间歇性θ节律刺激治疗不完全性脊髓损伤后神经源性膀胱的效果

徐 金,黄雅琳,龙耀斌,柳 忠,兰柳华

(广西医科大学第二附属医院,广西 南宁 530007)

神经源性膀胱(NB)常见于脊髓损伤患者,多以排尿障碍或者储尿障碍为主,严重影响其生活质量。NB常用的外周康复干预方法包括电刺激、外周磁刺激、针灸、盆底肌训练等［1-2］,外周磁刺激作为一种无创且相对安全的新型康复技术,通过刺激NB患者的骶髓排尿中枢获得一定的疗效［3-5］。根据相关文献报道,中央前回参与控制尿道外括约肌和盆底肌的随意运动［6］;且有动物实验表明,初级运动皮层(M1)中有一组L5神经元,可通过激活脑桥排尿中枢进而控制膀胱收缩和排尿行为,而抑制或破坏L5神经元会损害排尿并导致尿潴留或尿失禁［7］。而间歇性θ节律刺激(iTBS)模式对大脑皮质可产生易化效应,且具有安全度高、无创性、双向调控、作用持久、操作方便快捷等优势,并有研究指出其为脑卒中康复提供了新的康复方式,有效促进脑卒中患者偏瘫侧肢体的功能恢复［8］。那么,通过间歇性θ节律刺激M1区,是否能促进脊髓损伤后NB患者的膀胱功能恢复,值得进一步探讨。本研究旨在探讨iTBS刺激对不完全性脊髓损伤后NB患者膀胱功能的影响,并进一步认证iTBS刺激方案的安全性,为不完全性脊髓损伤后NB的康复治疗开拓新方向。

1 资料与方法

1.1一般资料:选取2020年4月～2021年6月就诊于广西医科大学第二附属医院康复医学科的不完全性脊髓损伤后神经源性膀胱患者42例为研究对象,脱落1例,共纳入41例。纳入标准:①符合由美国脊髓损伤协会制订的《脊髓损伤神经学分类国际标准》［9］,处于脊髓休克期结束之后,AIS分级为B级、C级、D级,性别男女不限;②生命体征正常,神志清醒且具有一定认知能力,可配合完成试验中的相关检查和康复治疗;③签署知情同意书,自愿遵循方案要求,且除M1区间歇性θ节律刺激外,无其他磁电刺激。排除标准:①严重尿路感染、肾脏疾病者;②合并其他严重疾病者;③伴有磁刺激及间歇性导尿禁忌证者;④已知或怀疑不遵守,药物或酒精滥用,无法遵循研究程序;⑤特别需要保护的孕妇或哺乳期;⑥泌尿系恶性肿瘤。脱落标准:①顺从性差,未能服从安排进行检查及治疗者;②由于治疗进程中有严重不良反应,或因病情进展而退出的患者;③由于个人原因要求退出试验者。将纳入研究的41例患者随机分成对照组(n=21)及试验组(n=20),两组患者一般资料(性别、年龄、病程、损伤原因、AIS分级和脊髓损伤平面)比较,差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。见表1。

表1 两组一般资料比较

1.2治疗方法:对照组予以假性间歇性θ节律刺激联合常规康复治疗;试验组予以M1区间歇性θ节律刺激联合常规康复治疗。

1.2.1常规康复治疗:①间歇导尿:实施每天定时和定量的饮水计划并间歇导尿,平均饮水量应为100～125 ml/h,根据尿量,应每4～6 h予导尿1次,最多导尿次数应少于6次,之后随着康复治疗进展,导尿次数在尿量<200 ml时为2～3次、100 ml时为1次,残余尿量<100 ml或膀胱容量在<20%时,则可以停止导尿,确保膀胱容量<500～600 ml。②Valsalva屏气法:取舒适坐位,身体放松呈前倾状态,配合做吸气后屏气动作增加腹部压力挤出尿液,3次/d。③盆底肌肉训练:站位或平卧均可,具体方法为每次做肛门收缩,时间超过3 s后放松,5个循环计为一整次,5次/d。以上治疗均为6 d/w,疗程6 w。

1.2.2M1区间歇性θ节律刺激:采用由武汉产的CCY-Ⅱ型磁刺激治疗仪“8”字型线圈。以大脑两侧M1为刺激点,左右轮流刺激［10］。由于静息运动阈值(RMT)存在个体化差异,每个人的阈值会有所不同,因此在治疗前需先确定受试者的静息运动阈值:患者坐于椅上,身体放松,背靠椅背,将刺激仪治疗线圈拍的中央与大脑M1区头皮表面相切,找出导致对侧拇短展肌最大运动诱发电位(MEP)振幅的最小刺激强度,即 “运动热点”。继续将磁刺激器中心置于患者大脑MI区表面,与头皮相切,予间歇性θ节律刺激。刺激参数:丛间频率为5 Hz,丛内频率为50 Hz,刺激强度为RMT的100%,每10秒持续刺激2 s,间隔8 s,5 min/次,总计600个脉冲,1次/d,6次/w,连续6 w。治疗师在治疗全过程中保持患者头部固定,观察有无不良反应。

1.3评价标准:分别于治疗前后对两组患者进行尿动力学指标(最大逼尿肌压力、 最大尿流率、 残余尿量)［11］、Qualiveen量表评估［12］。评估指标包括:①尿动力学指标:使用尿动力学分析仪测量患者尿动力学指标,具体包含最大逼尿肌压力、最大尿流率和残余尿量。②Qualiveen量表:选用目前应用广泛的由Costa等研发的中文版Qualiveen量表来评估NB患者生命质量。由熟悉量表的治疗师以直接面访形式进行问卷调查。终得分0～100分,分值越高表明NB患者生命质量越差。该量表由排尿及膀胱功能和生存质量多维度进行评价。

1.4统计学方法:采用SPSS25.0统计学软件进行t及Fisher精确检验。

2 结果

2.1尿动力学指标:两组患者治疗前尿动力学指标(最大逼尿肌压力、最大尿流率、残余尿量)比较差异均无统计学意义(P>0.05);在治疗6 w后,两组患者上述尿动力学指标均较治疗前有所改善,差异有统计学意义(P<0.05),见表2。试验组较对照组最大逼尿肌压力、最大尿流率、残余尿量改善更明显,差异有统计学意义(P<0.05)。

表2 尿动力学指标比较

2.2Qualiveen量表:两组Qualiveen量表评分治疗前比较差异无统计学意义(P>0.05),治疗6 w后,评分均值均较治疗前改善,差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。试验组Qualiveen量表评分较对照组改善更明显,差异有统计学意义(P<0.05)。

表3 Qualiveen量表评分比较

3 讨论

据相关文献报道,脊髓损伤的全球年龄标准化患病率高达368例/10万,给家庭及国家带来重大的负担［13］。脊髓损伤后NB主要是由于尿道括约肌与逼尿肌协同失调从而导致尿液排泄或储存障碍,而尿排泄障碍可导致膀胱排空不完全、残余尿增加、膀胱压力增加,从而致使肾脏阻塞,甚至导致肾功能衰竭,患者生存质量大大下降,并且对其家庭及社会产生负面影响［14］。当前脊髓损伤后NB的常用康复治疗主要包括:间歇性导尿、Valsalva屏气法、盆底肌肉收缩训练法、扳机点排尿法、Crede手法排尿、反射触发排尿、行为训练、骶神经电刺激、肌电生物反馈及针灸等［15-20］。以上康复治疗方式具有一定的疗效,但仍不能彻底解决患者生活质量及住院率的问题,需寻找疗效更佳、舒适度较好、安全性高的治疗方式。

θ爆发式刺激(TBS)包括间歇TBS(iTBS)、持续性TBS(cTBS)、中间TBS(imTBS)三大类型,其对于大脑皮质的作用各有差异,iTBS对大脑皮质产生易化效应,而cTBS可抑制皮质活动,imTBS则对皮质活动没有影响［21］。将常规的rTMS方案与iTBS方案对比,后者运用了更短的刺激持续时间和更低的刺激脉冲强度,并且对突触可塑性生成了更大的影响。但目前使用间歇性θ节律刺激M1治疗脊髓损伤后神经源性膀胱的研究很少,大多是使用传统的rTMS方案来研究。其中,Yao等［10］通过动物研究,发现M1中有一组L5神经元,可通过激活脑桥排尿中枢进而控制膀胱收缩和排尿行为。王毅等［6］采用左右交替反复磁刺激于M1区,治疗4 w后,患者尿动力学指标和Qualiveen评分均较治疗前有所改善,试验组较对照组及假刺激组改善更显著。而iTBS与rTMS原理基本相同,且优于传统的rTMS方案。因此,通过iTBS刺激M1区可能是治疗脊髓损伤后NB的未来方向之一。

本研究结果进一步提示iTBS刺激结合常规康复训练治疗不完全性脊髓损伤后NB能取得较单纯常规康复更好的效果。在既往的试验研究中,有专家指出高频 rTMS刺激有诱发不良反应的风险,而采用低频刺激大脑半球较为安全［7］。本研究说明高频rTMS中的iTBS 模式刺激脊髓损伤后NB患者大脑M1区是较为安全的。iTBS刺激优点在于无创性、无痛性、性价比高、可行性高、可塑性高,为不完全性脊髓损伤后神经源性膀胱治疗开辟新型康复治疗模式。但由于住院患者住院时间有限、家庭支持程度参差不齐,本研究疗程偏短,样本量偏少,因此下一步需加大样本量、尝试门诊康复治疗延长疗程、长时间进行患者随访等措施,进一步观察iTBS刺激模式对不完全性脊髓损伤后NB患者的长期治疗效果。