实现数字化医疗保险档案管理的必要性分析

陈帅

摘 要：近年来，伴随着医保不断改革，医保档案管理的工作量与日俱增，针对医保档案管理开展数字化改革是迎合医保改革的重要举措，在推动医保发展、保障参保人权益，以及为医保决策提供依据等方面具有重要的作用和意义。但从当前数字化医保档案管理的实况来看，仍面临较多的阻碍，如缺乏统一的归档标准、基础设备设施建设投入不足、缺少高素质医保档案管理团队，以及医保档案管理缺乏制度创新等。因此，本文分析了数字化医保档案管理的必要性，以及当前数字化医保档案管理面临的阻碍，并针对当前存在的阻碍制定相应的措施，以推动数字化医保档案管理顺利开展。

关键词：数字化；医疗保险；档案管理；必要性

医疗保险关系着人们的切身利益，也是人们生活保障的重要条件。随着我国医保改革的不断开展，医疗保险从制度到形式上均出现较大程度的变化，导致医保档案数量激增，面临新旧医保档案信息的变更与完善，医保档案管理工作难度增加。在传统医保档案管理模式下，虽然档案管理工作已经实现了电子化，但电子化的形式也仅仅局限于电子档案的存储、调用，在档案传输方面仍需要借助第三方社交软件开展电子档案文件的传递和共享。随着数字时代的发展，医保档案管理开始向数字化方向发展，传统医保档案管理模式的弊端日益凸显，尤其是医保现代化改革的推行，使得传统医保档案管理模式已力不从心，开展数字化医保档案管理的必要性日益显现。但从当前来看，实现数字化医保档案管理仍面临较多的阻碍，尤其是在团队配置、基础设施建设以及制度和标准创新方面，体现出一定的不足。因此，本文在分析实现数字化医保档案管理必要性的基础上，重点研究当前数字化医保档案管理面临的阻碍及解决对策，从而推动医保档案管理朝数字化方向发展，为参保人提供优质的档案服务。

一、实现数字化医保档案管理的必要性分析

实现医保档案管理数字化符合数字时代的发展趋势，无论是对推进社保工作的开展，还是维护参保人的根本利益均发挥着重要的作用。因此，实现数字化医保档案管理具有一定的必要性，其必要性主要体现在以下几点：

1.推动医保持续发展

伴随当前国内社保制度的持续更新发展，五险一金已经实现常态化，无论是国企还是私企或者是事业单位，均为入职员工缴纳五险一金，其中，医保便是五险中的重要构成。参保人缴纳医保后，其参保信息会由相关档案管理部门以医保档案的形式保存和归档。目前，医保档案的归档保存形式主要是纸质档案和电子档案，其内容主要是登记参保人的个人信息、单位信息、医保办理资料、报销情况以及保额等。因此，医保档案成为参保人参加医疗保险的主要凭证依据，要求医保档案管理部门必须妥善保管参保人的档案信息。伴随当前参保人数量持续激增，医保档案管理部门的工作压力越来越大，同时，在当前医保改革的背景下，医保档案管理工作在新旧规制下变得越来越复杂，既往传统档案管理模式无法适应当前的档案管理工作，采取数字化档案管理模式可实现参保人医保档案信息的高效化管理，不仅能够使医保档案保存空间得以节约，还能够使医保档案管理部门高效开展建档、归档和档案更新等工作，从而为医保发展提供有力支持。

2.保障参保人权益

所有参保人的医保信息均集中体现在医保档案上，包括个人信息、投保费用缴纳情况、投保年限以及报销情况等，这些信息的登记与参保人权益密切相关。在传统档案管理模式下，纸质档案易出现损毁，电子档案易出现被篡改、文件损坏和中木马病毒后乱码等不良情况，导致医保档案管理混乱，且不具备一定的安全性。当参保人发现自身的参保信息与实际不符，容易导致纠纷发生，即便未发生纠纷也会严重损害参保人的权益。采取数字化医保档案管理可构建数字库系统，检索、修改和新增参保人信息，即便医保档案管理人员出现工作调动，也不影响医保档案管理工作，从而能够切实保护参保人的合法权益。

3.为医保决策提供依据

在国家开展医保改革时，会修订不符合当前形势的医保政策，在此过程中，必须对国内所有的医保档案展开全方位分析，从而确保制定的医保新政策能够与时代发展相符，同时，也能够满足参保人对医保的需求。数字化医保档案管理能夠开展医保档案信息分析，避免人工信息统计出现的错误和遗漏，从而能够为医保管理人员开展医保各项决策的制定提供信息支持，使管理者的医保决策能力得以提升。同时，数字化医保档案还可以保障在数据库中存储档案信息的完整和安全，避免被他人恶意篡改和损毁，给医保部门开展各项决策提供有力依据。

二、数字化医保档案管理面临的阻碍

虽然数字化医保档案管理的实现具有一定的必要性，但是，从目前医保档案管理部门开展的实际工作来看，数字化医保档案管理面临的阻碍仍比较多，集中体现在归档标准、基础设备设施建设、管理团队以及管理制度四方面。

1.缺乏统一的归档标准

目前，我国各地区均是按照国家制定的医保相关政策统一执行，但在各地区实际执行医保规制时，由于各地区参保人数存在较大的差异，导致医保工作的难度以及业务流程开展的复杂程度不同，造成各地区医保档案管理工作的进展存在差异，从而致使各地区的归档标准很难达成统一。同时，当前国家只是针对医保档案的分类以及规范化管理作出要求，但对归档标准仍未完善，导致各地区医保档案管理部门在开展归档工作时缺乏必要的依据，从而造成各地区的医保档案管理部门在实际操作方面存在差异化，严重影响医保档案管理的整体质量。此外，由于当前医保档案实施纸质档案和电子档案双轨管理，何种档案必须采取纸质档案管理，何种档案可以采取电子档案管理并不明确，导致医保档案管理人员在开展实际档案管理工作时具有一定的随意性，简单认为只要保留纸质档案和电子档案其中一种即可，不仅造成各地区开展数字化医保档案管理的水平参差不齐，还导致归档标准存在较大的差异。

2.基础设备设施建设投入不足

数字化医保档案管理的实现需要完备的软硬件条件支持，同时，也需要信息网络、医保档案保管专用场所等基础设备设施的支持。但从当前大部分医保档案管理部门的基础设备设施建设现状来看，均存在基础设备设施建设投入不足的情况。首先，当前全国医保虽然已经联网，投保人可以通过全国医保联网信息查询系统查询自身的投保情况和医保信息，但很多地区医保联网软件并不完善，对于部分医保信息根本无法查询。还有部分地区虽然已经开发了相关App，但在查询时，App软件经常出现断网、系统维护和卡顿等问题，导致用户体验较差，说明当前数字化医保档案管理软件的功能完善性以及使用稳定性较差，侧面反映出当前在软件开发方面的投入有所不足；其次，很多地区在开展医保档案管理时，对纸质档案的保存条件要求较低，认为只要有空间开展纸质档案管理即可，部分医保档案管理部门的纸质档案保管空间比较狭小，造成医保档案保管混乱，易出现归档混乱等情况，还有部分档案管理部门的档案保管空间虽然能够满足大量的医保档案保管需求，但存在潮湿、空间封闭的情况，导致纸质档案易出现发霉情况，说明当前纸质档案使用的空间设施不当；最后，在电子档案使用的硬件设备设施方面，很多地区配备的打印机、计算机、服务器以及网络设备等不完善，尤其是计算机硬件设备在配置时常出现不兼容、存储空间不足等情况，导致数字化医保档案管理缺乏必要支持，主要是因为当前在此方面建设的投入不足，造成设备设施未能及时更新，所以，无法满足数字化医保档案管理的实际需求。

3.缺少高素质的医保档案管理团队

医保档案管理工作不仅需要相关专业人员具备综合素质与能力，还需要工作人员能够协作配合，共同完成医保档案管理工作。但从当前的医保档案管理团队来看，大多数成员的综合素质能力显然不足，虽然很多成员是专业出身，但对于数字化技术、信息技术的应用能力并不具备，导致其无法适应数字化医保档案管理的需求。同时，医保档案管理部门内部人员基本上均有明确的岗位分配，岗位工作内容也比较清晰，所有医保档案管理人员均能够做到各司其职，但对于岗位外的工作存在不管不顾的情况，并且，岗位工作之间的衔接效果也不好，导致各岗位工作人员缺乏协作，无法从整体上提升数字化医保档案管理的效果。

4.医保档案管理缺乏制度创新

医保档案管理制度并非一成不变，需要结合时代背景以及医保改革的实际内容适时改变。一方面，要完善医保档案管理制度，如在档案鉴定、销毁、保密以及归档等方面必须具备完善的制度，从而确保医保档案管理全过程中能够有据可依；另一方面，要保证医保档案管理制度能够适时更新发展，保证医保档案管理制度的适用性。例如，在大数据时代，医保档案管理的方式、内容等方面均发生了变化，如果仍采用传统纸质档案管理制度，显然无法适应当前数字化医保档案管理需求。从当前医保档案管理制度建设实况来看，医保档案管理制度的完善性和适用性均存在很多不足，需要创新发展和完善医保档案管理制度。

三、数字化医保档案管理的实现措施

基于数字化医保档案管理开展的必要性，要求医保档案管理部门必须解决当前数字化医保档案管理面临的各种阻碍，通过采取必要的措施推动数字化医保档案管理的实现。

1.构建统一的归档标准

在数字化时代，为实现医保档案统一管理，各地、各级医保档案管理部门必须严格遵照国家在医保档案管理方面规定的归档方式，国家主管部门还必须构建统一的归档标准，将医保档案全部录入医保档案数据库中，保证参保人的各项信息资料具备真实性和准确性，可以从三点开展干预工作：首先，必须严格依据国家档案管理相关规定，将参保人所有相关信息录入数字系统中，明确标注电子档案，尤其是保管期限和范围等方面必须准确无误；其次，应加强医保档案管理的安全性，在构建医保档案数据库后，应该在使用过程中关注数据库的安全性，可联合网络技术相关部门共同开展防黑客、木马病毒等工作，提升数据库的抗攻击能力，最大限度地保护数据库的安全，避免参保人信息被泄露，并为医保档案归档提供支持；最后，不断总结数字化医保档案归档存在的问题，重视归档标准化。例如，医保档案管理部门必须严格依据国家相关标准和规定开展归档工作，医保档案归档材料一般包含主表、附表，归档时需要将主表排在前，附表随其后，还要对两表之间建立必要的联系，确保归档有序。

2.加强基础设备设施建设

医保档案管理部门必须意识到自身工作与参保人利益之间的关系，充分重视医保档案管理的迫切性和重要性，加强基础设备设施建设工作，根据当前医保档案管理在基础设备设施建设方面存在的问题，必须建设和完善计算机软硬件、档案管理空间场所、网络设备、服务器以及打印设备等各种基础设备设施，从而为医保档案管理工作的开展提供支持。为进一步推动数字化医保档案管理工作，各级、各地区医保档案管理部门还需要对上级政策积极响应，以数字化为方向，不断完善医保档案管理工作，从而提升医保档案管理的质效。例如，医保档案管理部门可以积极响应当地人社主管部门在数字化档案建设方面的规划，并与部门实际需求相结合，在数字化医保档案基础设备设施建设方面加大投入，保证能够满足数字化医保档案管理工作的开展。

3.组建高素质的综合型医保档案管理团队

伴随医保改革的不断推进，数字化医保档案管理已成为趋势，国家要求各级、各地区医保档案管理部门必须结合自身需求，开展数字化医保档案管理，构建完善的医保数据库，从而便于数字化医保档案管理工作的开展。医保档案管理部门必须加强人才引进，并通过培训提高专业人才的综合素质与能力，同时，重视各岗位之间的协作，通过组建高素质的综合型医保档案管理团队，开展各项档案管理工作，从而提升医保档案管理的效能。例如，管理部门可以组织各岗位工作人员参与省市级组织的专题培训活动，借助系统培训提升各岗位工作人员的协作意识的同时，也能够学习数字技术、信息技术相关知识，并更新医保档案管理知识和方法，从而推动医保档案管理团队的建设。

4.适时完善相关管理制度

医保档案管理属于基础性工作，涉及的工作内容比较多，包括定点医疗机构的资格认定、参保登记、参保人医疗费审核以及医保基金的征缴等。因为医保档案管理工作内容的覆盖面比较广，所以，必须加强相关管理制度的建设和完善，重视制度的约束力，严格要求和控制各岗位工作，根据数据时代发展，构建与時代相适应的医保档案管理制度。例如，医保档案管理部门可以先完善各项管理制度，包括档案移交、归档、材料整理、设备设施维护和使用以及岗位人员职责等制度。同时，将数字化档案管理的具体要求融入各项制度中，确保构建的医保档案管理制度能够符合时代要求和当前医保改革的需求。

四、结语

综上所述，数字化医保档案管理的建设事关参保人的合法权益，作为医保档案管理人员必须重视档案信息的安全和准确，积极采用数字技术、信息技术完善医保档案，利用数据挖掘技术深入挖掘医保档案中包含的价值信息，从而为参保人提供更好的医保档案服务。并且，要在认识数字化医保档案管理的必要性基础上，不断完善工作，保证国家医保政策能够得到有效落实。

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（作者单位：郓城县医疗保障局）