浅谈医院信息系统在中医院病历档案管理中的作用

周萍

摘 要：医院信息系统在中医院病历档案管理中发挥着重要的作用。传统的纸质病历档案管理存在许多问题，如信息存储和检索困难、易丢失和损坏以及空间占用大等。医院信息系统的引入解决了这些问题，并为中医院提供一种高效、可靠和安全的病历档案管理方式。通过电子化存储，医院信息系统可以提供便捷的检索功能，医生可以快速查找患者的历史病历和诊断结果，提高临床工作的效率和准确性。此外，医院信息系统还可以实现病历档案电子化记录和共享，不同科室之间可以实时获取患者的病历信息，促进医疗团队的协作和沟通。同时，信息系统的数据分析功能还能提供统计和分析报告，为中医院的管理决策提供科学依据。医院信息系统在中医院病历档案管理中的作用包括提高工作效率、加強协作沟通、改善信息安全和支持管理决策等，对中医院的发展具有重要意义。

关键词：信息系统；中医院病历；档案管理

随着信息化时代的到来，医院管理和医疗服务都在朝着智能化、数字化方向发展，医院信息系统已逐渐成为医院信息化建设的核心和衡量标准。医院信息化建设在一定程度上提高了医疗工作效率和质量，为患者提供了方便、快捷的服务。

病历档案真实记录了患者诊疗信息。翔实、有效的病案记录对临床医生具有重要的意义，能帮助医生掌握患者疾病的变化情况，评估诊疗效果，并进一步深入了解疾病的发展过程。通过仔细分析病案记录，医生可以发现潜在的治疗方案和诊断线索，为制定更科学的治疗方案提供依据。病历档案管理工作是医院综合管理医疗资源的重要组成部分，在医疗工作中产生的各种资料展开合理整理、归纳和保存，以支持科学研究并回归医疗工作。病历档案不仅简单记录病情，还是医务工作者的参考文件，在医疗、科研和教学中发挥着重要作用。此外，社会医疗保险部门也高度重视病历档案，因为保险公司根据病案记录中的医疗处置信息作为费用报销的判定。病案资料也可以作为司法部门办案重要依据，涉及医疗纠纷、法律咨询、调查和审理等方面的事项，也是为人民群众广泛使用的证据。

病历档案管理作为医院管理重要的部分，其管理质量直接影响医院的医疗质量、医疗服务水平和医疗安全。病历档案作为医院的第一手资料，反映了病人在住院期间的全部病情变化及诊治经过，是医学研究和医学教学的重要资料。病历档案管理在医院经营、医患关系和各领域中扮演着至关重要的角色。高质量的病案记录对患者的利益、医院的正常运营和医疗质量的提升具有积极而深远的影响。因此，医院应重视病历档案管理工作，加强规范、准确的病案记录和管理，以促进医疗服务的持续改进和优化。

一、研究方法和内容

通过采用文献研究法、调查法和比较分析法等研究方法，本文以实习医院的病历档案管理现状为调查对象，发现在医院现行病案管理体制中存在的问题，包括病案供应速度慢、整理过程易出现人为差错、管理人员专业知识不足以及设备设施不完善等方面的制约。在调查过程中，本文采用了访谈法，对实习医院的病案管理人员展开有计划、周密和系统的访谈，以获取研究问题的相关信息，并分析、整理、归纳和总结所获得的资料。根据研究结论，本文提出具有建设性的建议。

首先，更新管理理念，加强对病历档案管理重要性的认识，将其纳入医院发展战略的重要组成部分。其次，需要培养专业的病案管理人才，提高其管理能力和专业知识水平，确保病历档案管理工作高效运行。其次，建立科学、合理的病案收集归档体系和分类方法，为病案管理提供规范和标准，便于信息的查阅和利用。最后，创造良好的病历档案整理环境，提供必要的设备设施和工具，确保整理过程的准确性和效率。中医院病历档案管理的现代化离不开医院信息系统的支持和应用，应积极推动医院信息系统的建设和应用，不断优化病历档案管理，提升中医诊疗水平，为患者提供更加高质量和便捷的医疗服务。

二、医院信息系统内涵及其流程

在医院信息系统（Hospital Information System，简称 HIS）中，从系统建设的角度来说，它是指医院的基础信息管理平台。从功能上来说，医院信息系统涵盖门诊、住院、医技以及后勤等所有临床业务，是一个复杂、庞大的信息系统。它是利用计算机和网络技术采集、存储、传输、处理和利用医疗信息，实现医疗卫生机构各项业务管理工作信息化。医院信息系统是基于计算机网络技术和数据库技术而建立的综合性应用软件系统，它将处理和分析在各项业务过程中产生的数据，并以用户友好、方便快捷的形式提供给用户。医院信息系统主要包括门诊、住院、医技和后勤等业务模块。门诊业务是指患者进入医院后的就诊情况，主要包括挂号、取药等；住院业务是指患者住院治疗情况；医技业务是指检验、影像等医疗检查项目；后勤业务是指医院后勤管理情况。

医院信息系统主要的功能有电子病历、医院门诊收费以及医院药房。可以根据不同用户身份设计不同权限，它既可以为用户提供统一的界面和操作方式，又可以根据医院内部管理需要设置不同的用户权限。不同等级权限的用户可以展开不同范围的操作和使用。

整个医院管理系统可以根据功能划分为三方面，一是通过信息系统获取，分析并收集处理相关文件资料；二是就收集的数据信息作出决策；三是提出建议。从各方面来看，必须借助信息技术和网络平台才能实现高效衔接。互联网信息系统用于连接各科室，采集、输入和存储各个临床科室的档案数据，其中包括医疗费用和诊断数据，和相关医院科室负责人、医疗事务工作人员沟通和联系，再把这些资料总结归纳，就能知道医院患者周转率、使用率、就诊率和出院率。在决策与咨询环节上，主要运用该平台为领导团队提供相关信息，并对其做出数据反馈，使其能合理引导和安排后期的工作。此外，医院病历档案管理系统的其他功能也很多，如档案的扫描、整理档案编目、业绩效益汇报、诊断编码以及档案打印输出等。

三、纸质病历档案管理现状及存在的问题与限制

病历档案是医务人员对病人诊断和治疗情况的工作记录。详细而有效的病历记录对临床医生来说是十分重要，因为这些记录有助于医生掌握患者病情发展状况，评价诊疗效果，为深入研究病情发生、发展规律提供宝贵资料。通过分析病案记录，医生可以探索新的诊疗方法，提高诊疗水平。它客观反映了疾病诊断、治疗及转归的全过程。随着法律法规不断健全及医疗行业举证责任倒置等法律法规的颁布，病历档案已成为处理医疗纠纷、保护医患合法权益的最直接证据。

病历档案管理在我国已历经多个阶段。1980年前，全国各医院都是纯手工管理，医师需亲笔写下全部病历，而病案都是纸质文件，且无规范化要求，亦未设立专门的病案管理学科。自1980年至90年代中期，医院病案管理伴随着病案管理学科的创立而逐步规范化。有的医院已着手建立病案室的计算机系统，并逐步做到电子化管理。然而，这个阶段的电子信息库与纸质病历仍然共存，还没有形成完全的数字化系统。从20世纪90年代中期以后，随着信息技术的发展，医院陆续建立了病案信息库，逐步实现了电子化管理。在这个阶段，电子信息库仍然与纸质病历并存，还没有完全摆脱纸质文件的依赖。2010年，我国着手部署建立数字化的病案信息平台，并成立了电子病历试点项目，逐渐推广普及至各医院，使病案管理迈入一个全新的时代。这意味着医院逐步摒弃纸质病历，全面采用电子病历，实现病历档案管理的全面数字化。近年来，随着医患关系紧张，医务人员与患者缺乏理解、尊重与信任，医疗纠纷时有发生。特别涉及病案质量，怀疑病案真实性的案例急剧增加，这与纸质病案的不足有部分关系，如首页、入院记录、出院记录、手术记录、检查单及护理记录单缺失。

四、医院信息系统在中医院病历档案管理中的作用

1.规范化临床路径、提高了病历档案管理的效率

将病历档案信息和信息管理系统相结合后，医院某些科室之间还存在着某种相互关联，如出院处、入院处、门诊处、护士工作站和医生工作站等，这些科室在接触后按一定时限制作自动报表，然后，检查病人病历档案数据信息，进而将传统纸质病历在就诊过程中变为电子病历，确保临床路径规范化、专业化，提高了医务人员的工作效率。

另外，这种结合可以实现质控科病历传输组与病房、审阅组之间的病历交接，审阅组审阅完成后将病历移交病房，无缺陷病历传输组移交病案室，并且，在病历移交过程中可以及时浏览并校对资料，保证病历资料准确，移交工作结束后将资料整理保存下来，在交接时发现与病历档案有关的数据问题或者错误，应当立即安排交接人员更正、处理档案信息，并在此基础上传送档案数据，避免不正确病历信息给病人治疗带来不良影响。传统的中医院病历档案管理往往采用手写记录和纸质存档的方式，效率低下且易于丢失。而医院信息系统的应用，可以实现电子化的病历档案管理，电子化记录和存储患者的病历信息，使得医生和护士可以方便、快捷地查阅和更新病历信息。此外，医院信息系统还可以实现病历的快速检索和归档，大幅提高了病历档案管理的效率，节约大量时间和人力成本。

2.提升病历信息的质量和完整性

中医院的病历信息非常重要，对中医诊疗的准确性和连续性具有关键作用。传统的纸质病历档案管理容易出现信息丢失、记录不完整等问题，而医院信息系统可以有效解决这些问题。通过医院信息系统，医生和护士可以按照统一的标准和规范填写病历信息，避免信息漏填、错误填写等情况发生。同时，医院信息系统可以实现数据的自动化整理和统计分析，提供全面、准确的病历信息，帮助医生做出更加科学、精准的诊断和治疗方案。利用信息管理系统管理病历档案后，工作人员可以快速查看和统计病人数据资料，其中，包括医药种类及成本等、病情特征与类别、手术类型以及患者在治疗过程中每个环节的各项指标数据等，把这些数据录入信息管理系统，依据录入患者身份信息即可查看数据资料，从而提高数据统计质量以及病历档案的完整性和准确性。

3.促进病历信息的共享与交流

医院信息系统信息共享主要借助病历档案管理信息系统，将医院各模块与档案管理各模块相结合达到信息共享的目的，把二者结合起来后，档案管理成为医院诸多模块中的一个分支，在信息中心的帮助下，各分支均可从病历档案中获得诊疗数据，内容包括患者治疗方案及病情恢复程度、患者服药情况、住院状况以及在治疗期间出现的问题和解决问题的方法，有效降低了相关工作人员工作强度，在提升医院管理工作效率的前提下，便于数据信息查询。医院信息系统打破传统病历档案的地域和时间限制，实现病历信息的共享与交流。通过医院信息系统，中医院可以将病历信息电子化共享，使得医生可以随时随地获取患者的病历信息，便于远程会诊和协同诊疗。此外，医院信息系统还可以与其他医疗机构的信息系统互联互通，实现病历信息的跨机构共享，为患者提供更加便捷和高效的医疗服务。

4.支持临床决策和科研工作

医院信息系统可以通过数据挖掘和分析，为中医院的临床决策和科研工作提供有力支持。通过对大量病历数据的分析，医院信息系统可以发现一些潜在的规律和关联，提供科学的临床决策依据。同时，医院信息系统还可以支持中医院的科研工作，为研究人员提供丰富的病历数据和分析工具，促进中医学科的发展和创新。在病例诊断过程中，有时会碰到某些单病种或特殊情况，此时可对患者患病特征和异常情况详细记录，使医生能够分别有针对性地研究这些疾病，提出切实可行的治疗方案，并在此基础上，保存这些患病特征以及治疗方案的相关资料，便于后续的研究工作以及参考。

5.加强病历信息的安全保密

病历信息的安全保密是医院信息系统的重要任务之一。医院信息系统通过权限管理、数据加密等技术手段，保障患者的信息不被非授权人员访问和泄露。同时，医院信息系统还可以实现病历信息的备份和恢复，防止数据丢失和损坏，保障病历档案的长期保存和可靠性。在档案中存在某些私密信息时，可将这些私密信息加密，避免不法之徒盗取患者信息，对能够分享的信息可以在局域网分享，便于工作人员调取。

五、结论与建议

1.结论

中医院病历档案管理的现代化离不开医院信息系统的支持和应用。医院信息系统可以提高病历档案管理的效率，提升病历信息的质量和完整性，促进病历信息的共享与交流，支持临床决策和科研工作，加强病历信息的安全保密。中医院应积极推动医院信息系统的建设和应用，不断优化病历档案管理，提升中医诊疗水平，为患者提供更加高质量和便捷的医疗服务。

2.建议

（1）加强领导管理，建立健全医院信息管理系统；（2）加强业务学习，提高医护人员的计算机水平；（3）制定并健全规章制度，从根本上把控病历档案的质量；（4）完善病历档案的电子文件归档工作；（5）建立完善的病案质量控制体系；（6）建立健全科室档案管理制度；（7）加强病案质量控制和管理，及时归档病案。

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（作者单位：临沂市中医医院）