超声造影引导穿刺活检诊断肺结核合并颈部淋巴结核的临床价值

郭倩茹,梁 萍,麦麦吐逊·阿布都热合曼

(新疆医科大学第八附属医院功能科,新疆 乌鲁木齐 830049)

据报道我国结核病发病率在全球中排第二,其中淋巴结结核是常见的肺外结核［1］。淋巴瘤、反应性增生等颈部淋巴结病变与淋巴结病变表现类似,易于混淆,手术、穿刺活检是诊断颈部淋巴结病变情况最可靠的方法［2］,为提高取材的有效性、尽量减小穿刺引起的损伤,通常在影像学检查辅助下定位需穿刺淋巴结。使用常规超声观察淋巴结病灶的大小、回声等情况,再确定需要穿刺的淋巴结,然而常规超声难以清晰观察病灶内的血流情况,而血流情况可反映淋巴结内的病变情况,实践中发现常规超声有造成穿刺活检部位为其他病变的情况,即取材不准确,导致确诊率不理想,临床价值应用有限［3］。超声造影(CEUS)在常规超声基础上行淋巴结造影观察,超声探查淋巴结内的增强表现以评价病灶内的血流情况,其优势在于较常规超声能更好地对结节定性,同时可以实时动态观察。CEUS在临床已广泛用于乳腺、颈部浅表淋巴结病变等疾病的辅助诊断［4-5］,将CEUS用于引导穿刺活检诊断肺结核合并颈部淋巴结核患者,以期能提高取材的准确率,并减少不必要的穿刺损伤。本研究将探讨CEUS引导穿刺活检诊断肺结核合并颈部淋巴结核的临床价值。

1 资料与方法

1.1一般资料:本次研究经过本院医学伦理委员会同意,选择2020年5月～2022年5月新疆医科大学第八附属医院初诊为肺结核合并颈部淋巴结核的100例患者作为观察对象,按随机数字表法分为对照组和观察组,每组50例。其中对照组男24例,女26例,年龄40～65岁,平均(52.31±8.10)岁;BMI 21～25 kg/m2,平均(23.40±1.22)kg/m2;淋巴结大小1.5～3.5 cm,平均(2.60±0.54)cm;拟穿刺65个可疑淋巴结,其中2.0 cm的有18个,2～3 cm的22个,>3 cm的有25个。观察组男29例,女21例,年龄38～68岁,平均(51.64±9.20)岁;BMI 21～25 kg/m2,平均(23.80±1.15)kg/m2;淋巴结大小1.5～3.6 cm,平均(2.56±0.57)cm;拟穿刺63个可疑淋巴结,其中2.0 cm的有20个。2～3 cm的有17个,>3 cm的有26个。两组基线资料比较,差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性,患者签知情同意书。纳入标准:①符合肺结核的诊断［6］,临床医生怀疑合并颈部淋巴结核;③近6个月内无抗结核治疗;④对本研究所用造影剂不过敏。排除标准:①颈部淋巴结发生溃破或感染,暂不宜穿刺者;②检查依从性差;③已经确诊颈部淋巴结其他病变者。

1.2方法:对照组:在常规超声引导下行穿刺活检辅助诊断。采用GE LOGIQ E9超声诊断仪,探头频率设置为6～15 MHz,患者采取卧位、充分暴露颈部,先肉眼观察颈部淋巴结情况,触摸异常淋巴结的质感,然后行超声检查,逐步扫查患者的颈部淋巴结,观察淋巴结的大小、血流、边界等基本参数,选择可疑淋巴结进行穿刺。观察组:在CEUS引导下穿刺活检辅助诊断。用GE LOGIQ E9超声诊断仪进行检查,探头频率设置为6～15M Hz。首先使用二维模式扫查患者的颈部淋巴结,记录淋巴结病灶的大小、形态、边界、回声、血流情况。然后将声诺维(Sono Vue,Bracco公司)造影剂与5 ml生理盐水混合稀释,混匀后使经肘部中静脉注射造影剂2.4 ml,随即注入5 ml生理盐水冲管。造影剂输注的同时启动造影模式,使用容积高频探头对患者进行三维彩色血管能量成像,脉冲频率设定为0.6 Hz,实时显示整个淋巴结内的灌注增强情况,并连续观察至少3 min,观察整个淋巴结的情况,扫描的角度需根据患者的病灶部位及特征进行调整,一般在15°～29°,调整到最佳图像,保存图像后,对可疑淋巴结进行穿刺活检。穿刺方法:常规消毒铺巾后,在穿刺点经皮下注射2%的利多卡因,待麻醉药物起效后,采用巴德全自动穿刺活检枪(美国卡温顿,MG152)取样,取样长度设置为2.0 cm,在超声引导下或CEUS引导下行穿刺活检。穿刺后的样本采用10%的甲醛固定,然后送往病理科检查。一般需穿刺1～3针,由病理科医生观察取材是否满意后决定。所有患者完成穿刺后需密切观察30 min。

1.3结核感染淋巴结阳性标准:穿刺活检取得的标本进行常规镜检、抗酸染色、病理结核基因片段检测。如镜检发现干酪样坏死伴肉芽肿;抗酸染色阳性;结核菌基因片段阳性;上述检查有一项为阳性则病理学检查结果判定为结核分枝杆菌感染(阳性)。

1.4观察指标:①统计两组穿刺活检取得淋巴结组织情况;②统计病理诊断结果;③不同病灶大小诊断的准确率比较。

1.5统计学方法:采用SPSS22.0统计学软件进行t及χ2检验。

2 结果

2.1两组穿刺活检取得淋巴结组织:对照组,共对65个颈部淋巴结进行穿刺,取得的完整组织有26个,断续组织34个,糊状组织4个,液性组织1个。观察组共对63个颈部淋巴结进行穿刺,取得的完整组织有32个,断续组织23个,糊状组织6个,液性组织2个。

2.2病理诊断结果:观察组63个淋巴结中经病理确诊58个诊断为结核性淋巴结,5个为其他病变淋巴结;对照组共65个淋巴结中经病理确诊48个为结核性淋巴结,17个为其他病变淋巴结。

2.3两组不同病灶大小诊断的准确率比较:两组对病灶≤2 cm的确诊率比较,差异无统计学意义(P>0.05);观察组对病灶2～3 cm的诊断准确率高于对照组,差异有统计学意义(P<0.05);观察组病灶对>3 cm诊断的准确率高于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。观察组诊断全部病灶的准确率高于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 两组不同病灶大小诊断的准确率比较

3 讨论

肺结核患者多经血行播散至淋巴结,导致颈部淋巴结出现结核性局灶性坏死、钙化病变,淋巴结结核发生率占肺外结核病的首位,以颈部淋巴结结核最为常见,占肺外结核的14.3%～57.3%［7］,而淋巴结结核还会不断扩散,因此,早期诊断治疗非常重要。由于淋巴结的坏死、钙化等病理改变缺乏诊断疾病的特异性,还易见于其他疾病,穿刺活检是确定淋巴结是否出现结核性病变的金标准,为避免淋巴结液化部位取材以提高取材的有效性、减少不必要损伤,通常在超声辅助下穿刺。常规超声的优势在于可了解淋巴结内组织内灌注、微循环情况以判断淋巴结内部病变情况,然而常规超声的敏感性和分辨力等受限,对于发生坏死的淋巴结难以显示其血流情况,可能导致漏诊的情况［8］。CEUS属于增强影像学的一种,其诊断的敏感度较常规超声显著提升,可提高诊断肺结核合并淋巴结结核的准确率。

本研究结果说明CEUS或常规超声引导下穿刺活检对于较小病灶诊断的价值相似,而对于2～3 cm、>3 cm的病灶CEUS引导下穿刺活检的价值更好,确诊结核病灶的准确率更高。另有郭倩茹等［9］学者在对比40例患者行常规超声引导穿刺活检和40例CEUS引导穿刺活检的结果发现,后者诊断颈部淋巴结结核的准确率95.00%显著高于前者的77.50%,且对比具有统计学差异,本研究结果与之相似。孙雯雯等［10］结果表示CEUS辅助经皮淋巴结穿刺取材有助于浅表淋巴结结核的诊断,均证实了CEUS在诊断颈部淋巴结结核的有效性。

结核杆菌在侵入人体呼吸道后造成肺内原发感染结核,在肺内引起炎性病灶,原发肺内病灶的结核杆菌通过淋巴结直接延续、血行散播等多种方式进行扩散,其中血行散播的扩散方式是从淋巴门向边缘扩散,直接通过淋巴结扩散主要是沿淋巴管流入肺内淋巴结和支气管肺淋巴结,累及纵隔、气管淋巴结,也可蔓延至颈部淋巴结,引起肺结核患者合并颈部淋巴结结核［11］。结核杆菌感染后的局部病灶发生干酪样坏死或液化性坏死,破坏此处淋巴结的血管功能,未被破坏的淋巴组织周围则会产生大量的肉芽组织,有着丰富的新生血管,同时大量肉芽组织会刺激机体产生免疫应答,炎性浸润病灶,造成炎性细胞因子分泌增多,进一步导致毛细血管扩张［12］。基于上述淋巴结内的病理改变,CEUS检查注射造影剂时能见到淋巴结的血流灌注增强,主要以环形增强为主,增强部位一般位于局部病灶的周边及边缘位置,环形厚度多在1～3 mm之间,提示该淋巴结可能存在结核性病变。

两种方式引导下行穿刺活检对于病灶≤2 cm的确诊无显著差异,是因为较小淋巴结的病变病程可能处于早期,未出现大片状坏死;也有可能是小淋巴结已发生坏死,结核菌在进入人体的2～4 w内会发生免疫或迟发性变态反应,导致结核菌感染部位的巨噬细胞增生,产生特异性肉芽肿,或变态反应造成结核菌感染部位发生干酪样坏死,≤2 cm的病灶主要是发生变态反应。由于颈部淋巴结位置较浅,常规超声的显示率高,可见结核性结节,形态多呈圆形或类圆形,回声不均匀,可见钙化,液化时中央淋巴结实质内无回声,脓肿液化可显示杂乱混合回声,干酪样坏死可显示低回声,伴有纤维的钙化可显示强回声,以此作为穿刺活检取材的判断依据。CEUS可见小病灶呈现环形增强,两种方式引导下均提示淋巴结内可能存在结核病变,提高穿刺活检的准确率。对于>3 cm或2～3 cm的病灶,病灶内主要发生的是局部免疫应答,局部病灶对结核菌的吞噬和超敏反应增强,内部淋巴结结构多以肉芽肿、液化、干酪样坏死出现,CEUS在常规超声基础上,基于造影微泡散射的非线性声学信号可敏感地检测病灶内病变情况,从而评价病灶内的微血供,并能判断病灶内的活性区域,造影剂灌注的位置为组织活性区域,无灌注区域考虑为坏死区域,而在穿刺活检是需避开穿刺坏死区域,以准确取材。CEUS根据部位及局部血流灌注等情况引导精确的靶向穿刺活检,提高病理诊断的准确率。

综上所述,CEUS引导穿刺活检与常规超声引导下行穿刺活检在诊断颈部≤2 cm的淋巴结病灶价值相当,而对于2～3 cm、>3 cm的病灶,前者诊断方案的准确率更高,临床价值更好。