重症超声对围术期突发心肺功能不全者的应用价值

赵 丹,赵永法,万 乐,刘 涛

(1.江西中医药大学附属医院,江西 南昌 330000;2.江西中医药大学,江西 南昌 330000)

手术是许多疾病的首选治疗手段,然而围术期患者处于病情不稳定状态,易突发呼吸困难、血流动力学不稳定等心肺功能不全情况［1-3］,严重影响围术期安全及其预后,重症超声在临床工作中运用的越来越广泛［4-6］,随之重症超声也在ICU管理患者当中应用的越来越多。本研究探讨重症超声对比常规监测手段在围术期患者突发急性呼吸困难或血流动力学不稳定等心肺功能不全情况病因诊断中的应用效果。

1 资料与方法

1.1一般资料:选取2021年1月～2022年12月于江西中医药大学附属医院重症医学科就诊的240例围术期突发急性呼吸困难或血流动力学不稳定等心肺功能不全患者作为研究对象,随机分为对照组与试验组各120例。本研究经本院医学伦理委员会同意,患者及家属签署知情同意书。两组基线资料比较差异均无统计学意义(P>0.05)。具有可比性。见表1。

表1 两组基线资料比较(n,n=120)

1.2诊断标准:①心功能不全:是因各种因素导致心脏收缩功能下降,影响心脏排血量,伴随一系列临床缺血缺氧症状,包括急性呼吸困难或血流动力学改变。本研究纳入的肺功能不全患者主要为呼吸衰竭者,呼吸衰竭:是指海平面静息呼吸状态下,出现动脉血氧分压(PaO2)降低,伴有或不伴有二氧化碳分压(PaCO2)增高的病理过程。包括Ⅰ型呼吸衰竭和Ⅱ型呼吸衰竭,主要诊断标准是血气分析PaO2低于60 mmHg,伴有或不伴有PaCO2高于50 mmHg。②围术期:是围绕整个手术前中后的一个全过程,包括患者需要手术开始至术后基本康复,在手术前5～7 d至手术后7～12 d。

1.3纳入标准:①均为围术期患者且符合突发急性呼吸困难或血流动力学不稳定,既往心功能美国纽约心脏病协会(NYHA)Ⅰ级-Ⅲ级,肺功能Ⅰ级～Ⅱ级;②年龄18～90岁;③家属或患者本人同意本研究。

1.4排除标准:①晚期恶性肿瘤;②不可逆临终状态;③无法配合超声检查者;④合并胸廓畸形、皮下气肿者。 ⑤甲状腺功能亢进、夹层动脉瘤等原因引起的左心力衰竭;⑥合并心肌扩张、先天性心脏病、瓣膜关闭不全、心肌梗死等其 他心脏病;⑦既往接受过抗心衰治疗、有心脏外科手术史;⑧肝肾功能不全者;⑨肺内感染患者;⑩贫血;心脏发育畸形;患有精神疾病者。

1.5方法

1.5.1所有患者均结合患者临床表现、查体与生化指标、既往病史、重症超声联合全身CT影像学检查+脉搏指示连续心输出量监测(PICCO)血流动力学监测等确定病因,作为诊断标准,所有同类疾病给予相同对症治疗。

1.5.2试验组:对患者行肺部超声、心脏超声、血管超声检查,肺部超声实施方法参考文献［7］。根据患者双手定位检查位置,双手与锁骨保持平行上下放置,以近头侧为上蓝手3、4掌指的关节位置为上蓝点,近腹侧为下蓝手中心位置为下蓝点,下蓝手小指横线位置为膈肌线、下蓝点垂直向后和同侧腋后线的交界点为胸膜综合征点(PLAPS)、肩胛下线与脊柱共同包围的区域为后蓝点。肺部超声注意双侧胸膜、胸腔和肺、膈肌、腹腔等,观察是否有A线、B线、液性暗区、动静态支气管充气征、碎片征、窗帘征等定性判断胸部病变及腹腔积液。心脏超声实施方法参考文献［8］,心脏超声:胸骨左缘长轴切面:对心脏基本结构的观察,包括心肌、瓣膜和心包;判断左室、右室大小,测量室间隔,左室后壁厚度,二尖瓣、主动脉瓣直径等,通过M型检测法测量EF等;胸骨左缘短轴切面:心室动度、肺动脉直径、肺动脉高压等;心尖四腔心切面:可以测量心房心室大小,二尖瓣、三尖瓣血流情况,可以通过辛普森(Simpson)方法测心室收缩功能等;剑突下四腔心:找到下腔静脉,通过测量下腔静脉直径和变异度,判断液体负荷是否不足或过重。血管超声检查主要检查下肢深静脉、下腔静脉、颈内静脉、主动脉等,观察是否下肢深静脉血栓、下腔静脉及颈内静脉容量状态,是否存在腹主动脉瘤、主动脉夹层等,上述操作均由临床经验丰富的超声医师完成。

1.5.3对照组:行常规手段监测:全身CT影像学检查+PICCO血流动力学监测;PICCO实施方法参考见［9］。PICCO监测参数:主要为热稀释参数和脉搏轮廓参数,监测心功能指标:每次心脏搏动的心输出量(PCCO)及指数(PCCI)、动脉压(ABP)、心率(HR)、每搏量(SV)、外周血管阻力(SVR)及指数(SVRI)、全心射血分数(GEF)、心输出量(CO)及心脏指数(CI)、胸腔内血容量(ITBV)及指数(ITBI)、全心舒张末期容量(GEDV)及指数(GEDI)、血管外肺水(EVLW)及指数(ELWI)、心功能指数(CFI)、肺血管通透性指数(PVPI)等。

1.6观察指标:①记录所有患者病因诊断结果; ②对比重症超声及常规监测手段的诊断效能:平均初步诊断时间、确诊时间、初步对症治疗时间、诊断准确率、特异度、敏感度。

1.7统计学方法:采用SPSS25.0统计学软件进行χ2及t检验。

2 结果

2.1两组病因分布情况:两组急性呼吸困难或血流动力学不稳定的主要病因有急性肺水肿、肺炎、心源性休克、低血容量休克,其中肺炎和低血容量休克最常见。见表2。

表2 两组病因分布情况(n,n=120)

2.2两组诊断效能比较:重症超声比常规监测手段诊断病因所需时间更短,初步诊断时间短,确诊时间短,且诊断准确率较高,采用初步对症治疗的时间更短,特异度及敏感度相对较高,差异均具有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 两组诊断效能比较

3 讨论

近年来,随着医疗技术的提高,手术患者也越来越多,然而围术期患者生命体征不稳定,尤其是老年患者,基础疾病多,病变常累及多个脏器器官,极易突发急性呼吸困难、血流动力学不稳定等心肺功能不全情况［1-3］,严重影响围术期安全及其预后,故确保围术期患者生命安全极其重要,在短时间内快速找到引起急性呼吸困难或血流动力学不稳定的病因显得十分重要。

近几年,医疗设备更新,重症超声在临床工作中运用的越来越广泛［4-6］,在21世纪的临床工作中成为另一个“听诊器”,尤其在病情变化时,成为常规体格检查工具［10］,可以快速对全身进行重症超声检查,包括心肺、血管等检查,迅速找到病因,这就是ICU近几年迅速发展壮大的一个重要原因［11］。既往研究表明,重症超声拥有方便、无创、可反复重复、无辐射及费用较低等优点,而且可对肺部、心脏、血管等数据进行定性及定量分析［12-14］,故在急性呼吸衰竭、心脏骤停、休克等疾病中能快速找到病因,而X线、CT具有辐射,同时需要大幅度搬运患者,耗费时间长,给患者带来不便,而且可能伴随生命体征的波动,给围术期患者带来生命危险,甚至加重病情,另一个监测血流动力学的设备PICCO是一个有创操作,操作过程中可能会出现大出血、空气栓塞、血压波动、凝血障碍等风险,而且费用高,需要监测时间久等缺点［15］,所以在理论上讲重症超声更适合为围术期突发急性呼吸困难或血流动力学不稳定等心肺功能不全患者的早期干预治疗提供重要临床依据。在本研究中也证实了这一点,本研究采用床旁重症超声评估比常规手段更快发现引起急性呼吸困难或血流动力学不稳定的主要病因为肺炎、低血容量性休克,重症超声平均初步诊断时间及确诊时间比常规监测手段病因诊断所需要的平均初步诊断时间及确诊时间更短,诊断准确率高;在诊断明确后,重症超声在指导临床治疗中更有优势,其初步对症治疗时间短于常规监测手段初步对症治疗时间;同时重症超声的特异度比常规检测手段诊断敏感性和特异性更高。

综上所述,重症超声更适合为围术期突发急性呼吸困难或血流动力学不稳定等心肺功能不全患者的早期干预治疗提供重要临床依据,可以保障围术期患者的安全,对提高围术期患者救治成功率有帮助作用。