炼，定期复查，门诊随诊。DIEP无特定的感觉神经支配，皮瓣移植区感觉将变得迟钝甚至完全丧失[10]，指导患者避免皮瓣区过冷过热。告知患者保持乐观开朗的心态，出院后积极参与社交活动，生活有规律，定期随访。

3 小结

本例患者右颌面部及右眶下巨大菜花样肿瘤，局部溃烂、恶臭、坏死，皮瓣修复面积大，给治疗和护理带来了巨大的挑战。在多学科团队协作下，采用DIEP修复手术后的巨大缺损，根据患者的疾病特点制定了个体化护理方案，包括做好患者供皮区与植皮区的皮肤准备、合理安置术后体位、加强皮瓣血运的观察、保持呼吸道的通畅、给予营养支持、做好口腔护理、心理护理、指导功能锻炼、做好出院指导。经过精心治疗与护理，患者皮瓣受区与供区愈合良好，未出现并发症，顺利出院，改善了患者的生存质量。