基于循证的集束化护理对颅脑手术患者术后呼吸机相关性肺炎的影响

仲文燕,范春亚,孙 洁

(江阴市人民医院ICU,江苏 江阴 214422)

颅脑手术患者病情多为急危重症,术后不少患者因不同程度的中枢神经系统功能损伤和呼吸抑制而引起呼吸功能不全,继而出现低氧血症、高碳酸血症等,严重者可出现呼吸衰竭［1］。呼吸机辅助通气则是临床用于改善颅脑术后患者呼吸功能的常用手段,但同时,在相关研究调查中发现,呼吸机相关性肺炎(VAP)是颅脑术后患者常见的并发症之一,尤其是老年、病情重、通气时间较长患者,VAP发生风险较高,且成为影响患者预后的重要因素［2-3］。为此,针对颅脑术后行呼吸机辅助通气患者,如何预防VAP感染对保障患者预后有积极意义。在既往的护理干预中,临床主要从营养支持、排痰干预、加强患者与呼吸管道通畅等方面对颅脑患者术后VAP进行预防,虽能够起到一定效果,但仍有待提升。随着近年来临床护理的发展,基于循证的集束化护理成为将循证理念引入床边管理并为患者普遍存在的某种疾病创造最佳的实践指南,在临床护理中被广泛用于预防VAP感染,并取得较好的效果［4］。本研究旨在进一步探讨该护理模式对患者术后VAP的预防作用。

1 资料与方法

1.1一般资料:随机选取2020年1月～2021年12月江阴市人民医院神经外科收治的102例颅脑手术后行呼吸机治疗患者为研究对象,将未开展基于循证的集束化护理患者纳入对照组,将开展基于循证的集束化护理患者纳入研究组,各51例。对照组男32例,女19例;年龄26～80岁,平均(53.95±14.23)岁;原发病中,颅脑外伤18例、高血压脑出血20例、脑肿瘤7例、其他6例;通气方式中,经口插管19例、气管切开32例;格拉斯哥昏迷指数(GCS)3～12T,平均(9.08±2.76)T。研究组男34例,女17例;年龄24～80岁,平均(54.62±14.83)岁;原发病中,颅脑外伤17例、高血压脑出血22例、脑肿瘤6例、其他6例;通气方式中,经口插管21例、气管切开30例;GCS 3～12T,平均(9.14±2.71)T。两组患者资料比较,差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。在对患者实施干预前,其家属对干预方法均知情同意,本研究符合并通过医院伦理委员会批准。开展基于循证的集束化护理前后均为同一批护理人员,共计21名。

1.2纳入与排除标准:纳入标准:①经临床查体、影像学检查,患者符合《临床诊疗指南(神经外科学分册)(2012版)》［5］中对颅脑疾病的相关诊断标准;②接受颅脑手术治疗后,存在不同程度昏迷、嗜睡、意识障碍、呼吸节律异常、血氧分压(PaO2)<50 mmHg且吸氧后仍<50 mmHg等机械通气指征,并接受机械通气;③机械通气时间≥48 h;④入院前3个月内无机械通气治疗史。排除标准:①合并自身免疫疾病、肝肾等脏器严重障碍;②既往存在肺部损伤、慢性阻塞性肺疾病;③入院前或入院48 h内出现肺部感染;④临床资料不完整。

1.3方法

1.3.1对照组:按照颅脑术后常规护理流程,对患者进行干预,具体措施如下:①体征监测:做好患者术后血压、心率血氧等体征监测,每30～60 min巡视一次,并检查呼吸机管道是否畅通。②体位干预:在通气24～48 h期间,取患者平卧位,结合患者病情,在病情允许前提下,适当抬高床头30°～45°,并每隔2～3 h帮助患者翻身1次。③口腔干预:插管前做好患者口腔消毒,在插管后采用氯己定溶液对患者pH值情况进行评估,根据评估情况调整所使用的漱口液及运用频次。④无菌干预:注意做好病房环境的无菌管理,定时通风换气,护理人员在对患者进行各项护理操作时,需要做好手卫生,做好肺部感染患者与未感染者分开安置。⑤气道干预:在为患者更换体位时,给予患者叩背以促排痰,如不能自主排痰患者,可根据痰液性质给予患者负压吸痰,以保持呼吸道畅通。同时采用湿热交换器对气道进行湿化,根据病情变化适当调整湿化量。⑥营养干预:早期遵循医嘱给予患者肠内营养干预,并注意观察患者胃潴留情况,每2小时观测1次。

1.3.2研究组:给予患者基于循证的集束化护理,具体流程与方法如下:①成立护理小组:从科室中选取1名副主任护师、2名主管护师和3名护师组成“机械通气专项护理”小组,以副主任护师为小组长。②循证依据:由组长组织小组成员通过文献检索、筛选、质量评价和拟定专家问卷等方式,寻找预防呼吸机相关性肺炎的最佳指导证据。最后对收集到的资料、数据进行整理、分析和讨论,共同制定更细化、更科学且适用于颅脑术后预防患者VAP的集束化护理措施。③制定与实施集束化护理方案:经循证发现,护理人员手卫生、机械通气时间长、微误吸以及排痰不足是颅脑术后诱发VAP的可控影响因素。针对上述因素,遂制定了以下集束化护理措施。①加强护理人员培训,提高手卫生依从性。结合颅脑术后发生VAP的特点,组织护理人员进行疾病知识、集束化护理概念、循证医学等集中讲解,而后以分阶段培训的方式,强化护理人员肺部感染易感因素、人工气道护理规范化操作、消毒隔离及无菌观念以及手卫生的培训。尤其是重点强调手卫生对预防VAP的作用及重要性,可采用医用洗手监测提醒装置、柑橘气味标识、电子刷卡记录或通过人工监督等方式,加强对护理人员手卫生的监督。除此之外,从人性化角度出发,可采用甘油作为润肤成分的乙醇洗手液,避免护理人员反复洗手出现皮肤问题。②做好早期康复锻炼,缩短患者通气时间。术后72h内,在床边为患者配备舒适的座椅,在病情允许的情况下,鼓励并协助患者进行早期下床活动,针对病情较严重下床困难的患者,如不能配合,给予患者2 h翻身1次,早晚2次全方位四肢关节被动锻炼;如能较好配合,则指导其在床上进行上下肢主动锻炼和坐卧锻炼等。③根据发病机制制定方案,减少微误吸。根据不同因素导致的微误吸,从加强患者胃残余量监测以减少或预防胃内溶物过道造成的反流、误吸;在医嘱下适当给予患者胃黏膜保护剂以预防应激性溃疡和减轻胃液酸碱度波动情况,以避免胃液pH值过高造成的胃酸杀菌作用降低,继而导致胃内溶物病原菌滋生并进入气道;采用冲吸式护理牙刷,对牙齿间隙、牙龈、苔面牙菌斑、口腔和口咽部残留污垢进行机械式冲洗,避免口腔残留物误吸;在设备选择上,基于患者及其家属同意下,采用带有气囊上吸引的气导管,以及时对气囊滞留物进行清理;在材料选择方面,基于患者及家属同意下,选择锥形、超薄、聚氨酯材料制作的气囊,以提高其与气管壁贴合的紧密性,从而最大程度地阻止滞留物经间隙进入气道;加强对气囊压力的检测与调整,以进一步缩小气囊与气管壁之间的间隙。④组合式排痰,保障呼吸道畅通。做好吸痰时机的判断,做到及时、按需吸痰,在患者出现呼吸不畅、肺部啰音等表现时,及时给予吸痰。针对脱机困难患者,促排痰方式除密闭式吸痰、叩背以外,可联合机械震动排痰,结合胸部CT情况,针对痰液聚集区进行机械振动排痰。除此之外,针对声门下分泌物,及时采用吸引装置吸出。

1.4观察指标:使用一次性集痰器收集并记录患者每天排痰量和通气时间,评估护理人员手卫生依从率(根据手卫生5个指标,即和患者接触之前;采用无菌操作前;双手暴露于体液后;完成接触解除患者后;打扫或者是缓解患者周围环境后;根据5个指标完成洗手消毒的依从)。同时采用血气分析仪测对患者护理前、护理3 d后PaO2、二氧化碳分压(PaCO2)、血氧分压(SpO2)等血气指标水平变化进行检测,观察患者VAP、二次插管和病死率情况。

1.5统计学方法:采用SPSS22.0统计学软件进行t及χ2检验。

2 结果

2.1两组排痰量、通气时间及护理人员手卫生依从率比较:研究组每天排痰量［(46.50±10.12)ml］多于对照组［(40.77±9.54)ml］、通气时间［(6.35±2.09)d］短于对照组［(8.17±2.72)d］(P<0.05),21名护理人员手卫生依从率比较,研究组［85.71%(18/21)］高于对照组［57.14%(12/21)］(P<0.05)。

2.2两组血气指标水平比较:干预前,组间PaO2、PaCO2、SpO2水平比较差异无统计学意义(P>0.05);干预3 d后,两组患者上述指标水平均优于干预前,组间比较,研究组PaO2、SpO2水平稍高于对照组,PaCO2则稍低于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 两组血气指标水平比较

2.3两组VAP、二次插管和病死率比较:研究组VAP发生率低于对照组,差异有统计学意义(P<0.05);组间二次插管和病死率比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 两组VAP、二次插管和病死率比较［n(%),n=51］

3 讨论

颅脑手术患者具有病情急、危重以及预后差等特点,受病情与手术创伤等因素影响,大部分患者术后容易出现不同程度的呼吸功能受限,从而需要接受机械通气以维持正常呼吸［6］。但机械通气容易对呼吸道正常生理防御功能造成破坏,并可导致咳嗽反射抑制,促使分泌物较难排出,从而容易诱发VAP,增加患者术后死亡风险。因此,在颅脑术后行机械通气患者护理中,如何做好VAP的预防对保障患者预后尤为重要。

在既往护理措施中,针对颅脑术后VAP的预防,临床主要从体征监测以观察患者有无异常、体位和气道干预以保障患者呼吸畅通、口腔和无菌干预以减少微生物定植和医源性感染、营养干预以提高患者机体免疫等方面进行预防［7］。虽能够起到一定效果,但患者VAP发生率仍处于较高水平,为此,迫切需要寻找一种有效干预手段以提高VAP的预防效果。基于循证的集束化护理提出,为颅脑术后VAP的预防提供了方向。在一项研究中指出,VAP作为一种可预防的医源性疾病,通过采用“VAP预防束”能够有效降低VAP的发生率,所谓“预防束”,也就是集束化护理［8］。本研究结果显示,实施基于循证的集束化护理的患者,相较于开展前实施常规护理患者,VAP发生率明显降低,这与张芹［9］的研究结果相似。因此可得出,基于循证的集束化护理能够更好地预防颅脑术后患者VAP发生。分析原因为本次研究优化后的护理方案,主要从循证角度出发,针对引起VAP的一系列原因,将针对性的护理措施进行归纳以形成系统化、科学化的护理方案。相关研究指出,长时间机械通气和排痰困难会增加VAP的发生风险,为此促进机械通气患者排痰、缩短通气时间是降低VAP的有效手段［10-11］。手作为传播病原菌的主要途径之一,护理人员手卫生是引起医源性感染的危险因素［12］。在本次研究中,基于循证的集束化护理开展后,患者每天排痰量增加、通气时间缩短,同时护理人员手卫生依从率升高。这主要是因为在优化的护理模式中,针对患者排痰问题,在循证支持下拟定组合式排痰护理方案,做到及时、按需促排痰,有效提高患者排痰效果,促进通气［13］。而通过观察患者血气指标水平变化发现,采用基于循证的集束化护理患者,其PaO2、PaCO2、SpO2水平改善情况优于常规干预患者。这可能是促进患者排痰,保障气道通畅在一定程度改善患者血气水平,同时也为缩短通气时间奠定基础。但目前关于集束化护理促进颅脑术后患者血气水平改善的研究较少,此结果仅供参考。针对长时间机械通气问题,在《中国成人医院获得性肺炎与呼吸机相关性肺炎诊断和治疗指南(2018年版)》［14］指出,针对机械通气患者,在72h内鼓励并协助其进行开展早期活动,是缩短患者通气时间,预防患者VAP的主要手段。故本次研究在患者病情允许条件下,于术后72h内指导患者开展康复训练活动,有效缩短了通气时间。对于手卫生问题,通过培训提高护理人员感染预防意识,采取一系列监督和鼓励措施提高其手卫生执行率,从而有效预防由于护理人员手卫生问题导致的VAP。除此之外,国内外研究发现,在机械通气患者肺部吸引物中可发现胃蛋白酶与唾液淀粉酶,提示微误吸是引发VAP的危险因素［15-16］。基于胃内溶物反流误吸、口咽部分泌物下行后汇聚于气管导管气囊上方,而这些滞留物可成为细菌培养皿,并伴随着患者呼吸、吸痰等操作,误吸进入呼吸道造成感染。针对这一问题,本次集束化护理能够减少胃内溶物反流、维持酸碱平衡、减少口咽部分泌物沉积和改善气囊材质、压力等方面进行针对性干预,有效解决因不同机制微误吸引起的VAP。

综上所述,针对颅脑手术VAP的预防,基于循证的集束化护理能够促进患者排痰、缩短通气时间、提高护理人员手卫生水平,有效预防VAP。