2019年～2021年我院开放性骨折创口感染的病原菌分布、耐药性及危险因素

林珍喜,黄荔美,唐建武,陈丽丽,刘雅真

(联勤保障部队第九〇〇医院莆田医疗区,福建 莆田 351100)

开放性骨折的发生与暴力密切相关,因其骨折处与外界相通,创口易受到细菌等侵袭而发生感染,增加软组织覆盖难度,并会引起慢性骨髓炎、骨不连、肢体残疾,严重时可危及患者生命安全［1-2］,如何有效降低创口感染发生是创伤骨科医生的一大难题。随着抗菌药物的广泛使用和免疫抑制剂、激素等药物不合理应用,大量耐药菌株产生,严重影响感染控制、疾病预后等［3-4］。故监测开放性骨折患者创口感染的病原菌分布、耐药性情况,指导抗菌药物规范性使用,有助于提高感染控制效果。本研究选择648例开放性骨折患者,分析开放性骨折创口感染的病原菌分布、耐药性及危险因素,为护理对策与用药方案制定提供参考。

1 资料与方法

1.1一般资料:用便利抽样方式选择2019年～2021年联勤保障部队第九○○医院接诊的648例开放性骨折患者为研究对象。纳入标准:年龄≥18岁;符合第4版《实用骨科学》［5］内开放性骨折诊断标准;随访资料、病历资料完整;患者或家属签署知情同意书。排除标准:病理性骨折;凝血功能障碍;严重心肺疾病;入组前3个月内使用抗生素治疗者;受伤前伴有全身感染、急慢性炎性反应;合并严重系统性疾病,如系统性红斑狼疮;严重精神疾病;心功能严重异常;合并其他恶性肿瘤。本次研究经过本院医学伦理委员会同意。

1.2方法

1.2.1药敏试验:用无菌棉拭子在无菌条件下采集患者创面分泌物,加入无菌试管内送检。37℃培养24 h,用VITEK-2Compact型全自动微生物鉴定系统(法国生物梅里埃公司)实施病原菌培养与鉴定,参考《全国临床检验操作规程》［6］操作。按照临床和实验室标准协会(CLSI)指南标准中药敏试验相关操作实施药敏试验［7］,用K-B纸片法实施药敏试验(杭州滨和微生物试剂有限公司生产的药敏试验纸片),质控菌株均购自卫生部临床检验中心,包含肺炎链球菌ATCC49619、铜绿假单胞ATCC27853、金黄色葡萄球菌ATCC25923、大肠埃希菌ATCC25922。

1.2.2资料收集:经医院电子病历系统收集、统计患者包含年龄、手术时间、合并高血压、使用内固定、性别、糖尿病史、体重指数、受伤后到医院就诊时间、肾功能不全、预防性使用抗生素、损伤部位、创口感染等资料。创口感染判断标准［8］:①体温>38℃,创口附近有压痛,并伴有脓性渗出;②创口有脓性渗出或有急性炎性反应表现;③创口分泌物培养阳性;④经穿刺或引流出脓液;⑤再次经手术探查或组织病理学检查发现感染相关证据。符合上述任意一项即可诊断为创口感染。

1.2.3观察指标:分析开放性骨折创口感染的病原菌分布、耐药性及危险因素。

1.3统计学方法:采用SPSS21.0软件进行χ2检验,多因素使用Logistic回归分析。

2 结果

2.1开放性骨折创口感染现状:开放性骨折创口感染发生率为8.33%(54/648)。

2.2开放性骨折创口感染的病原菌分布、耐药性

2.2.1病原菌分布:54例创口感染患者共分离出病原菌74株,其中革兰阴性菌35株(铜绿假单胞菌10株,鲍氏不动杆菌9株,大肠埃希菌14株,阴沟肠杆菌2株),革兰阳性菌38株(表皮葡萄球菌10株,金黄色葡萄球菌16株,凝固酶阴性葡萄球菌5株,粪肠球菌7株)。白色假丝酵母菌1株。

2.2.2主要病原菌耐药性:金黄色葡萄球菌、表皮葡萄球菌对青霉素、红霉素耐药率均为100.00%,其中表皮葡萄球菌对氨苄西林耐药率也为100.00%,对利福平、万古霉素耐药率均为0;金黄色葡萄球菌对万古霉素耐药率<20%;而粪肠球菌对青霉素耐药率较高,对利福平、万古霉素耐药率偏低。革兰阴性菌对头孢唑林耐药率最高,对美罗培南耐药率最低,其中铜绿假单胞菌对头孢曲松、头孢唑林耐药率均为100.00%。见表1、表2。

表1 主要革兰阳性菌耐药率分析［n(%)］

表2 主要革兰阴性菌耐药率分析［n(%)］

2.3开放性骨折创口感染的危险因素分析

2.3.1单因素分析: 年龄、手术时间、受伤后到医院就诊时间、糖尿病史、预防性使用抗生素与开放性骨折创口感染有关,差异有统计学意义(P<0.05);合并高血压、性别、体重指数、使用内固定、肾功能不全、损伤部位与开放性骨折创口感染无关,差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。

表3 开放性骨折创口感染单因素分析［n(%)］

2.3.2多因素分析:开放性骨折创口感染的危险因素变量赋值情况:因变量:创口感染:无=0;有=1。自变量:年龄:<60岁=0;≥60岁=1;手术时间:<2 h=0;≥2 h=1;受伤后到医院就诊时间:<6 h=0;≥6 h=1;糖尿病史:否=0;是=1;预防性使用抗生素:否=0;是=1。手术时间≥2 h、年龄≥60岁、糖尿病史、受伤后到医院就诊时间≥6 h、预防性使用抗生素是开放性骨折创口感染发生的高危因素,差异有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表4 开放性骨折创口感染的多因素分析

3 讨论

开放性骨折创口直接与外界接触,极易发生感染,易出现软组织坏死,甚至会引起败血症、骨髓炎,影响治疗效果,造成预后不良［9-10］。抗菌药物在开放性骨折患者的治疗过程中有着不可或缺的地位,但因抗菌药物的过量或不恰当使用,病原菌耐药性显著增长,治疗更加棘手。本研究提示革兰阳性菌是开放性骨折创口感染的主要病原菌。随着激素和免疫抑制剂等在临床中的广泛使用,病原菌对抗菌药物产生了程度不一的耐药性,其是细菌对抗菌药物产生的抗药性。一般耐药性分为天然耐药性、获得耐药性。获得耐药性是在某些抗菌药物作用下细菌经遗传物质或外源性遗传物质改变获取而产生对此类抗菌药物的耐药性,该特质不易丧失,而天然耐药性是细菌与生俱来不具备对某种药物的抗药性,如链球菌对庆大霉素等。耐药性会增加多重耐药菌株,增加临床治疗难度［11-12］。本研究中,提示不同病原菌耐药率差异明显,临床可首选青霉素、红霉素治疗革兰阴性菌,头孢唑林治疗革兰阳性菌。选用抗菌药物前需采集患者创口分泌物检测病原菌并实施药敏实验,根据试验结果选用高敏感性药物治疗,防止产生多重耐药菌或经验性用药引起的耐药,使抗菌药物治疗效果进一步提高。

本研究中手术时间≥2 h、年龄≥60岁、糖尿病史、受伤后到医院就诊时间≥6 h、预防性使用抗生素是开放性骨折创口感染发生的高危因素。分析原因为:①老年患者机体各项组织器官功能明显衰退且合并基础疾病多、营养状况不佳等,降低机体免疫力,削弱抵抗病原菌侵袭能力,创口感染发生风险相对较高［13］。对于年龄大、抵抗力差者加强饮食指导,叮嘱其食用高维生素、高蛋白且易消化食物,增强机体免疫力。②手术时间长者创口暴露时间相对较长,与病原菌接触可能性较高,且创口易受到挤压、钳夹等机械力作用,血液循环受阻,阻碍吞噬细胞、自身抵抗进入致病菌位置,降低局部组织防御能力,再加上手术用时长者机体受到的创伤更多、出血量相对较多,降低机体抵抗力,大幅度提高创口感染发生风险［14］。③受伤后到医院就诊时间6 h内为清创黄金时间,若时间过长则相应的延长创口在空气中暴露的时间,细菌易入侵繁殖而诱发感染。④糖尿病体内高血糖环境会引起微循环障碍、末梢血管异常、血管条件改变等,对创口血供造成直接影响,不利于其预后,且高血糖会提高血浆渗透压,减少胰岛素分泌,体内葡萄糖无法被利用,脂肪和蛋白质消耗明显增加,易出现营养不良,降低机体免疫力,减弱机体抵抗病原菌侵袭能力,同时加上高血糖环境可为细菌生长提供良好的环境,上述因素共同作用可增加创口感染发生风险［15］。临床需加强基础疾病治疗,控制血糖水平在合理范围,预防感染发生。⑤抗生素的使用可能会引起菌群失调、损害机体免疫功能、杀灭敏感致病菌,致使菌落失衡,加重菌耐药性,加上频繁更换药物或药物种类繁多,可能会增加病原菌定植,易引起创口感染。