以每搏量变异度＜17%为目标导向的液体治疗在老年病人腹腔镜胃癌根治术中的可行性及有效性

张萌，孟香弟，王立伟，赵凯，陈秀侠

作者单位：1徐州市中心医院麻醉科，江苏 徐州221009；2徐州医科大学江苏省麻醉学重点实验室，江苏 徐州221004；3徐州医科大学附属医院麻醉科，江苏 徐州221002

目标导向液体治疗（GDFT）在择期胃肠外科手术中的应用，可以加速术后胃肠功能的恢复，减少术后并发症，缩短住院时间及改善高危手术病人的预后［1-5］。但这些结论都是基于开放手术条件下。虽然也有报道腹腔镜术中GDFT可以维持有效循环血容量，改善微循环，促进胃肠功能恢复，在短期临床预后中具有优势［6-8］。但均是以每搏量变异度（SVV）＜13%作为指导液体复苏的目标值。其相关研究中均未考虑到气腹或者体位因素对SVV诊断阈值的影响，这可能会对实施GDFT的病人术中的容量状况造成错误的判断。基于本中心之前的研究结果［9］，探究以SVV＜17%为目标值指导的GDFT对该类手术病人是否安全可行，为进一步探究本研究条件下个体化的GDFT提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料 试验方案在中国临床试验注册中心注册（ChiCTR1800017243），经徐州医科大学附属医院医学伦理委员会批准（批号XYFY2018-KL042-01）。选取2020年1月至2021年6月于徐州医科大学附属医院择期行腹腔镜下胃癌根治术的老年病人60例，采用随机数字表法分为目标组（n=30）和常规组（n=30）。纳入标准：择期行腹腔镜胃癌根治术的病人；年龄范围65～80岁；ASA分级Ⅱ～Ⅲ级；身体质量指数（BMI）范围18～30 kg/m2；心、肺、肝、肾等重要脏器功能未见明显异常。排除标准：既往有冠心病、心律失常、心脏瓣膜病、心内分流、心衰病史；有精神疾病及其他系统性疾病病史；既往有外周血管疾病及动脉穿刺禁忌；不同意签署知情同意书。剔除标准：气腹建立后超过15 min未变动体位；术中转为开放手术者；术中发生心律失常影响数据采集者；术中因肿瘤广泛转移而放弃手术者。

1.2 麻醉诱导 静脉注射0.03 mg/kg咪达唑仑（江苏恩华药业集团有限公司，批号H10980025，批次20190701），0.5 μg/kg舒芬太尼（宜昌人福药业有限责任公司，批号H20054171，批次91A05201），0.3 mg/kg依托咪酯（江苏恩华药业集团有限公司，批号H20020511，批次20190409）和0.6 mg/kg罗库溴铵（浙江仙琚制药股份有限公司，批号H20093186，批次190504）进行诱导。插管后，机械通气，潮气量设为8 mL/kg，吸呼比为1∶1.5，呼吸频率为12～16次/分，吸入氧浓度为100%。调节呼吸频率使呼气末二氧化碳分压维持在35～45 mmHg的水平，并维持气道压力＜30 cmH2O。

1.3 麻醉维持 吸入1%～3%的七氟醚（上海恒瑞医药有限公司，批号H20070172，批次19051331），泵注4～6 mg·kg-1·h-1丙泊酚（北京费森尤斯卡比医药有限公司，批号HJ20170305，批次16MM2720）和0.1～0.3 μg·kg-1·min-1瑞芬太尼（宜昌人福药业有限责任公司，批号H20030199，批次90A05251）维持麻醉。术中间断推注罗库溴铵维持肌松。维持BIS介于40～60，使用升温仪维持病人体温范围为36～37 ℃。

1.4 样本量计算 使用PASS 11.0软件计算样本量：根据预试验结果，常规组手术结束即刻（T5）时点中心静脉血氧饱和度（ScvO2）的平均值为82.49%，目标组T5时点ScvO2的平均值为87.24%，常规组的标准差为5.95%，目标组的标准差为5.95%。设α=0.05，1-β=0.80，允许有10%的数据脱落，计算常规组和目标组所需样本量各23例，拟纳入每组各30例。

1.5 试验方案 于麻醉诱导前30 min内输注复方氯化钠注射液5 mL/kg补充补偿性扩容量（CVE）。常规组：进行常规液体治疗方案，输入液体总量=生理需要量+累计缺失量+继续损失量+第三间隙丢失量+CVE。生理需要量：4-2-1法则进行补充；累计缺失量=禁食时间×生理需要量；继续损失量=失血量，以6%羟乙基淀粉130.0/0.4进行补充；第三间隙丢失量=2～3 mL·kg-1·h-1，以复方氯化钠注射液进行补充。液体输注晶胶比=2∶1。

目标组：以SVV＜17%定义为GDFT的目标值。气腹及体位改变之后，每20分钟评估一次容量状况，每次评估5 min，若所测时点SVV＜17%，则维持液体输注，给予复方氯化钠注射液2～4 mL·kg-1·h-1；若所测时点SVV≥17%，则扩容治疗。给予250 mL的6%羟乙基淀粉130.0/0.4进行扩容治疗，于15～20 min内输注完毕，结束后重新评估，直至SVV＜17%。CVE于麻醉诱导前30 min内补充，方法同常规组。

1.6 观察指标 于气管插管后5 min（T1）、气腹及体位变动后30 min（T2）、气腹及体位变动后1.5 h（T3）、取出标本后5 min（T4）和T5采集动静脉血进行血气分析。主要指标：ScvO2、中心静脉-动脉血二氧化碳分压差（Pcv-aCO2）、动脉血乳酸值（aLac）、氧供指数。次要指标：各时点的血流动力学指标；术后30 d内相关并发症（恶心呕吐、切口愈合不良、肺部并发症）发生率及转归情况（30 d内全因病死率）；术后排气时间、术后住院时间。

1.7 统计学方法 应用统计软件SPSS 26.0进行数据分析，正态分布的计量资料以表示，组内比较采用配对样本的t检验，组间比较采用两独立样本t检验。非正态分布的计量资料则以中位数（四分位间距）表示，组内比较采用Wilcoxon符号秩检验，组间比较采用Mann-WhitneyU检验。采用重复测量数据方差分析比较各指标组内不同时点间的差异，先行Mauchly球形假设检验，不满足假设时采用Greenhouse-Geisser校正；如果P＜0.05，则进一步采用LSD法（方差齐）或Durmet T3法（方差不齐）行多重比较。采用χ2检验或Fisher确切概率法进行计数资料的比较。检验水准α=0.05。

2 结果

2.1 两组病人一般资料的比较 本研究共纳入病人60例，每组各30例。目标组术中液体总入量、晶体输入量低于常规组（P＜0.05），胶体输入量、术中尿量高于常规组（P＜0.05）。其他一般资料的两组比较均差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

表1 腹腔镜下胃癌根治术老年病人60例一般资料的比较/

表1 腹腔镜下胃癌根治术老年病人60例一般资料的比较/

指标年龄（岁，images/BZ_28_705_3161_800_3200.png）性别（男/女）/例体质量/（kg，images/BZ_28_705_3161_800_3200.png）身高/（cm，images/BZ_28_705_3161_800_3200.png）身体质量指数/（kg/m2，images/BZ_28_705_3161_800_3200.png）血红蛋白/（g/L，images/BZ_28_705_3161_800_3200.png）出血量/（mL，images/BZ_28_705_3161_800_3200.png）晶体量/（mL，images/BZ_28_705_3161_800_3200.png）胶体量/（mL，images/BZ_28_705_3161_800_3200.png）总入量/（mL，images/BZ_28_705_3161_800_3200.png）气腹时间/（min，images/BZ_28_705_3161_800_3200.png）手术时间/（min，images/BZ_28_705_3161_800_3200.png）尿量/（mL，images/BZ_28_705_3161_800_3200.png）常规组（n=30）71.4±4.5 22/8 64.7±7.5 166.2±6.2 24.0±2.7 11.3±0.9 277.3±59.2 1 742.0±209.9 745.0±81.5 2 562.7±236.5 202.1±22.8 235.7±26.6 544.3±46.7目标组（n=30）71.4±4.5 19/11 65.3±6.5 165.3±6.3 23.4±2.3 11.5±0.9 266.7±57.1 1 113.7±143.2 1 045.3±70.9 2 142.3±156.3 212.0±25.8 246.7±33.5 580.5±49.8 t（χ2）值-0.06（0.69）-0.35 0.60-0.90-0.68 0.71 13.55-15.23 8.12-1.52-1.40-2.91 P值0.954 0.290 0.728 0.552 0.373 0.520 0.480＜0.001＜0.001＜0.001 0.122 0.167 0.005

2.2 血流动力学指标 两组病人心指数、心输出量、每搏量、心率组间比较主效应均差异无统计学意义（P＞0.05）；分组与时间均无交互作用（P＞0.05）；组内不同时点间的心指数、心输出量、每搏量、心率均差异有统计学意义（P＜0.05）。两组病人SVV组间比较主效应差异无统计学意义（P＞0.05）；分组与时间有交互作用（P＜0.05）；组内不同时点间SVV差异有统计学意义（P＜0.05）。两组病人平均动脉压（MAP）组间比较主效应差异有统计学意义（P＜0.05），目标组T3、T4、T5时点均高于常规组（t=-3.96，P＜0.05）、（t=-3.03，P=0.004）、（t=-2.96，P=0.004）；分组与时点间有交互作用（P＜0.05）；组内不同时点间MAP差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 腹腔镜下胃癌根治术老年病人60例血流动力学指标的比较/

表2 腹腔镜下胃癌根治术老年病人60例血流动力学指标的比较/

注：①与T1比较，P＜0.05。②与T2比较，P＜0.05。③与T3比较，P＜0.05。④与常规组比较，P＜0.05。

组别常规组T1 T2 T3 T4 T5目标组T1 T2 T3 T4 T5 F值P值例数30心指数/［L·min-1·（m²）-1］心输出量/（L/min）每搏量变异度/%每搏量/mL 心率/（次/分）平均动脉压/mmHg 2.5±0.4 2.4±0.4 2.6±0.6 3.4±0.5①3.7±0.5①4.5±0.8 4.5±0.3 4.8±1.0 5.5±1.2①5.5±1.1①8.9±2.6 17.7±3.0①15.5±3.1①②6.2±2.3①②③6.5±1.8①②③65.2±12.2 62.2±11.8 66.5±13.9 80.4±12.6①②78.6±13.7①②65.5±8.2 71.7±7.5①64.2±8.0 65.4±8.1 63.7±6.6 77.5±8.6 87.4±11.2①78.5±9.4②79.3±10.7②78.7±9.4②30 76.4±9.6 87.3±11.0①87.3±7.7①④87.6±10.6①④85.9±9.3①④10.94 0.002 2.6±0.5 2.3±0.4 2.9±0.5①3.5±0.6①3.6±0.5①0.69 0.410 4.3±1.0 4.4±0.6 5.1±0.6①5.4±1.0①5.4±0.7①0.01 0.938 8.3±3.1 14.6±1.6①13.2±1.8①②10.0±1.7②③10.5±1.6①②③1.60 0.211 64.3±9.5 60.1±11.3 74.8±11.9①②80.5±16.2①②75.5±11.7①②0.07 0.792 64.9±6.1 71.2±8.4①66.5±9.0 67.5±7.9 66.8±8.7 1.96 0.167

2.3 组织灌注指标 两组病人ScvO2、Pcv-aCO2组间比较主效应差异无统计学意义（P＞0.05）；分组与时间无交互作用（P＞0.05）；组内不同时点间ScvO2差异有统计学意义（P＜0.05），Pcv-aCO2差异无统计学意义（P＞0.05）。两组病人aLac组间比较主效应差异有统计学意义（P＜0.05），目标组T3、T4时点低于常规组（t=2.04，P=0.046）、（t=2.97，P=0.005）；分组与时间无交互作用（P＞0.05）；组内不同时点间aLac差异有统计学意义（P＜0.05）。两组病人氧供指数组间比较主效应差异无统计学意义（P＞0.05）；分组与时间有交互作用（P＜0.05）；组内不同时点间氧供指数的差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表3 腹腔镜下胃癌根治术老年病人60例组织灌注相关指标的比较/

表3 腹腔镜下胃癌根治术老年病人60例组织灌注相关指标的比较/

注：ScvO2为中心静脉血氧饱和度，Pcv-aCO2为中心静脉-动脉血二氧化碳分压差，aLac为乳酸。①与T1比较，P＜0.05。②与T2比较，P＜0.05。③与常规组比较，P＜0.05。

氧供指数/［mL·min-1·（m²）-1］ScvO2/%Pcv-aCO2/mmHg aLac/（mmol/L）0.9±0.3 1.0±0.3 1.1±0.3①1.2±0.4①1.3±0.4①例数3 0 78.6±5.6 81.2±6.5 82.3±5.8 81.9±5.7 79.4±7.6 0.8±0.3 0.9±0.2 0.9±0.2③1.0±0.2③1.1±0.4①8.50 0.005 4.4±2.1 4.8±2.2 5.1±2.7 4.6±1.8 5.6±2.8 470.6±79.1 410.9±94.6①438.1±105.8 563.3±103.3①②596.4±98.3①②组别常规组T1 T2 T3 T4 T5目标组T1 T2 T3 T4 T5 F值P值30 76.9±5.8 82.8±6.1①84.6±4.8①83.2±5.8①82.4±7.2①3.54 0.065 4.6±2.1 4.5±2.0 5.0±1.8 5.1±2.3 4.8±2.1 0.52 0.692 485.3±101.5 395.3±75.9①503.6±86.3②609.6±118.4①②573.8±95.6①②1.56 0.217

2.4 术后相关指标 目标组病人术后排气时间（89.2±6.8）h低于常规组（97.4±7.3）h（t=4.55，P＜0.001），目标组和常规组病人的术后住院时间（12.1±0.6）d比（12.4±0.6）d，差异无统计学意义（t=1.82，P=0.074）。组间恶心呕吐及肺部感染的发生率的比较差异无统计学意义（P＞0.05）；两组病人术后均未发生切口愈合不良事件；两组病人术后30 d的存活率均为100%，见表4。

表4 腹腔镜下胃癌根治术老年病人60例术后相关并发症及30 d全因病死率的比较

3 讨论

3.1 GDFT对血流动力学的影响 组内比较显示，T2之后目标组SVV趋于稳定，可能表明目标组在T3前已达到液体复苏目标值；而常规组中T2和T3时点SVV都维持在较高的水平，可能表明在T3时点常规组存在容量相对不足。常规组SVV水平在T4、T5明显低于T1，且低于目标组相应时点，表明此时常规组病人的容量状态高于目标组，存在液体超负荷的风险。

两组心指数的变化受气腹及体位的影响，在T2两组均出现心指数降低，这与最近的研究结果相符［10］。心指数在T3时点的变化显示，目标组比常规组升高迅速，结合该时刻SVV的变化，T3时点目标组可能已经达到液体治疗目标值，这一变化可能与病人回心血量增加有关。

目标组T3后与常规组T4后的心输出量及每搏量变化相对趋于稳定，表明此时病人处于容量相对充足的状态。根据Frank-Starling机制，此时继续输入过多的液体增加前负荷，可能无效甚至有害［11］。与T2相比，T3时点目标组中心输出量及每搏量的上升趋势较明显，而常规组在T4时点心输出量及每搏量的上升趋势较明显，达到与目标组相似的水平，表明目标组较常规组先使心输出量及每搏量最优化。

与T2相比，常规组病人在T3时点MAP较前下降，且维持在相对较低的水平直至手术结束；而目标组在T2之后，MAP相对平稳且维持在相对较高水平，说明GDFT可维持MAP，保证器官灌注压。

3.2 GDFT对组织灌注的影响 混合血氧饱和度（SvO2）是反映全身氧供和氧需平衡的指标，而ScvO2与SvO2所代表的趋势是相同的，ScvO2可以替代SvO2评价机体微循环灌注及氧供需平衡［12］。

在高危病人中将ScvO2值控制在70%～75%以上，可明显改善病人预后［13］。本研究中两组病人的ScvO2基础值较高，可能是气管插管后机械通气及吸入氧浓度较高，提高了动脉血氧含量，增加了氧供；同时全麻状态，充分的镇静及镇痛减少了术中氧耗。组内各时点比较时，目标组病人其余各时点均较T1时点的ScvO2显著升高，而常规组未显示出这种显著变化。可能与GDFT使目标组较常规组的血流动力学更平稳，增加了目标组病人的心输出量有关，心输出量的改善可以在一定程度上使ScvO2升高。

Pcv-aCO2是反映血流量的指标并不能反映组织低氧［14］。Pcv-aCO2已被提出作为感染性休克病人组织灌注不足的标志［12，15］。研究中两组病人Pcv-aCO2的组间、组内比较均差异无统计学意义。考虑手术病人未合并相关引起组织氧利用障碍的疾病，同时其与既往相关研究中感染性休克的病人不同，所以在本试验条件下其可能有较少机会出现组织代谢障碍而导致Pcv-aCO2的异常升高。

aLac可在一定程度上反映组织灌注和机体氧供，反映疾病的严重程度和预后［16］。两组病人aLac常规组间主效应比较差异有统计学意义，目标组在T3、T4时点的aLac均较常规组低，可能与GDFT相较常规液体治疗而言，能较早地保证老年病人术中的全身灌注，改善机体的微循环相关。两组病人在手术过程中的aLac均呈上升趋势，但目标组较常规组上升缓慢，GDFT的实施可能使病人的血流动力学较早地得到了优化并在一定程度上改善了微循环的灌注。

在高危病人中将氧供指数提升到超常值作为目标进行GDFT，可以使此类病人在术后获益［17］。两组的氧供指数值在T2时点均较T1时点明显降低，可能与气腹及体位导致的静脉回心血量减少，每搏量减低，影响机体的组织灌注和氧供需平衡有关。目标组的氧供指数值T3时点较T2时点显著升高，且与T2时点相比，T3时点目标组中氧供指数值的升高幅度较常规组更为明显，说明GDFT可以较常规液体治疗使机体较快地达到稳定的血流动力学及维持组织灌注，维持老年病人术中良好的氧供。

3.3 GDFT对预后及并发症的影响 目标组的病人排气时间明显缩短，可能是术中的液体治疗策略保证了病人肠道组织良好灌注，且避免了较多的液体输注所引起的组织水肿，从而促进了术后肠道功能的恢复。研究表明，应用羟乙基淀粉实施GDFT相比于晶体液能够明显增加组织和吻合口周围肠组织的氧分压和改善微循环的灌注［18］。这可能是本研究中目标组病人胃肠功能较快恢复的另一影响因素。

本研究尚存在一些不足之处：实施GDFT时间较短，整个围术期的GDFT有待研究；本试验为单中心研究，样本量可能相对较小；随访时间短，没有对病人的长期生存质量进行随访。