腰椎峡部裂的预防与治疗

2023-11-21梁达轩刘培谊连正男兰海峰

创伤外科杂志 2023年11期

梁达轩,邵明,刘培谊,连正男,兰海峰

1.广州医科大学附属第三医院骨科,广州市脊柱疾病防治重点实验室,广州 510150; 2.南方医科大学第三附属医院,广东省骨科医院,广东省骨科研究所,广州 510630

腰痛时常困扰着人们的工作及生活,据统计,成人一生中腰痛的发病率在50%～80%[1]。腰痛可由机械性、神经性及继发性原因所致,机械性原因占总数的80%～90%[2]。在机械性原因中,除了常说的腰椎肌肉劳损、韧带损伤外,腰椎峡部裂也是其中一种引起腰痛的重要原因,需要反复多次做腰部后伸动作的军人和运动员为该疾病的高发人群[3]。军人由于高强度训练,除原有先天因素的影响外,训练过程中反复过伸及剪切应力作用,该疾病的发病率较普通人群高,及时就医并采取正确的治疗措施非常重要。本文旨在向基层官兵和群众科普腰椎峡部裂,帮助大家正确地、系统地了解如何防治该疾病,更好地服务部队和人民。

1 腰椎峡部裂的概述及形成原因

腰椎椎骨解剖形态复杂,其上、下关节突间的狭窄骨性结构称为峡部(图1、2)。腰椎峡部裂在普通人群中的发生率为6%～11.5%[4]。男性相对于女性更高发,但女性患者更易合并腰椎滑脱。

图2 腰椎峡部裂位置示意图

目前认为腰椎峡部断裂可能与以下几个方面有关:(1)该病有一定的种族性、家族性和遗传性,具有遗传性关节间部缺陷的个体发病率较高;(2)先天峡部缺陷、骨骼或韧带发育异常、腰椎峡部背内侧骨质较薄、腰椎峡部明显外展、髂腰韧带先天薄弱等均可诱发峡部骨折;(3)反复腰椎微损伤或过度伸展[5],长期重复前屈、前挺、后伸腰椎等动作导致腰椎峡部应力增加极易在腰椎峡部形成疲劳性骨折。

2 腰椎峡部裂的临床症状及诊断方法

腰椎峡部裂患者的症状包括:活动后腰痛、髋关节近端肌肉(特别是腘绳肌及屈髋肌肉)紧张、腰部肌张力增加等。病情进展时可出现休息痛,合并腰椎滑脱时可出现下肢放射性麻痛,甚至跛行。但并非所有的腰椎峡部裂患者均有症状,部分无症状者往往是在体检时不经意发现此病。

其他引起腰痛的原因有很多种,如腰肌劳损、腰椎失稳、退变性腰椎滑脱症等,最有效的鉴别诊断办法是影像学检查。腰椎正侧位及双斜位X线片最常用于明确腰椎峡部裂的诊断。CT平扫被认为是诊断峡部缺损最可靠的方法,而MRI平扫在早期诊断腰椎峡部裂时更为有利。高度怀疑腰椎峡部裂时,X线片或CT检查足以明确诊断,在某些CT仍无法明确诊断的案例中,需进一步完善MRI检查。此外,当患者合并神经症状时,行MRI检查有助于明确神经受压情况。

3 腰椎峡部裂的预防措施

3.1保持正确的训练流程及动作训练及运动前需做好充分的准备工作,包括做好体能、心理及精神方面的准备,适当地热身运动。在体能下降、长时间未规范锻炼的情况下尽量避免剧烈运动,注意运动量的循序渐进。严格规范训练及运动动作,注意动作幅度,避免长期的、反复的腰部前屈、前挺及后伸动作。如已出现腰部不适需及时休息,建议卧床休息直至症状缓解。运动后注意放松,适当行肌肉拉伸动作,促进运动后康复,为下次运动提供良好基础。

3.2训练时注意佩戴腰部护具佩戴腰部护具可以提升腰部稳定性,限制腰部过度活动,有效缓解峡部的压力。但应避免长期佩戴腰部护具,以免出现腰背部肌肉力量减弱、腰部稳定性下降等新问题。

3.3定期影像学检查建议每隔3～6个月行一次X线片检查,必要时可进一步行CT检查。部分腰椎峡部裂患者没有明确的症状,定期检查有助于系统排查及早期诊断疾病,尤其是需长期高强度训练及运动的高风险人群。

3.4加强腰背肌及腹部肌群的锻炼腰背肌功能锻炼是常用的提高腰部稳定性的方法之一,主要包括仰卧位五点支撑法、飞燕点水法等。五点支撑法具体如下:患者平卧于硬板床上,弯曲双膝、双肘,注意双膝及双足与肩部同宽,双足、双肘及头部着床,腰部及臀部抬起,每次坚持10s,1组完成20次动作,每日3组(图3)。飞燕点水法具体如下:患者俯卧于硬板床上,双上肢紧贴身旁并伸直头部,由肩部带动双上肢向后上方抬起,双下肢也向后上保持伸直抬高,维持5～10s为1次,每天3次起并逐渐增加(图4)。近年来,核心肌群的概念被广泛提及,除了腰背部肌肉以外,腹部、骨盆及髋关节周围肌肉均为核心肌群的重要组成部分,与运动时身体的协调能力有关,关于核心肌群的锻炼方法较为复杂与繁琐,在此不作赘述。

图3 五点支撑法示意图

图4 飞燕点水法示意图

4 腰椎峡部裂的治疗

4.1治疗原则腰椎峡部裂的治疗暂时还没有金标准,目前有研究认为初始治疗应选择非手术治疗,当非手术治疗无效,则应考虑手术治疗。

4.2非手术治疗腰椎峡部裂规范非手术治疗时间应为4～6个月[6],非手术治疗方案可以有多种选择。针对腰痛不适,可以口服消炎镇痛药物。个体化的物理治疗方案是非手术治疗的重点构成部分之一,包括患者教育、活动调整和适当的专项运动课程[7]。反复伸展、过度伸展及旋转是发展和加重腰椎峡部裂和腰椎滑脱的危险因素[8],因此早期发现腰椎峡部裂并及时停止运动对治疗成功至关重要。停止运动有利于促进峡部断端的骨愈合及纤维愈合,并最终降低椎间盘或关节突关节退行性改变的风险。腰椎峡部裂患者获得影像学愈合的最短时间为3个月[9],因此建议腰椎峡部裂患者停止运动至少3个月。

腰痛缓解后推荐继续加强腰椎局部稳定性,需着重激活腹横肌、腹内斜肌、多裂肌等,强化这些肌肉对治疗腰椎失稳性疾病有益。

经椎间孔硬膜外类固醇药物注射可以用于缓解由于腰椎滑脱症引起的神经性疼痛症状[10]。必须明确神经损伤是不可逆的,如果出现神经症状应尽早选择合理的治疗方案解除神经压迫,避免病情加重。

4.3手术治疗非手术治疗无效的腰椎峡部裂患者在经过合理的外科手术治疗后,疼痛症状可以获得明显缓解。资料显示至少85%的患者对手术治疗成功后疼痛缓解的效果表示满意[11-13]。无论使用何种手术方案,多数腰椎峡部裂患者约在术后6个月内可以恢复体力活动。微创技术的应用可明显减少术中出血量和椎旁肌肉损伤,利于术后快速康复,缩短患者住院时间。