加速康复外科理念的围术期干预对局部进展期肾癌患者的效果

史力方,廖淑芬

(中山大学附属第一医院手术麻醉中心,广东 广州 510080)

肾癌(RCC)是临床中常见的一种恶性肿瘤,局部进展期RCC指肿瘤突破肾脏被膜,累及肾周脂肪或肾窦脂肪但仍局限于肾筋膜内［1］。需采取手术进行治疗。患者术后康复会受留置引流管、手术创伤应激、年龄等因素影响。在局部进展期RCC围术期内给予一系列优化护理措施有利于促进患者术后快速恢复。但常规护理缺乏针对性,无法针对局部进展期RCC患者病情情况制定护理方案,因此,患者心理状态不佳、术后恢复较慢,临床效果并不理想［2］。基于加速康复外科(ERAS) 理念的围术期干预是指在患者围术期内给予一系列具有循证医学依据的优化管理举措以缓解患者手术创伤应激,促进患者快速康复［3］。基于ERAS理念的围术期干预得到广大泌尿外科专家的认可。本研究给予局部进展期RCC患者加以基于ERAS理念的围术期干预,探寻其临床效果。

1 资料与方法

1.1一般资料:选取2019年1月～2021年1月间中山大学附属第一医院收治的局部进展期RCC患者118例,按照随机数字表法分为对照组(n=59)和观察组(n=59)。纳入标准: ①符合《中国肾癌诊治指南》［4］标准中单侧局部进展期RCC诊断;②行腹腔镜下根治性肾切除术;③签署知情同意书。排除标准: ①合并精神障碍、认知障碍及语言障碍;②合并其他肿瘤或远处转移;③合并严重心、脑、肝功能障碍。两组间性别、年龄、病程差异均无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 两组患者一般资料比较

1.2方法:对照组予以常规围术期干预,术前常规告知患者医院、科室、手术、麻醉等情况,给予患者发放健康知识手册、口头宣教、微信群宣教等方式提高疾病手术认知,同时给予情绪干预,减轻患者焦虑、恐惧等不良情绪,讲解成功案例,构建良好的护患关系,增强治疗信心。术前做好肠道准备,进行清洁灌肠。术中置入胃管,监测生命体征。术后24 h胃管拔除。术后2 d尿管拔除。伤口引流管日引流量<50 ml拔除。术后给予常规体位护理,术后6 h平卧,术后24 h后下床活动。给予静脉自控镇痛泵,术后48 h停用并拔除。给予常规治疗。常规补液,术后当天补液在3 000 ml左右,术后1 d补液在2 000 ml左右,然后每天递减500～800 ml;术后24～48 h禁饮、禁食,待肛门排气后,给予流质饮食,后逐渐过渡到普通饮食,多食用富含蛋白质、高热量食物。出院时嘱咐患者定期复查及出院指导。

观察组基于ERAS理念的围术期干预:①成立由专科医生、手术室医师、手术室护士、病房护士、心理科医师组成的ERAS医护团队,对小组成员进行培训学习,查询相关文献资料,制定详细的围术期干预计划和措施;②通过发放健康手册、健康讲座、微信订阅号推送等多种形式告知患者疾病、手术、麻醉等相关知识,提高患者认知。由专人向患者告知ERAS理念相关知识,患者术后早期下床活动和早期进食的重要性以及术后康复活动的方式步骤,提前指导患者进行练习。由心理师评估患者心理状态,针对患者不同心理状态给予不同的情志调护,改善患者不良情绪;③术前不需要进行肠道准备及备皮。医护团队评估患者对手术的耐受程度,如果患者存在有基础疾病可请其他科室联合会诊,确保手术顺利进行;④术中保持手术室湿度在50%～60%,温度在22℃～25℃。使用保温毯维持患者体温,对输注液体进行加温。注意安抚患者情绪,术中不常规置入胃管;⑤术后采用小剂量、多模式镇痛方案,术后24 h停用,同时指导患者通过听音乐、冥想、转移注意力等方式镇痛;⑥术后当天补液在2 000 ml左右,患者进食后逐渐减少补液量,术后3 d停止补液。术后12～24 h拔除尿管,术后20～30 h拔除引流管;⑦术后6 h可给予20 ml四磨汤口服液和50 ml温水,患者如未出现恶心、呕吐等情况可给予少量稀粥或米汤,逐渐过渡到普通饮食;⑧术后2 h指导患者在床上活动下肢并进行踝泵、股四头肌训练运动,术后4 h进行腹腔镜康复操和床上坐起。术后6 h进行床边坐立、站立,并协助患者床边行走。术后1 d在病房及走廊内活动,此后依据患者身体情况逐渐加大活动量;⑨心理师积极与患者沟通交流,了解患者心理状态,依据不同心理状态给予不同的心理干预,减轻负性情绪。两组患者均从入院开始干预直至患者出院。

1.3观察指标及疗效判断标准:比较两组患者术后疼痛情况、心理状态、应激指标水平、并发症发生情况以及术后恢复情况:①术后疼痛情况:两组患者术后24 h、术后48 h、术后72 h疼痛情况采用视觉模拟评分法(VAS)［5］进行评分,分值0～10分,分值越高表明疼痛越严重。②心理状态:两组患者干预前后心理状态采用焦虑自评量表(SAS)［6］及抑郁自评量表(SDS)［7］进行评定,分值范围20～80分,分值越高表明负性情绪越严重。③应激指标水平:两组患者术前及术后3 d时血清内皮素(ET)、一氧化氮(NO)、C反应蛋白(CRP)水平采用全自动生化仪测定。④并发症发生情况:统计两组患者术后恶心呕吐、下肢静脉血栓、腹胀、尿道感染等并发症发生情况。⑤术后恢复情况:记录两组患者肠鸣音恢复时间、首次肛门排气时间、导尿管拔除时间、引流管拔除时间、下床活动时间、住院时间。

1.4统计学方法:应用SPSS22.0统计学软件进行t检验及χ2检验。

2 结果

2.1两组VAS评分比较:观察组术后VAS评分均低于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 两组VAS评分比较分,n=59)

2.2两组心理状态比较:两组患者干预前SDS评分、SAS评分比较,差异无统计学意义(P>0.05),干预后两组患者SDS评分、SAS评分均低于干预前,且观察组低于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 两组心理状态比较分,n=59)

2.3两组应激反应指标比较;两组患者干预前ET、CRP、NO水平比较,差异无统计学意义(P>0.05),干预后两组ET、CRP、NO水平均高于干预前,且观察组低于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表4 两组应激反应指标比较分,n=59)

2.4两组术后并发症比较:观察组术后并发症发生率［5.08%(3/59),恶心呕吐2例,尿路感染1例］低于对照组［22.03%(13/59),恶心呕吐4例,下肢静脉血栓2例,腹胀3例,尿路感染4例］差异有统计学意义(χ2=7.230,P=0.16)。

2.5两组术后恢复情况比较:观察组术后恢复指标均短于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。见表5。

表5 两组术后恢复情况比较

3 讨论

RCC是临床中常见的一种恶性肿瘤,局部进展期RCC患者的癌变组织已经浸润,突破肾的浆膜层,病情比较严重。因此,临床中常采用手术方式治疗。优质的围术期护理可促进患者术后恢复。但常规护理中,由于患者对疾病或手术认识不足,容易引发心理应激反应,加上手术为侵入性操作,引发机体出现生理应激,影响患者术后康复［8］。需要采取有效措施改善患者心理生理应激,降低并发症风险,促进术后快速康复。丹麦外科医生Kehlet在20世纪90年代首次提出ERAS理念,基于ERAS理念的围手术期干预重视围术期干预对术后恢复的影响,多学科团队协作通过一系列基于循证医学的方式减轻患者心理、生理应激反应,降低并发症风险,使患者在术后得以更快速恢复［9］。但在局部进展期RCC患者围手术期应用的研究较少,本研究尝试给予局部进展期RCC患者基于ERAS理念的围术期干预以探寻其临床效果。

本研究结果说明,基于ERAS理念的围术期干预应用于局部进展期RCC患者中可降低患者术后疼痛感。分析原因是基于ERAS理念的围术期干预实施无痛化管理,术前预防性镇痛,术后多模式镇痛可加强镇痛效果,降低患者疼痛感。同时注重对患者心理状态的干预,患者心理状态越好越有利于降低患者对疼痛的敏感程度,缓解疼痛感。

SDS评分、SAS评分是常用评定心理应激的指标。本研究结果可见,基于ERAS理念的围术期干预应用于局部进展期RCC患者中可改善心理应激状态。患者存在负性情绪的原因主要是:①患者对疾病及手术不了解,容易产生负性情绪;②患者对自身疾病的担忧以及对手术结果的不确定;③患者术后疼痛影响心理状态;④术后不适感。基于ERAS理念的围术期干预针对以上因素采取:①患者多途径健康教育以提升对疾病的认知,消除患者对手术的恐惧和焦虑;②心理科医师针对患者不同情绪给予情志调护,并列举成功案例,增强患者治疗信心;③给予多模式镇痛具有较强的镇痛效果,可降低疼痛对患者心理的影响;④通过一系列基于循证医学的方式促进患者术后快速恢复,患者身体状态恢复得越快心理状态越好［10］。

手术操作会引发机体出现应激状态,ET、CRP、NO均是反映应激程度的指标。本研究结果说明,基于ERAS理念的围术期干预应用于局部进展期RCC患者中可降低患者应激程度。分析原因:①患者心理状态会直接影响应激反应程度［11］,基于ERAS理念的围术期干预可通过改善患者心理状态来缓解应激反应程度;②术后尽早拔除尿管及引流管方便患者术后活动和运动,提升患者术后舒适程度,促进术后胃肠功能恢复;③研究报道,早期经口进食可刺激肠道运动功能,有利于肠道功能恢复［12］。基于ERAS理念的围术期干预术后尽早指导患者饮水、饮食以刺激肠道蠕动,调整肠道微生态和维护肠黏膜屏障,加速胃肠功能恢复。术后给予20 ml四磨汤口服液,四磨汤具有胃肠平滑肌张力的功效［13］,改善机体营养状况,增强患者免疫功能,缓解应激状态;④动态评估患者运动情况并及时调整运动方案,可加速患者全身血液循环,缓解应激状态。以上各方面相互有机结合,共同促进患者术后康复,缓解应激状态。

本研究结果说明,基于ERAS理念的围术期干预应用于局部进展期RCC患者中可预防术后并发症风险。分析原因是因为术后尽早饮水进食可改善口渴状态,促进肠胃蠕动,降低恶心呕吐、腹胀风险。留置导尿管容易引发尿道感染风险［14］,而基于ERAS理念的围术期干预在术后12～24 h拔除,可降低感染风险。术后早期活动可以促进下肢血液循环,进而降低下肢静脉血栓风险。

本研究结果说明,基于ERAS理念的围术期干预应用于局部进展期RCC患者中可促进患者术后快速康复。该研究结果与刘玲等［15］研究结果一致。基于ERAS理念的围术期干预以患者为中心,通过多学科共同协作给予患者精细化、人性化的管理方式,有利于给予患者提供优质的服务,有效缓解患者心理生理应激状态,以促进患者术后恢复。

综上所述,基于ERAS理念的围术期干预应用于局部进展期RCC患者中可降低患者术后疼痛感,改善心理状态,降低术后并发症风险,促进患者术后快速康复。