延续性护理对急性缺血性卒中神经源性膀胱患者生活质量的影响

张黎红,张 红,王雅璇,龚一秋,李 慧,刘 婷,钱静静

(太仓市第一人民医院神经内科,江苏 太仓 215400)

神经系统的每个组成部分都在控制下尿路中发挥作用,而大脑通常被认为其中的重要部分。在脑卒中的情况下,下尿路功能障碍的发生是因为从下尿路输入到大脑受到一定程度的破坏［1］。卒中后可能会出现尿急、尿频和急迫性尿失禁,这些症状以逼尿肌过度活动为特征,对患者的健康和生活质量造成重大影响［2］。因此,非常需要安全、耐受性良好、易于管理和有效的护理方案改善患者的神经功能。延续性护理干预是急性缺血性卒中神经源性膀胱患者康复治疗的重要组成部分,延续性护理不仅在临床干预中,而且在评估程序中得到了更广泛的应用。延续性护理干预的目标是保持节制、预防泌尿系统并发症并保留上尿路或下尿路功能,以使膀胱管理与人的生活方式和环境相适应。神经源性膀胱的管理常见方法包括间歇性膀胱导尿术、留置导尿管、反射性排尿和膀胱表达以及口服药物治疗［3］。目前,神经源性膀胱的管理重点是提高生活质量和保护肾功能。研究显示,间歇性导尿对卒中神经源性膀胱患者生活质量存在一定的影响［4］。本研究主要探讨延续性护理干预对急性缺血性卒中神经源性膀胱患者生活质量的影响。

1 资料与方法

1.1一般资料:选择2020年8月～2021年7月在太仓市第一人民医院神经内科接受治疗的急性缺血性卒中神经源性膀胱患者81例。纳入标准:①急性缺血性卒中神经源性膀胱患者; ②原发病灶已治疗; ③能够单独或在家属协助下进行导尿; ④无明显尿道梗阻和感染; ⑤患者与护理人员之间的正常沟通。排除标准:①有严重精神疾病或认知障碍者,②严重心、肺、肝、肾功能不全者; ③尿道解剖结构异常、尿道肿瘤、尿道损伤、感染等。所以患者采用随机数字表法分成两组,对照组40例,其中男21例,女19例;年龄57～78岁,平均(63.74±8.47)岁;尿潴留20例,尿失禁20例。观察组41例,其中男21例,女20例;年龄56～78岁,平均(64.59±8.54)岁;尿潴留22例,尿失禁19例。两组患者的性别、年龄等一般资料比较,差异无统计学意义(P>0.05)。本次研究经过本院医学伦理委员会同意(伦理号:太仓市第一人民医院2020-KY-213)。

1.2方法:所有患者出院后均接受延续性护理干预,包括清洁间歇自我导尿、饮水指导和膀胱训练指导。日常饮水由医生指导,并根据病情和患者生活习惯进行调整。饮水总量控制在2 000 ml之内。避免在睡眠前饮水。为了提高饮水计划的依从性,护士给患者提供饮水指导,并要求做好记录,检查每位患者饮水的执行情况,对不合理的情况及时给予指导。

1.2.1对照组患者接受常规护理:①健康教育:发放健康手册,告知患者及家属病因、症状、并发症以及常规护理方式。②心理教育:及时给负面情绪的患者给予心理疏导,通过成功的病例给患者树立信心。③膀胱功能护理:导尿管定时夹闭,做好自主排尿功能训练。④康复训练:指导患者进行盆底电刺激、行为训练、盆底肌功能训练等。3次/w,1 h/次。

1.2.2观察组在常规护理的基础上,由专业护士为患者进行膀胱训练和骨盆肌肉训练:膀胱控制训练如下:患者被告知,当试图排尿时,想象在一个安静而宽敞的浴室里,听着流水的声音。此外,视觉反馈很有帮助,患者可以观察排尿过程。另外进行反射排尿训练,排尿前30 min,患者尝试寻找触发点。代偿性尿量训练时,患者为坐姿,身体前倾。患者保持呼吸并进行动作,模拟排便以诱导排尿。骨盆肌肉训练如下:患者吸气并收紧盆底肌5～10 s,然后呼气放松。该过程重复10～20次,进行3～4次/d。桥式练习是通过患者吸气和收缩骨盆肌肉10 s然后放松来进行。此外,患者慢慢提拉肛门,放松骨盆肌肉,保持呼吸,并尝试排空膀胱。患者在坐姿下进行坐姿锻炼,并试图收缩骨盆肌肉从后向前,持续10 s。在指导训练之前,通过尿动力学检查以确定患者的膀胱类型和训练计划。对于膀胱痉挛患者,需注意自主神经反射异常,并及时处理。当患者感到疲劳时停止训练。为了获得良好的效果,培训在适当的时期内以延续的方式进行。为了提高膀胱训练计划的依从性,护士对患者或其家属进行了培训,并将膀胱训练计划的实施记录本发送给每位患者。护士随后告诉患者如何记录和检查膀胱训练计划的实施情况以及如何及时纠正不合理的情况。然后根据个人情况进行膀胱再训练指导。当进行行为训练时,养成按时排尿的习惯。根据膀胱容量和日常活动,患者尝试完成排尿。一般来说,排尿间隔安排为白天2 h,晚上2次。对于尿急或反射性尿失禁的患者,排尿间隔约为3～4 h。

1.3随访:出院前为每位患者建立健康记录档案个案管理。出院后,患者可以电话咨询医生。根据患者病情每2 w对患者进行电话随访或必要时家访,并给予患者建议和指导。3个月后评估患者的生活质量,并记录并发症。

1.4观察指标及标准:①生活质量评价:WHO 生存质量测定量表(WHOQOL-BREF)评价生活质量,包括社会功能、生理功能、环境领域、心理功能,每个领域得分0～100分,得分越高,生活质量越好［5］。②依从性评价:完全依从:遵医嘱进行间歇性导尿、膀胱功能训练,并执行饮水指导;部分依从:患者需家属或医护督促;依从性差:患者需家属或医护督促偶尔进行。总依从率=(完全依从例数+部分依从例数)/总例数×100%［6］。③比较患者的膀胱功能,包括自主排尿时间、日均排尿次数、单次平均排尿量、日均漏尿次数。

1.5统计学分析:采用SPSS21.0软件对试验数据进行统计分析,应用t检验及χ2检验进行统计分析。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1两组生活质量评分比较:与干预前比较,患者的社会功能、生理功能、环境领域、心理功能评分均显著增加,差异有统计学意义(P<0.05)。干预后,观察组患者的社会功能、生理功能、环境领域、心理功能评分均明显高于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 两组生活质量评分比较分)

2.2两组依从性比较:与对照组［总依从率80.00%(32/40),完全依从12例,部分依从20例,不依从8例］比较,观察组患者清洁间歇自我导尿、饮水计划、膀胱训练等依从性［总依从率97.57%(40/41),完全依从25例,部分依从15例,不依从1例］明显提高,差异有统计学意义(χ2=4.669,P=0.031)。

2.3膀胱功能比较:与干预前比较,患者的单次平均排尿量明显增加,日均排尿次数、日均漏尿次数均显著降低,差异有统计学意义(P<0.05)。干预后,观察组患者的单次平均排尿量明显高于对照组,日均排尿次数、日均漏尿次数、自主排尿时间均明显低于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 两组膀胱功能比较

2.4并发症比较:对照组发生尿路感染6例,尿道损伤3例,尿路结石2例,并发症发病率27.5%。观察组发生尿路感染1例,尿道损伤1例,并发症发病率4.89%。观察组并发症发病率明显低于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。

3 讨论

急性缺血性卒中神经源性膀胱发病率高,患者通常在急性期和早期康复期间需要住院治疗。然而,膀胱功能的康复和重建是一个漫长的过程。出院患者通常缺乏正确的膀胱自我管理指导,这可能导致一系列并发症,如尿路感染、尿道损伤和肾脏损害。这些患者的生活质量可能会受到严重影响。因此,长期、无创的持续护理干预是患者康复治疗的重要组成部分。

间歇性导尿目前被认为是保护泌尿系统残余功能的有效方法,并被国际尿失禁协会推荐为治疗神经源性膀胱的首选方法。然而,在临床实践中,该程序的效果在导管插入间隔方面存在相当大的差异,这是间歇性导管插入有效性的关键。长时间间隔,膀胱可能不得不储存过多的尿液,导致膀胱过度充盈和膀胱压力升高,从而导致膀胱血流量减少和逼尿肌肌源性损伤,进一步增加反流的风险［7］。间隔时间短,频繁插入导尿管会增加尿路感染的风险,膀胱可能无法获得有效的收缩和舒张训练,影响膀胱功能的恢复和重建。依靠单次导尿,当膀胱容量未达到或超过安全储存容量时,可能会被排空,影响膀胱功能恢复和上尿路功能。因此,在间断导尿前应测量膀胱残余尿量并记录最大尿量。导尿间隔时间应根据残余尿量和最大尿量来确定。由于尿液的产生受疾病、液体摄入量、气候、药物、精神因素等个体差异较大的因素影响［8］。因此,要实现相对安全的膀胱储存容量,及时调整导尿间隔可以更好地保护上尿路功能。由于个体患者或护理人员都可以维护导管,因此功能最小且帮助有限的个体适合这种膀胱管理方法。

膀胱功能训练是另一种最常用的神经源性膀胱保守治疗方法,通常与药物和手术相结合。常规排尿法、Valsalva屏气法和Credé排尿法是常用的膀胱功能训练方法。通过提供功能锻炼和与患者主观意识的协调,可以改善膀胱储尿和排尿功能［9］。还可以减轻下尿路的症状。规律排尿结合饮水可起到估计排尿量的作用,避免膀胱过度扩张,维持低压储尿和排尿,从而防止上尿路损伤的发生。这些膀胱功能训练方法简单易行。然而,许多研究人员认为,不适当的膀胱功能训练会导致或加重该病情。对于下尿路梗阻患者,过度的增加腹压,可能导致下尿路梗阻、导致尿道排尿失败,甚至将尿液输送回输尿管,从而引起并发症的发生［10］。

研究显示,神经源性下尿路功能障碍影响神经源性膀胱患者的生活质量,有效的护理干预可以改善患者的生活质量［11］。本研究提示正确的膀胱自我管理并有效监督,可以减少泌尿系统并发症,逐步恢复膀胱功能。

综上所述,延续性护理干预可以提高患者的依从性,减少泌尿系统并发症,对改善神经源性膀胱患者的生活质量起到积极作用。