外周血TLR4、CysC联合检测对冠心病患者PCI术后1年内ISR发生的预测价值

曾润生,梁玉鹃,蔡承哲,许卓帆,曹 莹

(广州市第十二人民医院,广东 广州 510620)

冠心病是冠状动脉粥样硬化引起管腔狭窄或阻塞,造成心肌缺血、缺氧导致的心脏病,经皮冠状动脉介入术(PCI) 是常用的治疗方法之一,但PCI术后易发生支架内再狭窄(ISR)影响治疗效果及预后,因此,寻找PCI术后ISR发生的提示指标,是临床亟待解决的问题［1-2］。据相关研究表明,PCI术后ISR发生是多种细胞因子参与局部血管损伤的病理过程,其中血管炎性反应导致的血栓形成是PCI术后ISR发生的重要原因［3-4］。Toll样受体4(TLR4)是一种跨膜蛋白,可介导多种炎性因子表达,参与血管炎性反应,进而导致动脉粥样硬化及斑块形成,导致冠状动脉出现不同程度狭窄,其水平表达在免疫炎性反应中具有重要作用。胱抑素C(CysC)是半胱氨酸蛋白酶抑制剂,其水平表达与心血管事件的发生密切相关,参与动脉粥样硬化的病理生理发展进程。影响PCI术后ISR发生的危险因素较多,但外周血TLR4、CysC在ISR发生的影响意义的相关报道较少［4-5］。本文探讨外周血TLR4、CysC水平与PCI术后ISR发生的关系。

1 资料与方法

1.1一般资料:选取2018年4月～2020年4月在广州市第十二人民医院进行PCI的94例冠心病患者作为研究对象,男58例,女36例,平均年龄(63.47±4.25)岁。随访术后1年内患者发生ISR情况,将患者分为无ISR组80例和ISR组14例。纳入标准:①符合PCI指征,年龄>18岁;②ISR诊断符合冠状动脉造影中支架内管腔狭窄率高于50%及以上;③临床资料完整者;④患者知情且签署知情同意书。排除标准:①合并恶性肿瘤者;②合并慢性阻塞性肺疾病者;③合并免疫系统疾病者;④术后1个月内发生ISR者。本次研究经过本院医学伦理委员会同意。

1.2方法

1.2.1PCI术后常规治疗:口服拜阿司匹林肠溶片(Bayer S.p.A,国药准字J20080078,规格100 mg)100 mg,瑞舒伐他汀钙片(南京先声东元制药有限公司,国药准字H20113265,规格5 mg×10片/盒)5 mg,氯吡格雷片(深圳信立泰药业股份有限公司,国药准字H20120035,规格75 mg)75 mg,用法均为1次/d。然后根据患者病情予以低分子肝素钙、硝酸酯类药物等基础治疗及高血压、糖尿病等对症治疗。

1.2.2外周血TLR4、CysC水平检测:于入院后第2天清晨取患者空腹静脉血约3 ml,3 000 r/min,离心10 min,取上清液置于-70℃冰箱待测。使用武汉博欧特生物科技有限公司试剂盒,采用酶联免疫吸附试验(ELISA)检测其血清TLR4水平。使用四川新成生物公司试剂盒,采用酶胶体金比浊法检测其血清CysC水平,相关操作严格按试剂盒说明书进行。

1.2.3生化指标检测:使用Cobas800全自动生化分析仪检测低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)、超敏C反应蛋白(hs-CRP)水平,采用葡萄糖糖氧化酶法测定空腹血糖(FPG)水平。

1.3观察指标

1.3.1两组患者临床资料及外周血TLR4、CysC水平比较:搜集两组患者性别、年龄、体重指数(BMI)、吸烟史、高血压史、糖尿病病史,检测其FPG、hs-CRP、LDL-C和外周血TLR4、CysC水平,进行组间比较。

1.3.2PCI术后1年内ISR发生的影响因素Logistic回归分析:对可能影响 PCI术后1年内ISR发生的相关因素进行多因素Logistic回归分析,筛选出独立危险因素。

1.3.3外周血TLR4、CysC水平预测PCI术后1年内ISR发生的价值:以外周血TLR4、CysC水平绘制ROC曲线,根据曲线下面积评估其对PCI术后1年内ISR发生的预测价值,曲线下面积越大,预测价值越高。

1.4统计学方法:应用SPSS19.0软件进行t及χ2检验。应用逐Logistic回归分析影响PCI术后1年内ISR发生的危险因素,根据危险因素绘制受试者工作特征(ROC)曲线评估其对PCI术后1年内ISR发生的预测价值。

2 结果

2.1两组临床资料及外周血TLR4、CysC水平比较:两组性别、年龄、BMI、吸烟史、高血压史、hs-CRP、LDL-C、HDL-C等资料差异无统计学意义(P>0.05),而ISR组患者糖尿病史、FPG、外周血TLR4、外周血CysC等指标水平均显著高于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 两组临床资料及外周血TLR4、CysC水平比较

2.2PCI术后1年内ISR发生的影响因素Logistic回归分析:对PCI术后1年内ISR发生的影响因素进行多因素Logistic回归分析,结果显示,hs-CRP(OR=1.264,95%CI:1.035～1.543)、外周血TLR4(OR=7.668,95%CI1.415～41.534)、外周血CysC(OR=7.799,95%CI:1.219～49.905)是影响PCI术后1年内ISR发生的独立危险因素(OR>1,P<0.05)。见表2。

表2 PCI术后1年内ISR发生的影响因素Logistic回归分析

2.3外周血TLR4、CysC水平预测 PCI术后1年内ISR发生的价值:外周血CysC水平截断值为1.38 mg/ml 时,预测PCI术后1年内ISR发生的ROC曲线下面积为0.67(95%CI:1.106～2.134),此时的敏感度和特异度分别为69.38%和70.49%。外周血TLR4水平截断值为125 ng/ml时预测PCI术后1年内ISR发生的ROC曲线下面积为0.63(95%CI:1.132～2.248),此时的敏感度和特异度分别为71.45%和73.56%,联合检测预测PCI术后1年内ISR发生的的ROC曲线为0.83(95%CI:1.246～4.357),此时敏感度和特异度分别为93.46%和75.27%。见图1。

图1 外周血TLR4、CysC水平预测 PCI术后1年内ISR发生的ROC曲线

3 讨论

PCI是冠心病患者主要治疗手段之一,PCI术后ISR发生是影响患者预后和生活质量的重要原因,ISR发生与手术时支架介入导致血管内皮损伤和应激反应,刺激炎性因子分泌,促进斑块形成有关。因此,寻找一种可有效预测ISR发生的方法,对于降低PCI术后ISR发生,提高冠心病生活质量具有积极意义［6-7］。本次研究发现,外周血TLR4、CysC与PCI术后ISR发生密切相关,其水平异常升高会增加ISR发生风险,可为临床实施ISR干预措施提供指导依据。

本研究结果显示,ISR发生与糖尿病史、空腹血糖、外周血TLR4、外周血CysC水平有关。究其原因,PCI术后再狭窄与血管弹性回缩、血栓形成、炎性因子活化,血管平滑肌细胞过度增殖及凋亡,基质重构有关,炎性因子、肿瘤坏死因子、趋化因子等多种细胞因子通过释放炎性因子,导致血管内皮细胞受损,导致平滑肌细胞增殖,进而促进动脉粥样硬化,血栓形成,导致ISR发生。糖尿病患者因机体血糖处于较高水平,导致血管内皮细胞受损,进而导致血管平滑肌功能及凝血、抗凝功能异常,加速血栓形成,进而导致ISR发生,因此对于糖尿病患者需重视血糖控制,有助于降低PCI术后ISR发生［8-9］。血糖水平升高可造成血管内皮细胞功能损害及紊乱,基底膜暴露,进而促进血小板黏附聚集,局部血栓形成,同时还可造成加速血管内平滑肌细胞的增殖迁移,进而导致再狭窄发生。TLR4可通过介导细胞信号通路传导,激活KB细胞信号通路,进而促进炎性介质和炎性因子释放,介导炎性反应的发生,进而参与冠状动脉血管内皮细胞损伤和斑块形成,导致再狭窄形成［10-11］。CysC是一种组织蛋白酶抑制剂,是肾功能早期损害的敏感指标,肾功能损伤可激活肾素-血管紧张素系统,促进炎性因子、血管活性物释放,进而导致血管内皮细胞失衡,增强血小板吸附、渗透作用,加速脂质浸润,促进粥样斑块形成,进而导致ISR发生［12-13］。并且,影响PCI术后ISR发生的危险因素较多,以往研究发现,高血压史、吸烟史、糖尿病史、空腹血糖、hs-CRP、LDL-C是术后ISR发生的重要危险因素。本研究显示,hs-CRP是肝脏合成的一种敏感性蛋白,水平表达可反映炎性反应状态,其水平表达与心肌损伤和冠脉内斑块形成密切相关,C反应蛋白可通过与内皮细胞、平滑肌细胞作用,与脂蛋白结合,造成血管损伤、脂质异常、血管痉挛,血管内皮功能障碍,导致冠状动脉损伤,进而导致淋巴细胞聚集,并分泌炎性因子,导致ISR发生。其水平与心血管事件发生风险呈相关关系,hs-CRP水平升高,其炎性反应强烈,机体损伤程度越高,再狭窄发生风险越高［14-15］。TLR4是冠心病患者机体炎性反应和内皮功能损失的标志物,其水平与斑块的产生与破裂有关。TLR4可通过调节核转录因子KB信号通路进而调控炎性反应和细胞凋亡过程,进而参与冠状动脉粥样硬化进展。有研究表明［16-17］,TLR4 水平越高,冠状动脉狭窄程度越严重,其水平与冠状动脉狭窄程度呈正相关关系,其水平异常升高会增加ISR发生风险。本次研究中,支架狭窄患者TLR4水平显著高于无狭窄患者,证实TLR4在ISR过程中发挥了重要作用。CysC由单核巨噬细胞分泌,PCI手术损伤和心肌缺血,促进心肌细胞中溶酶体巯基蛋白酶释放,与CysC结合,导致组织蛋白酶被水解,促进细胞外基质降解及血管壁重构［18-19］。较高水平CysC可通过影响中性粒细胞迁移,介导炎性反应,参与血管壁、细胞外基质的产生及降解,参与冠状动脉病变发展过程。这与相关研究中心病情和冠状动脉狭窄程度的加重、血清CysC水平进行性升高的报道一致［20-21］。因此,外周血TLR4、CysC水平与PCI术后ISR发生密切相关,其水平越高,ISR发生风险增加,可为PCI术后ISR发生预防措施的实施提供指导依据。但由于本次样本较少,且仅对TLR4、CysC在ISR发生的血管损伤修复的病理机制进行分析,缺乏深入的相关机制探讨。因此,还需扩大样本,深入探究其水平在ISR发生的作用机制,进而为ISR预防提供理论依据。

综上所述,外周血TLR4、CysC是冠心病患者PCI术后ISR发生的独立危险因素,其水平异常升高会增加ISR发生风险,具有较好预测价值。因此,可通过检测其水平表达,为临床PCI术后ISR防治及干预措施实施提供指导依据。