闭合复位Trigen髓内钉内固定治疗Neer 2～4型肱骨近端骨折疗效观察

刘 瑜,张长成,王 峰,孙子路

南阳市中心医院骨科,河南 南阳 473000

肱骨近端骨折是指累及肱骨头、肱骨大小结节、肱骨解剖颈、肱骨外科颈等肱骨上端的骨折,好发于骨质疏松的老年人群[1-2]。Neer 2～4型肱骨近端骨折合并干垢端分离,肱骨头内外翻超过35°,伴有移位或成角,需手术治疗才能达到解剖复位和坚强固定[3]。切开复位钢板内固定是临床上治疗Neer 2～4型肱骨近端骨折患者的常用术式,但近年来其疗效不明显、复位丢失的病例日益增多,严重影响患者康复,给临床治疗带来巨大挑战[4-5]。闭合复位Trigen髓内钉内固定符合生物力学特点和微创原则,其治疗肱骨近端骨折具有创伤小、固定可靠等优点[6-7]。本研究回顾性分析2018年2月—2021年4月笔者科室收治的103例Neer 2～4型肱骨近端骨折患者的病例资料,以切开复位钢板内固定为对照,从围术期指标、疼痛评分、肩关节功能、肱骨颈干角恢复、血清应激因子及并发症等方面系统性探讨闭合复位Trigen髓内钉内固定治疗Neer 2～4型肱骨近端骨折的临床疗效,以期提供参考依据。

临床资料

1 一般资料

纳入标准:(1)年龄>18周岁,经X线片及CT三维重建明确诊断为Neer 2～4型肱骨近端骨折;(2)单侧闭合性新鲜骨折,患肢受伤前无功能异常;(3)采用闭合复位钢板内固定或闭合复位Trigen髓内钉内固定治疗;(4)病例资料完整,术后随访不少于1年。排除标准:(1)开放性、陈旧性、病理性骨折或患肢有感染病灶;(2)既往有肩关节功能障碍;(3)合并同侧肢体其他部位骨折;(4)有精神性疾病或认知功能障碍。

本组共103例,男性65例,女性38例;年龄40～75岁,平均57.1岁;摔伤64例,道路交通伤39例。其中采用切开复位钢板内固定治疗的48例为钢板组,采用闭合复位Trigen髓内钉内固定治疗的55例为髓内钉组,两组患者一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05),见表1。本研究经笔者医院医学伦理委员会审批(2018NYHS-0311)。患者或其家属签署知情同意书。

表1 两组患者一般资料比较

2 治疗方法

2.1钢板组 采用切开复位钢板内固定治疗。选择三角肌、胸大肌肌间隙入路作一长14cm左右的手术切口,切开锁胸筋膜,找到头静脉并牵引保护,找到肱二头肌长腱。以肱二头肌长腱为标志,显露骨折端,用编织线缝合大结节、小结节骨块,采用克氏针临时固定肱骨近端骨折块以便复位时用于撬拨,直视下手法复位内翻的肱骨头并纠正肱骨颈干角,通过三角肌深面紧贴肱骨骨膜向远端插入肱骨近端解剖钢板,钢板放置于结节间沟后约3cm处,距大结节最高点约6cm,依次打入远端、近端螺钉及肱骨距螺钉,加压固定钢板。采用C型臂X线机透视观察复位情况、钢板及螺钉位置情况,满意后加固将肩袖缝合于钢板,过氧化氢溶液反复冲洗伤口,放置引流管1根,逐层缝合手术切口。

2.2髓内钉组 采用闭合复位Trigen髓内钉内固定治疗。于肩峰下前缘处,顺三角肌纤维作一切口,切口长约3cm(若内翻移位严重,根据手术需要可适当延长切口长度,但不可伤及腋神经前支)。切开三角肌,沿冈上肌肌腹方向依次切开肩袖、关节囊,使肱骨头充分暴露,将肱二头肌长腱拉向一侧并保护,显露骨折端。采用2.5mm克氏针钻入肱骨头,C型臂X线机透视观察骨折移位情况,以Joystick操纵杆技术闭合撬拨复位,矫正肱骨头内翻畸形,恢复肱骨颈干角。C型臂X线机透视确认肱骨颈干角恢复、肱骨头内翻畸形完全纠正后,选择肱二头肌长头腱与肱骨头最高点交点的后缘为进针点。插入导针后,C型臂X线机透视观察导针位置,确认导针位于肱骨干内,用开口钻沿导针方向扩髓,然后插入Trigen髓内钉、C型臂X线机透视观察髓内钉位置及复位情况,髓内钉位置满意后依次拧入近端、远端的锁钉,拧入髓内钉尾帽,尾帽位于软骨下2～3cm处,尾帽低于关节面。C型臂X线机透视观察骨折复位、内固定位置长度满意后用过氧化氢溶液反复冲洗伤口,放置引流管1根,缝合切开的肩袖并逐层缝合手术切口。

2.3术后处理及随访 两组患者术后均给予常规预防感染、消炎止痛等对症处理,患肩采用贴胸吊带外固定。术后2d开始被动功能锻炼,术后3周可逐步进行肩关节主动康复训练(进行被动、主动功能锻炼的具体时间根据患者身体状况及手术情况适度调整)。术后随访1年,随访方式包括电话随访和患者回院复查。电话随访:每月电话随访1次,随访内容包括询问疼痛情况、日常活动情况、是否有感染等并发症。回院复查:术后每3个月回院复查1次,复查内容包括视觉模拟评分(visual analogue scale,VAS)、美国肩肘外科医师协会(American Society of Shoulder and Elbow Surgeons,ASES)评分、Constant-Murley评分、骨折愈合情况、肱骨颈干角、血清应激因子及并发症发生情况等。

3 观察指标

3.1围术期指标及骨折愈合、肱骨颈干角恢复情况 比较两组手术时间、术中出血量、透视次数、切口长度、术后引流量。记录两组骨折愈合时间和术前、术后6个月、1年患者肱骨颈干角。肱骨颈干角正常参考值120°～150°,小于正常值为内翻,大于正常值为外翻。

3.2疼痛及肩关节功能 采用VAS评价患者疼痛情况,于术前、术后1、6个月评定,评分0～10分,得分越高疼痛程度越强[8]。采用ASES评分和Constant-Murley评分评价患者肩关节功能恢复情况,于术前、术后6个月、1年评价,ASES评分:包括患者主观疼痛(0～50分)和生活能力评价(0～50分),满分100分,得分越高表明患者的肩关节功能越好[9]。Constant-Murley评分:包括疼痛情况(0～15分)、日常生活中的活动情况(0～20分)、外展肌力情况(0～25分)、肩关节活动范围(0～40分),满分100分,得分越高表示肩关节功能越好[10]。

3.3血清应激因子水平 于术前、术后1d、6个月采集患者清晨空腹外肘静脉血3mL,离心分离血清保存于-20℃冰箱待测。采用化学发光免疫分析法检测血清促肾上腺皮质激素(adrenal corticotropic hormone,ACTH)水平,试剂盒购于武汉云克隆科技股份有限公司。采用放射免疫法测定血清皮质醇(cortisol,Cor)水平,试剂盒购于上海信帆生物科技有限公司,均严格按照试剂盒说明进行操作。

3.4并发症 记录两组患者围术期及术后随访期间并发症发生情况,包括切口感染、神经损伤、骨折延迟愈合、骨折不愈合、肩峰下撞击、内固定物异常(松动、移位、断裂等)、肱骨头坏死等。

4 统计学分析

结 果

1 两组围术期指标及骨折愈合时间比较

髓内钉组手术时间、术中出血量、切口长度、术后引流量、骨折愈合时间均少于钢板组(P<0.05);髓内钉组透视次数略多于钢板组,但两组比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 两组患者围术期指标及骨折愈合时间比较

2 两组肱骨颈干角、VAS比较

两组肱骨颈干角:术后6个月、1年髓内钉组、钢板组组内与术前比较显著增大(P<0.05),术后1年与术后6个月比较略减小,但差异无统计学意义(P>0.05);两组组间术前、术后6个月、1年比较差异无统计学意义(P>0.05)。VAS:术前两组比较差异无统计学意义(P>0.05);术后1、6个月,髓内钉组均低于钢板组(P<0.05);两组组内术后1、6个月与术前比较显著降低(P<0.05),术后6个月与术后1个月比较显著降低(P<0.05)。见表3。

表3 两组患者肱骨颈干角、VAS比较

3 两组ASES评分、Constant-Murley评分比较

术前两组ASES评分、Constant-Murley评分比较差异无统计学意义(P>0.05),术后6个月、1年,髓内钉组ASES评分、Constant-Murley评分显著高于钢板组(P<0.05);术后6个月、1年,两组组内ASES评分、Constant-Murley评分与术前比较显著提高(P<0.05),术后1年两组组内ASES评分、Constant-Murley评分与术后6个月比较显著提高(P<0.05)。见表4。

4 两组血清应激因子水平比较

术前、术后6个月,两组ACTH、Cor水平比较差异无统计学意义(P>0.05);术后1d,髓内钉组ACTH、Cor水平低于钢板组(P<0.05);术后1d,两组ACTH、Cor水平组内与术前比较显著升高(P<0.05);术后6个月两组组内ACTH、Cor水平与术前比较差异无统计学意义(P>0.05);术后6个月两组组内ACTH、Cor水平与术后1d比较显著降低(P<0.05)。见表5。

表5 两组患者血清ACTH、Cor水平比较

5 两组并发症发生率比较

髓内钉组发生肩峰下撞击、内固定物异常(移位)各1例,并发症发生率为3.64%;钢板组发生切口感染2例,神经损伤、骨折延迟愈合、肩峰下撞击、肱骨头坏死各1例,内固定物异常(松动)2例,并发症发生率16.67%。两组并发症发生率比较差异有统计学意义(P<0.05)。见表6。典型病例见图1、2。

表6 两组患者并发症发生率比较[n(%)]

讨 论

肱骨是由肱骨干及上下两端组成,肱骨近端即肱骨上端,肱骨近端朝向内后方呈半月球的部分为肱骨头,肱骨头周围环形浅沟为解剖颈,肱骨头外侧、前方侧隆起的部分为大小结节,肱骨近端与肱骨干交界部分为外科颈。肱骨近端骨折是一组包括以上结构的不同部位、不同机制的,单一或各种组合的骨折,其发病率仅次于髋部及桡骨远端骨折,是临床上常见的创伤[11]。肱骨近端骨折患者临床表现主要为伤肩疼痛、肿胀,肩周及肱骨近端明显触压痛,叩击肘部也能引起肩部疼痛,肩主动、被动活动受限[12]。对于造成移位及成角的Neer 2～4型肱骨近端骨折患者,临床上通常建议采用切开复位内固定治疗[13]。然而,切开复位内固定需要较长的手术切口,手术时间长、创伤大,术后继发内翻畸形的风险大[14]。髓内钉内固定术治疗肱骨近端骨折可微创操作,且具有抗内翻、抗旋转等生物力学优势,能获得较好的临床效果[15]。

本研究显示,髓内钉组手术时间、术中出血量、切口长度、术后引流量等围术期指标及骨折愈合时间均优于钢板组。相对于切开复位钢板内固定而言,闭合复位髓内钉内固定可避免切开骨折端,降低感染风险,避免手术对软组织及血运破坏,出血量少,能有效降低手术对周围软组织和骨折处血供的影响,进而缩短手术时间,术中出血量及术后引流量更少,而术中对骨折端残存血供的影响越小,也越有利于骨折的愈合[16-17],因此术后骨折愈合时间更短。两组组间肱骨颈干角各测量时间点比较差异无统计学意义(P>0.05),但术后6个月、1年两组组内与术前比较明显增大(P<0.05),表明两种术式均能很好地恢复患者肱骨颈干角;术后1年两组肱骨颈干角组内与术后6个月比较略减小但不明显(P>0.05)。术后1、6个月,髓内钉组VAS低于钢板组(P<0.05),两组组内与术前比较显著降低(P<0.05),表明两种术式均可有效缓解Neer 2～4型肱骨近端骨折患者的疼痛,但较切开复位钢板内固定,闭合复位髓内钉内固定在缓解患者疼痛方面效果更理想。术后6个月、1年,两组ASES评分、Constant-Murley评分组内与术前比较明显提高,且髓内钉组明显高于钢板组(P<0.05)。提示切开复位钢板内固定和闭合复位髓内钉内固定均可恢复Neer 2～4型肱骨近端骨折患者的肩关节功能,但闭合复位髓内钉内固定的恢复效果更理想。其原因可能是闭合复位髓内钉内固定手术切口短、创伤小,对骨折周围软组织的干扰小,所以疼痛程度更低,肩关节功能恢复更快[18];而切开复位钢板内固定手术切口较长,术中软组织破坏更多,手术创伤疼痛程度大,肩关节功能恢复更慢[19]。血清ACTH和Cor水平是反映机体应激程度的重要指标[20-21],术后1d,两组ACTH、Cor水平较术前均明显升高,且钢板组高于髓内钉组(P<0.05)。提示两种术式均可导致患者机体处于应激状态,但切开复位钢板内固定引起的应激反应更为强烈。应激因子的释放会导致机体神经系统敏感性增加,这可能也是切开复位钢板内固定组术后VAS更高的原因。术后6个月两组血清ACTH、Cor水平恢复接近术前的水平,表明经过一段时间的恢复,两种术式引起的机体应激得到恢复。髓内钉组并发症发生率为3.64%,低于钢板组的16.67%(P<0.05),提示闭合复位髓内钉内固定治疗Neer 2～4型肱骨近端骨折的安全性良好,并发症发生率较低,这可能是因为髓内钉系统属于同心圆中心固定,具有更良好的抗内翻、抗旋转等生物力学特性,其生物力学稳定性良好,近端多平面多方向固定,且创伤更小,并发症发生率更低[22-23]。

在Neer 2～4型肱骨近端骨折的手术治疗中,切开复位钢板内固定与闭合复位Trigen髓内钉内固定均取得较满意的效果,但切开复位手术创伤较大,且容易发生复位丢失、螺钉穿出及继发性内固定失败等风险。Trigen髓内钉内固定可以避免切开骨折端,避免了手术对软组织剥离以及对骨折端血运的破坏;其能够提供足够的初始稳定性,患者可以早期开始肩关节活动;Trigen髓内钉内固定采用中央夹板受力方式及角度稳定性设计特性,更有利于承载轴向的应力,可以更好地避免术后内固定物松动的发生风险。对Neer 2型肱骨近端骨折患者采用Joystick操纵杆技术闭合撬拨复位即可获得满意的复位效果,对Neer 3、4型肱骨近端骨折患者需适当延长手术切口,利用缝线辅助复位及固定,以获得更加理想的复位效果。但Trigen髓内钉内固定也存在部分局限,由于骨髓腔的大小限制了髓内钉的直径导致不易选择合适的髓内钉,同时在控制断骨旋转方面,Trigen髓内钉固定的效果不及钢板固定理想。

综上所述,相对于切开复位钢板内固定,闭合复位Trigen髓内钉内固定治疗Neer 2～4型肱骨近端骨折能够兼顾内固定牢靠和创伤小两个方面,优势明显。对满足该术式适应证的Neer 2～4部分肱骨近端骨折患者,建议采用闭合复位Trigen髓内钉内固定治疗。

作者贡献声明：刘瑜:研究设计、实施,文章撰写;张长成:文章审核、试验数据分析;王峰、孙子路:资料搜集、文章修改