比伐芦定对高危出血风险冠心病行冠状动脉介入治疗患者的临床应用效果

郭继东,魏 华,赵媛媛,王 磊,刘 丹,韩艺辉,奴尔巴哈提

(石河子市人民医院心血管内科,新疆 石河子 832000)

随着我国老龄化的加剧,高龄人群的增加,冠心病患者常存在多种合并证,且病情较为严重,死亡率较高［1-2］。这类患者因具有较高的出血风险,接受经皮冠状动脉介入术(PCI)时,术中需要进行强化抗凝,降低缺血事件发生的同时也会升高出血的发生率［3］。近年来,随着新型直接凝血酶抑制剂比伐卢定的运用,为PCI术围术期抗凝药物提供新型选择。比伐芦定能够直接、特异、可逆的与凝血酶进行结合,可发挥较高的效果［4］。但有学者发现,比伐芦定会增加患者术后出血的风险,可能与剂量的使用有关［5］。本研究主要探讨比伐芦定对高危出血风险冠心病行冠状动脉介入治疗患者的临床应用效果。

1 资料与方法

1.1一般资料:选取石河子市人民医院2020年9月～2021年7月行介入治疗冠心病出血高危人群患者60例作为研究对象。随机分为试验组和对照组各30例,两组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。见表1。纳入标准:①患者可进行冠状动脉介入治疗;②患者于本院接受PCI治疗;③crusade出血评分>40分。排除标准:①患者为活动性或者出血性疾病;②患者对试验药物和器械存在禁忌证;③患者临床资料不完整;④患者由肝素所导致的获得性血小板减少症;⑤患者存在主动脉夹层和可疑症状;⑥患者中途失访。本研究经本院医学伦理委员会同意。

表1 两组一般资料比较(n,n=30)

1.2方法:两组患者均接受PCI手术治疗,对照组患者PCI接受常规剂量比伐芦定治疗,试验组则接受低剂量比伐芦定治疗,为避免肝素对比伐芦定影响,所有输液路径均不加肝素,包括冲洗造影管,动脉鞘管以及介入器械。两组患者均于导管室进行治疗,在无菌条件下通过1%利多卡因注射液(上海禾丰制药有限公司,国药准字H20023777)局部麻醉,在进行穿刺,成功后置入6F动脉鞘管,再置入5F JMP多功能造影到患者的左右冠状动脉开口处,注入造影剂后在左右冠脉进行多体位投影,随后行PCI。动脉置管成功后随机接受静脉注射量的比伐芦定(信立泰药业股份有限公司0.25 g, 商品名泰加宁,国药准字H20110095)0.75 mg/kg,随后通过1.75 mg/(kg·h)持续静脉滴注到造影或PCI结束4 h,低剂量组给药按说明书降低两个公斤级别体重,常规剂量组给药按说明书剂量,术前给予比伐芦定,首次给药后5 min测ACT,如ACT在250～300 s之间则不追加剂量,如<225 s,可按0.3 mg/(kg·h)追加剂量。术后此剂量维持4 h(每小时监测ACT),此期间根据ACT调整比伐芦定剂量,保持ACT在200～250 s。

1.3观察指标:比较两组患者PCI成功率以及术中活化凝血酶时间(ACT);比较两组患者手术前后凝血功能［凝血酶时间(TT)、血浆凝血酶原时间(PT)］;比较两组患者随访期间出现的不良心血管事件发生率、支架内血栓、出血事件和血小板减少症发生情况。①PCI成功率:在支架置入以后靶血管病变血运再建,且参与狭窄≤20%,通过冠状动脉造影发现前向血流已恢复至TIMI3级,术后24 h未发现分支闭塞、无复流以及心包填塞等严重冠状动脉事件。②术中活化凝血酶时间:术中密切监测患者的ACT指标并进行调整。③凝血功能:于患者PCI手术治疗前后进行抽血,抽取患者空腹静脉全血5 ml,高速离心分层,分离血清,选取上海寰熙医疗器械有限公司的C2000-A全自动凝血功能分析仪进行检测。④不良心血管事件发生率:患者出院后通过电话或者到院复诊展开为期1个月的随访,由相关医护人员详细记录两组患者随访期间出现的全因死亡、靶血管血运重建以及卒中等不良心血管事件,不良心血管事件发生率=(全因死亡例数+靶血管血运重建例数+脑卒中例数)/总例数×100%。⑤支架内血栓和血小板减少症:患者出院后通过电话或者到院复诊展开为期1个月的随访,详细记录两组患者随访期间出现的支架内血栓、出血事件以及血小板减少症;支架内血栓参考学术研究联合会中诊断标准;出血事件为患者出现血尿、血便、牙龈、鼻、皮肤以及球结膜下出血等;血小板减少症为:与治疗前血小板计数相比降低>50%。

1.4统计学方法:采用SPSS20.0统计学软件进行t及χ2检验。

2 结果

2.1两组PCI成功率及术中活化凝血酶时间比较:试验组PCI成功率(86.66%)高于对照组(83.33%),但差异无统计学意义(P>0.05);与对照组比较,试验组术中活化凝血酶时间［(229.64±10.41)s］显著短于对照组［(269.56±10.58)s］,差异有统计学意义(P<0.05)。

2.2两组手术治疗前后凝血功能比较:两组患者治疗前后TT和PT差异均无统计学意义(P>0.05);治疗后,两组患者TT均显著高于治疗前,PT均显著低于治疗前,差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 两组患者手术治疗前后凝血功能比较

2.3两组随访期间不良心血管事件发生率比较:试验组不良心血管事件发生率［6.66%(2/30),靶血管血运重建1例,脑卒中1例］低于对照组［10.00%(3/30),靶血管血运重建2例,脑卒中1例］,但差异无统计学意义(χ2=0.218,P=0.640)。

2.4两组支架内血栓、出血事件和血小板减少症发生比较:试验组支架内血栓(2例)和血小板减少症(1例)发生率虽低于对照组(4例及2例),但差异无统计学意义(χ2=0.872,P=0.350;χ2=0.267,P=0.604);试验组出血事件发生率(1例)显著低于对照组(8例),差异有统计学意义(χ2=4.705,P=0.030)。

3 讨论

老年患者是PCI手术术后出血的高危对象［6］。肝素由于抗凝效果较高,在PCI手术中广泛运用,但肝素也具有很多局限性,包括药代动力学不稳定、抗凝效果不稳定和容易引发血小板减少症等［7-8］。比伐芦定是一种新型药物,能够以特异性和可逆性的方式发挥抗凝效果,作用时间优于肝素,抗凝效果明显［9-12］。但在冠心病患者PCI术中常发现,运用标准计量的比伐卢定会增加出血事件的发生,严重影响患者预后。国内学者暴清波［13］研究发现,低剂量比伐卢定在高龄且高出血风险冠心病患者PCI术中运用效果较高,出血率明显低于常规肝素组。但未与常规剂量进行比较,因此本研究为进一步探讨低剂量比伐卢定效果展开研究。

本研究结果表明,低剂量比伐芦定不仅能够起到良好的治疗效果,同时术中抗凝效果也较高,能够降低ACT值,避免术中出血的风险。比伐芦定作用效果明显短于其他抗凝药物,与抗凝酶的结合会被自身所破坏,所以凝血酶可以以自我破坏的方式,使抗凝效果缩短,并通过可逆的形式使自身失活［14-16］。本研究结果还说明,低剂量的比伐芦定安全性较高,并未对凝血功能造成影响。已有研究发现,出血高危患者在运用比伐芦定后会升高出血的风险［17］;运用低剂量的比伐芦定并不会升高预后不良心血管事件的发生。支架内血栓、血小板减少症以及出血事件均是PCI术后容易发生的合并证［18］。本研究发现,出血事件的发生显著低于常规剂量的使用,这可能由病例收集较少的因素以及随访较短所致,因此以后应扩大样本量研究以及随访的时间,以弥补此次研究的不足。

综上所述,低剂量与常规剂量比伐芦定对于高危出血风险冠心病行PCI治疗患者的效果相当,安全性较高且不会增加不良反应,还可以降低再出血的发生率。