2019年～2022年无锡市惠山区孕妇妊娠风险因素分析

宋绮颖,沈平华,马锦琪

(无锡市惠山区妇幼保健计划生育服务中心,江苏 无锡 214174)

2016年全面二孩政策实施后,累积生育需求集中释放,高龄、高危孕产妇剧增,为规范高危孕产妇管理,降低孕产妇和围产儿死亡率,保障母婴安全。2018年9月,无锡市全面实施《高危孕产妇筛查评估管理规范》,所有到医疗机构首诊的孕产妇进行妊娠风险筛查,筛查阳性者须转诊至二级及以上医疗机构进行连续动态风险登记评估。妊娠风险评估登记按照风险由低及高分五级,分别为:绿色(低风险)、黄色(一般风险)、橙色(较高风险)、红色(高风险)、紫色(传染病)。本研究为新形势下得孕产妇管理提供科学依据,进而更早期识别高危因素,减少妊娠风险的发生。

1 资料与方法

1.1一般资料:数据来源于江苏省妇幼健康信息平台,收集2019年1月～2022年12月分娩的共22 706例的孕产妇系统管理登记信息。预产年龄定义为孕妇分娩时的实际周岁年龄。纳入标准:≥28 w分娩,临床资料完整且有明确妊娠结局。本次研究经过本院医学伦理委员会同意。

2 结果

2.1基础信息:2019年～2022年登记建册并纳入管理的孕妇共计22 706例,孕妇预产年龄17～55岁,平均(28.45±4.34)岁。预产年龄、孕次、产次逐年增加,产检次数比较,差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。其中,≥35岁的孕妇比例逐年增加,2022年的超高龄孕妇人数占比较2019年增加52.94%。见表2。

表1 2019年～2022年无锡市惠山区孕妇基础情况

表2 2019年～2022年无锡市惠山区孕妇年龄分布［n(%)］

2.2妊娠风险评估分级情况:2019年～2022年无锡市惠山区中高风险孕妇比例为14.59%,其中橙色、红色风险分别为14.32%和0.27%;一般风险(黄色风险)为54.30%;紫色风险比例为2.09%。4年来,无锡市惠山区孕妇妊娠风险检出率逐年增加,尤其以黄色、橙色风险检出率逐年增加明显。见表3。随着年龄的增长,橙色、红色风险比例明显增加。超高年龄组以橙色风险为主。见表4。

表3 2019年～2022年无锡市惠山区孕妇各级风险因素检出情况［n(%)］

表4 2019年～2022年无锡市惠山区不同年龄组孕妇各级风险因素检出情况［n(%)］

2.3妊娠风险因素情况

2.3.1妊娠风险因素总体情况:2019年～2022年无锡市惠山区妊娠风险因素发生率前10位分别是:妊娠合并贫血(Hb 60～110 g/L)、瘢痕子宫、糖尿病(无需药物治疗)、25 kg/m2<体重指数(BMI)<28 kg/m2、35岁≤年龄<40岁(预产年龄)、BMI<18.5 kg/m2、甲状腺疾病(需药物治疗)、BMI≥28 kg/m2(指孕前或早孕期的体质指数)、盆腔手术史、不良孕产史(各类流产≥3次)。见表5。

表5 2019年～2022年无锡市惠山区妊娠风险因素发生率前10位(n)

2.3.2黄色风险情况:2019年～2022年黄色风险疾病构成占比前10位的分别是:妊娠合并贫血(Hb 60～110 g/L)、瘢痕子宫、糖尿病(无需药物治疗)、25 kg/m2

表6 妊娠一般风险(黄色)的疾病因素顺位情况(前15位)(n)

2.3.3橙色风险情况:2019年～2022年橙色风险疾病构成占比前10位的分别是:年龄≥40岁、甲状腺疾病(需药物治疗)、BMI≥28 kg/m2、各类子宫手术史(如剖宫产、宫角妊娠、子宫肌瘤挖除术等)≥2次、糖尿病(需药物治疗)、原因不明的肝功能异常(肝酶>2倍正常值)、疤痕子宫(距末次子宫手术间隔<18个月)、重度子痫前期、慢性高血压合并子痫前期、应用小剂量激素(如强的松5～10 mg/d)6月以上,无临床活动表现(如系统性红斑狼疮、重症IgA肾病、类风湿性关节炎、干燥综合征、未分化结缔组织病等)、易栓症(如抗凝血酶缺陷症、蛋白C缺陷症、蛋白S缺陷症、抗磷脂综合征、肾病综合征等)、Rh血型不合。见表7。

2.3.4红色风险情况:2019年～2022年共检出红色风险61例,前3位顺位疾病分别是:凶险性前置胎盘17例、其他严重妊娠并发症11例、较严重心血管系统疾病9例。

2.3.5紫色风险情况:2019年～2022年共检出紫色风险519例,其中病毒性肝炎437例、梅毒76例、HIV感染及艾滋病2例、结核病1例。

3 讨论

3.1妊娠合并贫血:贫血是妊娠期较常见的合并证。由于妊娠期血容量增加,血液呈稀释状态,同时伴随胎儿生长发育对营养需求的增加,使妊娠期贫血有较高的发病率。有研究发现全球范围内妊娠期孕妇贫血总发病率为38%［1］。一项中国妇女2012年～2016年妊娠期贫血患病状况的Meta分析发现,我国妊娠期贫血患病率为19.9%,轻、中、重度贫血的患病率分别为15.9%、5.7%、1.3%［2］。本调查中我区轻、中度贫血合计发病率为19.89%,与我国总发病率基本一致。妊娠合并贫血对母体、胎儿、新生儿均可造成近期和远期影响。对母体可增加妊娠期高血压疾病;对胎儿和新生儿可增加胎儿生长受限、胎儿窘迫、羊水减少、早产、死胎、死产、新生儿窒息和新生儿缺血缺氧性脑病的发病风险［3］。妊娠期铁缺乏是妊娠期贫血最常见的病因。妊娠期发生铁缺乏及缺铁性贫血主要是因为妊娠期铁的需求量增加。此外,妊娠前烟草及酒精的使用、妊娠前孕妇营养状况差也会增加妊娠期贫血的风险［4］。

筛查有助于预防妊娠期铁缺乏及缺铁性贫血,中华医学会围产医学分会的指南建议所有孕妇在首次产前检查时(最好妊娠12 w以内)检查外周血常规,每8～12 w重复检查血常规,有条件者可检测血清铁蛋白;建议血清铁蛋白低于30 μg/L时即可开始口服补铁治疗［3］。各级医疗机构要加强健康宣教,指导备孕女性合理饮食,注意均衡饮食,增加摄入含铁量高及富含维生素C的食物促进铁的吸收,并减少抑制铁吸收食物的摄入;产检机构要在孕妇妊娠中晚期再次复查血常规,动态监测、及时发现异常予以治疗;助产机构在重度贫血患者临产后配血备用,积极预防产后出血和新生儿窒息,产后及时复查血常规及补充铁剂,预防产后感染。

3.2瘢痕子宫:瘢痕子宫又称为疤痕子宫,是子宫因各种手术如剖宫产术、子宫肌瘤剔除术、子宫畸形矫形术、子宫角部切除术、子宫破裂修补术等对子宫肌层造成损伤,术后形成子宫的瘢痕,临床上最常见的原因为剖宫产术后。二孩政策实施以来,瘢痕子宫尤其是剖宫产术后瘢痕子宫再次妊娠的发生率明显增加,且高龄妊娠比例增加［5］。近30年,随着围产医学的发展,手术、麻醉技术及药物治疗条件的改进,剖宫产的安全性不断提高,剖宫产率在全球都不断上升。 据国家产科专业医疗质量控制中心发布的2022年国家产科医疗服务与质量安全报告显示,我国2021年剖宫产率为44.13%,初产妇剖宫产率为41.85%。剖宫产术后瘢痕子宫再次妊娠存在瘢痕子宫妊娠、凶险性前置胎盘、子宫破裂等风险。子宫切除术、输血、粘连和手术损伤的发生率都随着剖宫产次数的增加而增加。与剖宫产相关的慢性孕产妇疾病包括盆腔疼痛和粘连、生育能力下降以及自然流产和异位妊娠风险增加。剖宫产后妊娠也增加了其他类型的胎盘异常、胎儿生长受限、早产和死产的风险［6-7］。

明确瘢痕子宫再次妊娠所存在的风险,重视孕前咨询评估,加强孕期管理及分娩期处理,是保障母儿安全,提高产科质量的关键［5］。本次调查研究发现对于剖宫产后有再生育需求者,婚前、孕前优生检查机构要告知应严格控制妊娠间隔时间不低于2年,并指导此类妇女于计划妊娠前在基层医生和上级妇产科医生的配合下进行规范的瘢痕子宫评估,包括前次子宫手术时间、手术术式、术中及术后情况、手术切口瘢痕愈合情况,评估其再孕风险并给予正确的建议和指导［8］。产后避孕是预防瘢痕子宫再孕的重要前提,可防止过短的生育间隔,各级医疗机构应向产妇及家属宣传教育产后避孕的重要性及措施并得到落实。

3.3妊娠合并糖尿病:中华医学会妇产科学分会产科学组与中华医学会围产医学分会妊娠合并糖尿病协作组于2022年发布了最新版妊娠期高血糖诊治指南,新版指南将 2014 版指南中妊娠合并糖尿病的概念更新为妊娠期高血糖,包括孕前糖尿病合并妊娠(PGDM)、糖尿病前期和妊娠期糖尿病(GDM)［9］。妊娠合并糖尿病会不同程度增加母胎相关疾病的发生风险,如自发性流产、胎儿畸形、子痫前期、新生儿脑病、巨大儿、新生儿低血糖、新生儿高胆红素症等;同时还会增加新生儿远期肥胖及 2 型糖尿病的发生风险［10］。有研究发现,根据国际糖尿病和妊娠研究小组协会标准,我国孕妇妊娠期糖代谢异常的患病率为18.9%［11］。本调查研究发现,我区疾病发生率低于全国发生率,可能与当地处于经济发达地区,卫生保健意识较强,注重生活方式有关。

新指南推荐对所有首次产前检查的孕妇进行空腹血糖(FPG)筛查,同时建议有糖尿病高危因素的孕妇应加强健康宣教和生活方式的管理。首次产前检查需要排查糖尿病的高危因素,包括肥胖(尤其是重度肥胖)、一级亲属患有 2型糖尿病、冠心病史、慢性高血压、高密度脂蛋白<1 mol/L和(或)三酰甘油>2.8 mmol/L、GDM 史或巨大儿分娩史、多囊卵巢综合征史、早孕期空腹尿糖反复阳性、年龄>45岁［9］。对于孕前糖尿病婚前的预防,孕前优生检查机构要加强对备孕女性开展孕前血糖筛查,以检出孕前漏诊的糖尿病,告知尽量将血糖控制正常后再怀孕。对诊断明确的孕前糖尿病患者一旦妊娠,应建议转诊三级医疗机构或糖尿病诊治中心进行围产保健以改善妊娠结局,促进母婴健康。另外,社区基层医务工作者应给予糖尿病及糖尿病前期者健康生活方式的宣教,尤其在备孕阶段力争血糖控制达标,即糖化血红蛋白<6.5%后再妊娠［12］。对于GDM,婚前、孕前检查机构应及早识别出高龄、孕前超重或肥胖的女性,通过病史询问,还能够发现上次妊娠时患妊娠期糖尿病、分娩过巨大儿的女性,对这些高危人群,应建议其及早改变生活方式,在GDM 发生前进行有效干预,降低GDM的发生率［12］。GDM与产后终生的糖尿病发生风险增加有关,即使初次随访血糖正常,仍建议此后每1～3年进行一次血糖检查,基层医疗卫生机构可结合孕期产检的资料,产后有针对性地进行监测,及时发现糖尿病及糖尿病前期者［12］。

3.4孕前或早孕期的BMI异常:孕前BMI是反映孕妇孕前营养状态的指标,BMI异常是妊娠高血压、妊娠糖尿病、早产、小于胎龄儿(SGA)和大于胎龄儿(LGA)的危险因素［13］。《中国居民营养与慢性病状况报告(2020年)》显示城乡各年龄组居民超重肥胖率继续上升,成年居民超重率和肥胖率分别为34.3%和16.4%［14］。妊娠期肥胖导致母儿风险增加,如流产、妊娠期糖尿病、妊娠期高血压、子痫前期、血栓栓塞性疾病、以及死产、巨大儿、肩难产、胎粪吸入等［15］。此外,对于超重和肥胖孕妇的子代,近期容易出现先天畸形的发生,远期发生肥胖、免疫系统疾病或感染性疾病的风险显著增加,此外,一些研究还指出,子代远期发生行为、认知及情感障碍的风险增加［16］。有研究显示,早孕期BMI<18 kg/m2和分娩 时 BMI时<21.5 kg/m2的孕妇,胎儿生长受限的发生率高达14%;阴道分娩时易出现产程异常,胎头吸引助产率明显增加［17］。本调查发现孕前或早孕期的BMI孕妇共3 811例,总发生率为16.78%。

近年来,“以瘦为美”成为当下的主流审美,年轻女性过度节食、过度控制体重,使得育龄女性中低体重人群不断增加。或受“怀孕后营养摄入越多越好”观念影响,使得一部女性在备孕期或早孕期体重增加幅度过大。因此,要对孕妇进行孕期体重管理,采取合理有效的干预措施将孕期体重增加控制在合理的范围内。孕期体重管理需要社会、疾病预防控制中心、医疗机构和家庭多方支持与配合。全社会要加强社会舆论引导,树立健康的审美观,注重加强孕妇孕期健康教育,医疗机构要为孕妇提供个体化的膳食指导、营养管理和心理疏导,每周监测体重,控制体重合理增长。通过提升全社会、家庭和个人对孕妇体重管理的意识,改变不良生活习惯,均衡营养,坚持运动,加强产程监护,改善妊娠结局。

3.5妊娠合并甲状腺疾病:甲状腺疾病是妊娠期妇女的常见疾病［18］。我国非孕育龄女性甲状腺功能异常的患病率为17.2%［19］。常见的甲状腺疾病包括:包括甲状腺功能减退症(甲减)、甲状腺功能亢进症(甲亢)、甲状腺炎、妊娠合并甲状腺结节和甲状腺癌等。国内外报告的妊娠妇女甲状腺疾病患病率差别很大,主要原因包括诊断标准不一致、孕期不同、地域不同以及碘营养状态差异等因素［20］。2019年李霞等［21］对2 626例孕妇的分析显示,妊娠期各种甲状腺疾病的患病率为甲减1.4%,亚甲减24.1%,甲亢0.84%,亚甲亢0.99%,低FT4血症0.99%。亚甲减是妊娠期最常见的甲状腺功能障碍,亚甲减或甲状腺自身免疫的孕妇发生胎盘早剥、早产、流产、妊娠高血压、胎儿窘迫、重度子痫前期、新生儿窒息和糖尿病的概率较高。有研究显示,甲减孕妇子代中枢神经系统的功能将受到不可逆的损害,导致智力低下、注意力缺陷［22］。2022年国家癌症中心发布的最新一期的全国癌症统计数据(数据为全国肿瘤登记中心收集汇总全国肿瘤登记处2016年登记资料)显示,甲状腺癌发病率位居女性所有恶性肿瘤的第4位,且发病率逐年显著增加,同时,女性甲状腺癌的死亡率也有上升趋势［23］。关于甲状腺癌术后患者妊娠同复发的关系,有研究表明,妊娠并不会对孕前超声检查和甲状腺球蛋白水平正常的女性构成肿瘤复发的风险［24］。不过亦有研究发现,妊娠可能是对甲状腺癌生长的一种刺激［25］。本调查共发现甲状腺疾病共1 581例,需要药物治疗的甲状腺疾病占72.55%,其中8例为甲状腺癌术后。

2022年《孕产期甲状腺疾病防治管理指南》建议对所有备孕妇女均进行甲状腺疾病筛查。筛查指标首选血清促甲状腺激素(TSH),如果TSH异常,要进一步完善血清游离甲状腺素(FT4)、血清游离三碘甲腺原氨酸(FT3)、甲状腺过氧化物酶抗体(TPOAb)、抗甲状腺球蛋白抗体(TgAb)的检测。如果 TSH 降低,还需检测TSH受体抗体(TRAb)［20］。目前,血清TSH检测已纳入国家免费孕前优生健康检查项目。指南建议通过为备孕期妇女提供甲状腺疾病的健康教育,使其了解甲状腺疾病对母儿造成的危害。健康教育的内容包括备孕期妇女要规律作息、保持愉悦心情;碘补充;铁补充。各级医疗机构要识别出甲状腺疾病的高危人群,将预防孕产期甲状腺疾病的关口前移至备孕期。指南建议应根据备孕妇女和孕产妇的病史及医学检查结果对其甲状腺状况进行综合评估和风险分级,遵循普遍性和个性化相结合的原则进行管理和指导［20］。

3.6年龄、多次流产史和辅助生殖:近年来,随着人口老龄化的出现,全面二孩政策于2016年在全国范围内实施。国家卫生健康委统计显示,我国全面符合二孩政策的夫妇大约有9 000多万对,其中60%的育龄妇女超过35岁,40岁上下的各占一半,城乡比重差不多。高龄孕产妇成为各级医院产科的重点工作之一。北京大学第三医院有研究显示,二孩政策实施后,在该院分娩的高龄孕产妇(40岁以上)从2.2%显著增加到3.6%,经产妇的比例也从17.0%上升到30.3%［26］。本调查研究显示,我区孕产妇平均预产年龄逐年增加,高龄孕妇逐年增多,2022年的超高龄孕妇人数占比较2019年增加52.94%。有研究表明,大于30岁的孕妇不良妊娠病史和辅助生殖辅助妊娠的危险因素增加［27］。本调查发现各类流产≥3次占不良孕产史首位。流产可分为自然流产和人工流产,都会引起子宫的创伤。自然流产多由胚胎因素和母体疾病引起。中国是世界上人工流产率和重复流产率最高的国家之一,且堕胎趋于年轻化。意外怀孕是中国人工流产的最主要的原因。在接受人工流产手术的人群中,25 岁以下女性占 47.5%,未婚女性占 49.7%,流产次数大于两次的占55.9%［28］。孕妇若多次流产,再次怀孕易发生再流产、胎盘位置异常、早产,胎盘粘连、胎盘植入,产后大出血等高危情况。不孕不育是由多种因素导致的生育障碍状态。2021年10月,国家卫生健康委发布的《不孕不育防治健康教育核心信息》指出,我国不孕不育发病率为7%～10%。辅助生殖技术是治疗不孕症的有效手段。辅助生殖技术在解决生育问题的同时,对孕母及其后代健康的影响愈来愈受到人们的重视。有研究显示,辅助生殖技术增加了妊娠合并糖尿病和高血压疾病发生率,也增加了肝内胆汁淤积症、哮喘、甲状腺功能异常、血液系统疾病、胎盘相关合并证、产后出血和严重的产时产后并发症发生风险;也使多胎妊娠、低出生体重儿、早产儿及足月小样儿的发生率增加,引起剖宫产率和新生儿死亡率的升高［29］。

人工流产是意外妊娠的补救措施,辅助生殖妊娠是不孕症患者的福音,医疗技术的进步也是一把双刃剑,随之而来的妊娠期并发症及不良妊娠结局也需引起关注。要加强未成年人的性教育,提高避孕服务的可及性,积极开展流产后关爱服务,减少非意愿妊娠,降低重复流产率。在给予不孕患者辅助生殖技术助孕指导时,应严格掌握适应证,妊娠期要严密监护,重视由此引起的妊娠风险,进行预防或尽早干预治疗。

综上所述,妊娠风险因素包括生理、心理、社会各个方面,绝大多风险因素是可预防管理或可通过某些干预措施降低风险等级。要重视免费孕前服务,有针对性地进行备孕宣教,促使孕产妇养成健康生活方式,早期识别出各类妊娠风险因素的高危人群,加强孕产妇孕期保健和指导,做到早发现早处理,各级医疗机构根据分级管理要求规范收治高危孕产妇,完善“全孕期”管理体系,改善妊娠结局,守好母婴安全健康大门,提高产妇及其子代的远期生活水平。