医院-社区-家庭联合云平台管理模式在慢性肾脏病中的应用

袁洪萍,王 晶,李银辉

(吉林省一汽总医院肾内科,吉林 长春 130000)

在慢性肾脏病(CKD)治疗、康复和控制中医护模式和系统的确立是至关重要的,不仅关系到患者的治疗效果和康复速度,还关系到患者的病情发展程度以及生存质量［1］。医院-社区-家庭联合云平台管理模式是一种新型的医护管理模式,这种医护管理模式可以发出医院在医疗技术方面的优势,使用移动互联网技术对家庭医护工作和社区卫生服务工作进行引导和指导,从而使CKD患的治疗效果获得提升、日常生活护理质量得到提升、家庭医护环境获得提升、社区卫生服务活性和质量得到提升、医院医疗压力和医患关系紧张程度得到缓解［2］。本次研究观察多方与云平台管理模式给予CKD患者营养支持的效果。

1 资料与方法

1.1一般资料:纳入实验研究的患者均为2019年1月～2021年1月吉林省一汽总医院收治的CKD患者120例,按照患者入组时间,采用数字标记方式,将其随机分为不同组别,分别收入患者60例。对照组中男34例,女26例,年龄32～79岁,中位年龄(51.38±2.49)岁;学历:12例为大专及以上学历,23例为高中及中专学历,25例为初中学历;收入:18例月收入不足3 000元,42例月收入超过3 000元;疾病分期:16例患者为3期,25例患者为4期,19例患者为5期。联动管理组中男38例,女22例,年龄34～78岁之间,中位年龄为(52.27±2.37)岁;学历:13例为大专及以上学历,25例为高中及中专学历,22为初中学历;收入情况:20例月收入不足3 000元,40例月收入超过3 000元;疾病分期:17例患者为3期,29例患者为4期,14例患者为5期。本次入选实验研究的患儿家属均已获得知情权,并且本次研究已经获得医院伦理委员会批准。对比两组一般资料,差异无统计学意义(P>0.05),可以比较分析。入组标准:①入选患者经肾功能衰竭诊断标准(K/DOQI指南),符合CKD1～5期透析前患者;②年龄超过18周岁;③患者及其家属的受教育程度均为初中及以上,能够与医护人员进行良好沟通。排除标准:①患者伴有精神疾病;②患者存在严重心理问题与认知功能障碍;③患者伴有听力或视力障碍,无法正常交流;④患者合并恶性肿瘤疾病,伴有甲亢;⑤预期寿命不超过1年。

1.2方法

1.2.1对照组:对照组采用常规干预,具体内容为饮食指导、心理舒缓、健康宣教等服务。患者接受定期门诊常规就诊以及常规护理干预。

1.2.2联动管理组:联动管理组应用联动管理模式,每三个月随访及检测一次,日常使用手机APP随时随访。①建立医院-社区-家庭联合云平台团队:组成成员有医院营养师、社区医护、家庭陪护等,以上人员分为医院诊疗教育小组、社区管理小组、 家庭护理小组。

②每个小组职责划分:医院诊疗教育小组干预患者的健康,设计治疗计划;定期安排社区小组人员进行专业知识学习,提高自身技能;组织开展讲座活动;参与云平台的管理。社区管理小组负责将本社区初次诊断为慢性肾脏病病患转诊至我院肾内科专科门诊,同时负责随访该社区慢性肾脏病病人,培训指导家庭护理人员,第一时间反应患者病情。家庭护理人员做好从旁协助工作,帮助患者形成健康饮食,叮嘱患者服用药物,做好患者病情反馈。③层级培训:医院小组要加强对社区小组疾病相关知识指导,用药指导、运动干预、营养指导、并发症预防等;培训时间为1个月。社区管理小组负责培训居家护理小组成员简单的慢性肾脏病常识及居家护理注意事项等,培训时间为2 w。④云平台的应用:微信服务号设患者端、医生端,借助云平台,配备专属随访专员,医生、护士、患者各自扫专属二维码,通过手机APP提供日常服务及线上教育,包括营养指导、用药管理、肾病知识、日常监测、化验提醒、健康咨询。通过系统有效连接院内与院外,提供精细化院外随访管理服务,对疾病进展持续评估及全方位的干预。

1.3观察指标与疗效判定:观察并记录两组患者营养评价量表(PG-SGA)评分、血肌酐(Scr)、血尿素氮(BUN)、计算内生肌酐清除(Ccr)率等肾功能指标,以及实验室生化指标,如:白蛋白、总胆固醇、血钙、血磷、血钾、血钠等指标。①PG-SGA评价:使用PG-SGA评价患者的营养状态,包括A级、B级、C级不同等级,A级说明营养良好,没有体重丢失;B级说明营养不良,体重有所减轻;C级说明严重营养不良,体重下降明显。②肾功能指标:Scr、BUN、Ccr率等。③实验室生化指标:白蛋白、总胆固醇、血钙、血磷、血钾、血钠等。

1.4统计学方法:运用SPSS20.0统计软件分析各项数据,使用t及χ2检验。

2 结果

2.1两组干预前后PG-SGA评价比较:干预前,不同组间患者的 PG-SGA评价对比结果,差异无统计学意义(P>0.05);干预后,联动管理组分级结果明显高于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 两组干预前后PG-SGA评价及肾功能指标比较［n(%),n=60］

2.2两组干预前后肾功能指标比较:见表2,干预前,不同组间患者的肾功能指标对比结果,差异无统计学意义(P>0.05);干预后,联动管理组BUN与Scr指标均明显低于对照组,但Ccr指标评分明显高于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表2 两组干预前后各项生化指标比较

2.3两组干预前后各项生化指标比较:干预前,不同组间患者的各项生化指标对比结果,差异无统计学意义(P>0.05);干预后,联动管理组白蛋白、血钙、血磷均明显高于对照组,但总胆固醇、血钾明显低于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

3 讨论

慢性肾脏病(CKD)在全世界范围内都属于高发性疾病,在中国的发病率约为10.8%,拥有病患群体数量超过1.2亿人,在其他各个国家慢性肾脏病的发病率也属于冠首,所以当前慢性肾脏病已经成为人类健康和生命的重要威胁［3］。世界范围内的医疗机构、学者、研究者都十分重视慢性肾脏疾病的防治［4］。并且现阶段根据相关医疗研究报道指出慢性肾病正呈现出高发化、复杂化、年轻化的发展趋势,患者身体存在很大不适,对其日常工作、学习、生活、社会活动均具有非常严重的负面影响［5］。

目前慢性肾脏病患者诊疗方式多为接受医院定期门诊常规就诊以及常规护理干预的模式［6］。一方面由于门诊医生忙碌无暇顾及随访,另一方面很多患者往往因医院就诊离家较远,挂号、就诊化验等诊疗时间较长而拖延就医频率,加上患者自我管理能力有限及医疗知识的缺乏,常常使病情得不到有效的控制,错过了治疗时机。社区卫生服务中心有其地域优势,患者在社区卫生服务中心就诊就相对方便、快捷［7］。但是由于社区卫生服务中心对慢性肾脏病相关诊疗规范掌握有限及慢性肾脏病系统管理的相关知识缺乏,导致慢性肾脏病患者社区卫生服务中心的信任度和依从性有限。总之,目前我国慢性肾脏病患者教育和管理手段较为单一,片段性、不连续,院外管理基本缺失。因此我国慢性肾脏病患者急需科学、持续、规范的全病程管理［8］。

现今,随着智能手机的普及,很多智能化的服务平台被人们广泛应用［9］。基于以上的情况,本项目提出一种新型的管理模式,即医院-社区-家庭联动联合云平台管理模式［10］,它能够使患者获得多方资源,享受全方位医疗服务［11］。从而达到延缓慢性肾脏病的进展,有效控制并发症,延迟进入透析或肾移植的阶段的目的［12-13］。目前国内有应用医院-社区-家庭联动管理模式管理2型糖尿病的研究取得了较好的效果［14］,尚未发现将该管理模式应用于慢性肾脏病1～5期透析前患者的管理的相关研究［15］。本次研究对多方联合云平台模式展开研究,对其应用情况进行分析和说明,着重对医院-社区-家庭联合云平台管理模式地慢性肾脏病患者的肾功能改善效果以及并发症防止效果进行证明。

综上所述,在慢性肾脏病的营养管理中,采用多方联合云平台管理模式能够有效改善患者的营养状况,提高患者的肾功能。