基于多学科诊疗的快速康复外科护理用于结直肠癌造瘘术患者的效果

杨媛萍

(莆田学院附属医院胃肠外一科,福建 莆田 351100)

结直肠癌(CA)的发病率为13%～15%,且呈逐年升高趋势［1］,外科手术治疗后行永久性结肠造瘘是治疗该病的方法。但该术在带来良好治疗效果的同时会带来一定的并发症和围术期创伤,对患者的机体和心理造成不同程度的影响,继而影响患者术后康复,因此需给予护理措施［2］。术前宣教、禁食禁饮等干预措施是常规给予的干预内容,长期的实践总结发现结肠癌术后并发症发生率在15%～48%［3］,造成患者术后康复及降低并发症的效果不尽人意,表示常规护理模式存在一定不足,考虑与各科室之间的协同合作不足有关。快速康复外科(ERAS)［4］是丹麦哥本哈根大学的Henrik Kehlet教授提出来的理念,核心是通过手术前中后的一系列措施减少创伤和应激,这一模式已在骨外科、肺癌微创手术等领域取得满意的干预效果［5-6］。多学科诊疗(MDT)是融合造瘘术涉及的康复科、营养科、麻醉科等科室的专业人员,共同为患者制定最佳的护理方案。将MDT融合进ERAS的干预措施,或能有效改善CA造瘘术患者术后康复速度,并减少并发症。基于此,本研究将探讨基于MDT的ERAS护理模式应用于CA造瘘术患者的效果。

1 资料与方法

1.1一般资料:本伦理委员会批准,患者及家属签订知情同意书。选择2019年1月～2022年1月期间于我院行CA造瘘术的75例患者作为观察对象,按便利抽样法分为对照组和试验组,分别有37例、38例患者。其中对照组男20例,女17例,年龄44～69岁,平均(59.63±7.24)岁;病理分期:Ⅰ期16例,Ⅱ期10例,Ⅲ期11例;受教育情况:初中以下21例,高职/高中10例,大专及以上6例。试验组男16例,女22例,年龄45～70岁,平均(59.90±7.85)岁;病理分期:Ⅰ期18例,Ⅱ期10例,Ⅲ期10例;受教育情况:初中以下18例,高职/高中12例,大专及以上8例。两组患者的基线资料比较,差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。纳入标准:①符合CA的诊断［7］,拟行造瘘术;②肿瘤无盆腔浸润和远处肿瘤;③无腹部手术史;④无营养不良情况。排除标准:①伴有其他恶性肿瘤者;②难以进行有效交流;③伴有糖尿病等内分泌疾病。

1.2方法:手术均由统一手术团队执行。对照组:实施常规护理。术前8 h禁食、6 h禁饮。术后静脉给药镇痛,待肠道恢复排气后可给予流质饮食,并要求患者在术后2 d后下床活动。试验组:实施基于MDT的ERAS护理模式。①组建MDT的ERAS护理小组:纳入麻醉科、普外科、手术室、疼痛科、营养科、康复科等科室人员,胃肠外科护士长作为组长,进行护理计划及统筹指导内容。②护理措施:术前:由胃肠外科的护士实施术前访视和宣教,通过ERAS讲座介绍ERAS知识、手术流程、手术意义和术后护理措施,鼓励患者及家属提问和交流。术前6 h禁食,于麻醉前2～3 h饮下营养液,术前不留置胃管,并预防性使用抗生素。术中:行全麻+硬膜外优化麻醉方案,控制液体的输入量,并在术中采取全面的保暖措施以预防低体温及相关并发症的发生。术后:评估患者术后的疼痛,轻度疼痛患者给予非药物干预方式缓解疼痛,中度及重度疼痛患者由医生根据患者的情况应用合适的镇痛药物和剂量。在早晚各评估一次引流管留置的必要性,视患者情况尽早拔出引流管。密切观察患者的切口恢复情况。待患者清醒后可咀嚼口香糖刺激肠胃蠕动,间隔2 h听诊患者的胃肠蠕动情况,恢复蠕动后可应用温开水,尽快过度到普通饮食,其间需观察患者是否有胃胀、呛咳等表现。术后1 d协助患者在床上进行翻身运动、肢体运动,术后2 d开始在床边小范围活动,术后3 d在他人协助下床活动。并评估患者的营养水平,给予膳食指导。均干预至患者出院。

1.3观察指标:①术后恢复情况:记录两组患者排气、进食、肠鸣音恢复情况和首次下床时间、总住院时间。②炎性反应与应激水平:术前、术后7 d,采集患者的静脉血,分离出血清样本后进行检测,采用放射性免疫法测定C-反应蛋白(CRP)、血清淀粉样蛋白 A(SAA)、皮质醇(Cor)水平,试剂盒由上海酶联生物提供。③并发症:统计两组患者在观察期间的感染(感染部位包括尿路、切口、肺部)、压力性溃疡、吻合口漏并发症发生情况。

1.4统计学方法:应用SPSS22.0统计学软件进行t及χ2检验。

2 结果

2.1两组术后恢复情况比较:试验组的排气、进食、肠鸣音恢复情况及首次下床时间、总住院时间均短于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 两组术后恢复情况比较

2.2两组炎性反应与应激水平比较:术后7 d,试验组的CRP、SAA、Cor水平低于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 两组炎性反应与应激水平比较

2.3两组并发症比较:试验组的并发症发生率［7.89%(3/38),感染2例,吻合口漏1例］低于对照组［27.03%(10/37),感染4例,压力性溃疡2例,吻合口漏3例］,差异有统计学意义(χ2=4.789,P=0.029)。

3 讨论

CA好发于40～70岁的人群,发病部位多在直肠和乙状结肠。可通过外科手术治疗,术后需行永久性肠造瘘术［8］。由于手术会对患者的身体造成创伤,且患者生理结构和排便功能的改变,实施护理措施对患者的预后具有重要意义。实践表明常规护理模式存在一定局限,如传统观念认为术前一定时间的禁食禁饮可防止胃内容物反流,但实际中发现可减弱机体对手术创伤耐受,也可导致低血糖的发生,对术后恢复进程有不利影响［9］。ERAS旨在通过有效的护理措施减少应激和并发症。基于MDT的ERAS的干预模式组建包括专科医师、专科护士、康复医师、营养师等多学科成员,从多方面提供护理专业指导。基于MDT的ERAS护理模式以期能有效减少CA造瘘术患者的并发症,促进其快速康复。

手术创伤可导致机体炎性反应和应激反应,可影响机体的恢复。CRP、SAA都是急性期反应蛋白,CRP在机体受到感染、组织损伤时肝脏合成的量增加,Cor是反映机体创伤应激的重要激素之一,其水平可反应机体创伤应激的程度［10］。本研究结果提示基于MDT的ERAS护理模式可减轻CA造瘘术患者术后的应激水平,减少并发症,促进患者术后快速康复。基于MDT的ERAS护理模式纳入有关于造瘘术患者恢复涉及的各科室人员,可为患者提供最精准的护理方案,解决营养、康复、疼痛等多方面的护理需求。在术前以讲座的形式宣教和术前访视与患者沟通,使患者了解手术流程、围术期各项操作的目的和意义,可提高其接受护理措施的依从性;并缩短术前禁食时间到6 h,除此之外还在麻醉前2～3 h给予患者含有碳水化合物、蛋白质、糖类的营养液,以缓解患者的饥饿感和口渴感觉,同时可促进机体的合成代谢,增加机体对手术的耐受,以维持机体稳态,有助于降低术中的应激反应。术中的干预包括限制液体的输入量,防止术后机体液体负荷过重和水钠潴留的情况,并维持较佳的循环灌注,可减轻病灶的水肿和炎性反应,术后切口组织的生长愈合;以及术中全面的保温护理措施可减少低体温相关并发症的发生,减少手术对患者免疫功能等生理功能的影响。术后通过增加患者留置引流管必要性的评估频率,及时根据患者的身体恢复情况拔除引流管,导管的尽早拔出可减轻对患者机体的刺激;并让患者清醒后咀嚼口香糖,利用“假饲”的原理刺激肠蠕动,以加快胃肠功能的恢复;尽早恢复经口进食,并降低机体的分解代谢,减少免疫功能的下降;另外患者麻醉清醒后即在床上协助患者进行肢体运动、体位变换,在术后1～2 d循序渐进地进行床边运动或下床短距离活动,促进全身的血液循环,减少切口水肿和感染的风险,加快患者的各康复进程;另外术后针对不同程度疼痛患者给予针对性的药物干预或非药物镇痛措施,也可有效患者术后疼痛引起的应激反应及炎性反应。基于MDT的ERAS护理模式通过优化围术期护理措施,有效减轻患者术后的炎性反应与创伤应激,加快患者康复进程,从而早期康复出院［11-12］。

综上所述,基于MDT的ERAS护理模式可减轻CA造瘘术患者术后的炎性反应与应激水平,减少其并发症,促进患者术后快速康复。