医院档案检索系统由“纸质化”向“数字化”过渡时期助力高质量开展档案工作探析

肖荣芬

摘 要：通过档案信息检索系统查找利用档案是档案管理的关键环节和目标任务，该环节体现了档案事业的发展状况。由于医院工作的特殊性和档案基础设备设施建设落伍等问题，以致在短时间内还不能完全实现数字化管理，由此带来查找利用档案等管理上的短板和困难。本文尝试从信息检索的角度来探讨一种过渡时期的、新的医院信息检索服务模式，以高效的检索方式查找利用复杂的海量信息，为医院管理者、临床医务人员、科研工作者和患者提供高效的服务。

关键词：纸质档案；数字档案；检索系统；过渡升级

引言

近年来，由于医院信息化建设逐步转向以病人为中心的临床诊疗、辅助检查、电子病历、费用结算、健康档案等诊疗和保健系列业务活动，以及财务、药品、耗材和设备设施等行政后勤医院运营管理，以致信息化建设给医院档案管理由“纸质化”向“数字化”过渡升级提出新的要求。本课题尝试从信息检索的角度，探讨处于过渡时期的信息检索服务模式，研究医院档案如何由纸质检索系统向数字检索系统转型升级，达到“新、老”检索方式无缝对接，为以后的档案管理找明方向，创新工作，促进发展，实现现代化管理目标，推动医疗档案高质量发展，为医疗卫生事业服务，提高人们的健康水平。

一、现行医院纸质档案与数字档案检索方法优劣比较分析

1.检索工具不同

医院纸质档案信息检索先形成检索目录，然后是工作人员根据用户需求，利用单一的检索工具展开单项检索、手工检索。目前，部分医院现有的基建档案、设备档案以及未实行数字化管理的文书档案、专业档案等都是利用手工检索，是目前医院主要的检索手段；数字档案信息资源则借助计算机平台，工作人员通过计算机来机检用户提出的检索要求，其检索方式是自动的，并可以实现多项、组合式检索。目前，各医院主要有HIS 医院信息系统 、住院电子病历信息管理等系统均具有查询和检索功能。该检索方法因软、硬件设备设施及人员技术等问题，导致有些医疗机构应用的医疗业务系统、运营管理系统与档案管理系统之间未能实行互联互通，无法实现信息共享，造成现有的数字化管理相对孤立，特别是经济欠发达、管理较落后的医疗机构。

2.工作时效差别大。

纸质档案的手工检索方法查找时间长，查找速度慢，工作效率低，其查准率、查全率主要取决于前期收集、整理、汇总的检索信息是否全面、准确。例如，在未应用EMR（电子病历管理系统）前需查阅纸质病历，工作人员要先根据病人姓名调取索引卡，然后根据索引卡指示到病案架逐一查找，费时费力，在查找过程中还会出现患者“同名同姓”需进一步调取病历资料展开排查、确认的现象，增加工作量。而应用EMR管理后则通过机检实现，其检索速度快、效率高的特点，查全率、查准率均有所提高。在权限和职能范围，数字检索还可根据工作需求随时加工补充系统原有信息，管理更加方便。

3.服务方式不同

纸质档案信息需要依靠档案工作者才能开展档案查阅，而数字档案信息的检索方法，除了由工作人员开展检索外，用户变被动为主动，还可以依照用户自己的需求，在可公开的档案资料中，在权限的范围内查找到自己想要的信息。

4.查询结果呈现方式不同

对于用户需要检索的档案，纸质档案信息检索结果以纸张的方式呈现给用户，利用时需摘抄或复印，费时费力。比如，患者本人或者委托代理人要求复制或查阅病历资料时应出示相关证明材料，医疗机构依规定提供服务。而数字档案信息资源检索到的结果直接在计算机屏幕上呈现，并可打印输出，方便快捷。

二、医院纸质档案向数字档案过渡时期存在的困难和挑战

1.医疗机构工作的特殊性，纸质档案仍占一定的“份额”

医院工作人员在诊疗活动和日常管理中形成纸质档案是以纸张作为载体，用书写或打印的方式记录相关信息，如医生开具的处方和疾病诊断证明、门诊病历和住院病历等，它具有原始性、真实性，特别是在遇到医疗纠纷时，医疗文书在举证过程中具有相当重要的法律效力和法律依据，这是目前医疗行业数字档案不可替代的，只能由纸质材料的方式去呈现，所以，从目前来说纸质档案还是占有一定优势，这也是数字档案需面临完善和解决的问题。在医院发展进程中，诊疗活动、规范管理推动了档案工作的变化，由于纸质档案数量不断增加以及管理人员、科研人员及患者对相关纸质档案需求量的要求，纸质档案检索系统也应同时得到推动和发展，因此，在推进高质量开展医院档案管理工作方面，医院档案的检索方案是档案管理人员必须潜心研究的重点课题之一。

2.医疗业务凸显，数字档案比重也随之快速增长

近年来，随着社会的进步和信息技术的发展，医院信息化建设也得到快速发展，医院在业务发展的过程中累积了相当多的信息数据，随着时间的推移，数量越来越多，形成庞大的知识库，成为医院的宝贵财富。由于当前档案基础设备设施较为落后，档案管理人才匮乏，管理跟不上的情况下，信息库之间的信息是孤立的，相互间没有关联，要想查找利用这些海量信息，存在一定的困难，工作人员需要在Lis 、Pacs、Ris等临床支持系统、电子病历系统、运营支持系统等不同医院信息系统之间展开搜索，如查找文本、图像、视频等数字信息，需在各系統中查阅，要面对不同模式、不同状态下的电子资源展开目标资源查询，效率非常低，在一定程度上阻碍医院的发展。诚然，开发“中枢式”数字信息集成检索体系是档案管理人员要考虑解决的焦点问题。

3.现有的检索工具落伍，工作效率跟不上用户需求

目前，医院档案检索工具主要有以下三种：一是档案归档文件目录检索。凡建立有档案室的医院，都能按档案保管期限表形成《归档文件目录》，登记录入归档的文件，平常需查找检索文件，主要凭该归档目录展开查找利用，但实施的是单项检索、手工检索，查找费时，工作效率低；二是档案管理软件检索。大部分医疗机构配置了计算机及档案管理软件等开展管理，以本单位使用的“东软 SEAS 综合档案管理系统? 2014”来说，该软件使用之初对档案管理起到一定的作用，但是使用了近十年，未曾升级或技术更新系统，已经跟不上医院业务发展和档案管理的新要求，系统功能跟不上业务发展需求；三是现场翻找。由于工作缺失，一些未规范归入档案管理的信息资料，需利用时工作人员凭印象在存放地点翻找，查找利用相当困难。所以，单一的、落后的检索方法已不适应医院发展需要，必须推陈出新，更新换代。

4.档案管理软件功能未尽其用，其检索系统不能满足用户需求

目前，各医疗机构所使用的档案管理软件系统功能也不少，主要由系统管理、业务管理和业务模块等组成。系统管理用于对系统信息的管理和维护；业务管理模块提供了档案业务管理过程中所需的基础数据和模板的管理功能，包括文件管理、预归档管理、档案管理、全宗管理和档案利用等内容，供档案管理和档案利用人员使用；业务模块提供了档案业务中的收集整理、档案日常管理和信息开发利用的平台。但在日常管理中，系统所具备的电子文件归档功能操作很少使用，使用较多的主要是目录录入归档文件，这就等同于归档文件目录的电子版，与传统的档案目录一样，档案检索功能效率较低。

同时，由于档案管理软件不够系统，在检索档案时，大多认为通过软件档案检索更烦琐，不是进入档案管理软件系统展开检索，而是直接在归档文件目录中查找。此外，有些系统没有具备全文检索功能，缺乏对多种格式文件的提取，未能实现对文件的快速检索及文件主要内容的浏览，降低了档案信息化工作中的信息应用效率。所以，针对上述问题，还需在完善档案管理系统的配置和加强管理人员的技术培训上下功夫。

三、医院纸质检索系统如何向数字检索系统过渡转型升级

1.将原有的纸质档案转化成数字档案

数字档案信息资源开发是档案工作者借助计算机和网络平台，将计算机技术和多媒体技术相互融合，对已收集掌握的纸质档案信息资源收集、整理、加工成数字档案。比如，在医疗活动中书写、印刷形成的纸质档案可以经过 OCR（光学字符识别）加工识别得到数字文本档案。当前，医院档案管理者可以借鉴数字档案信息开发利用的做法，将原有的纸质档案，如纸质病历、活动报表、科研资料、建院活动记录等，通过数字化处理加工成数字档案，并将其文件目录检索工具录入档案管理系统，形成数字档案检索系统提供给用户使用。还有就是一些较常见的图像、图纸等信息资源，可以由扫描仪、数码相机、互联网络等设备设施输入信息，再通过计算机展开分析、处理形成数字图像档案。通过数字化转化原有的纸质档案，对历史档案管理的一种技术弥补的同时，也是高质量发展档案事业的基础。

2.完善更新档案管理软件，做好延续档案管理

由于现有的档案管理软件使用已久，未曾升级或更新，在计划购置新版本软件时，应组织人员多方论证，考量新版软件参数配置必须更切合医院档案管理的相关要求，要求功能更全面，操作更方便，查找更快捷，工作更高效。同时，使用的新版本软件一定要保持与旧版本数据的延续性、一致性和共享性，要充分考虑原有存量系统的整合对接，不能影响原有档案的原始性、真实性和完整性，要考虑业务的协同发展，采取必要的管理和技术确保新系统安全合规建设、稳定运行。由此可见，完善更新档案管理软件，是医院在档案管理工作中的一项重要措施，也是高质量开展档案管理工作的基础。

3.注意手检与机检的衔接，发挥传统优势，做好开拓创新

手工检索和计算机检索两种方法各有优势，数字检索工具是传承于传统纸质档案检索工具，发展于书本型检索工具，是借助计算机技术在分类、收藏、索引方面实现传递和共享，纸质档案信息手工检索与数字档案信息检索技术是时代发展、人类进步的标杆。所以，医疗机构要结合行业特点，秉承原有的档案优势，做好传承和衔接，不断开拓创新，是高质量发展档案事业的基础保障。

4.统一检索方案，做好过渡升级检索架构设计

目前，医院迫切需要制定一套完善的、针对当前过渡时期的数字资源检索系统方案，其旨在为医院管理者、临床医务人员、科研工作者和患者提供高效的服务，实现快速、准确、全面的信息检索，解决利用者在海量、多系统、多模态下的信息查询检索，解决多点查找、查询困难等诸多难题。针对医院档案管理过程中存在的问题，要从原始信息采集、信息分析、知识库存取、查找利用服务等方面，提出医院在过渡转型升级的数字档案检索系统设计方案（见下图）。新的检索方法能够实现对于医院的信息统一查询、科学管理。

四、总结

1.不断完善数字档案信息的检索方法

通过比对了解了纸质档案与数字档案检索方法的優劣，总结得出纸质档案信息检索方法太过落后，不能紧跟时代步伐，面对日渐增多的档案信息，想要快速、完整地检索出档案信息，需要一个更加快捷、方便及高效的数字档案信息检索手段，以取代纸质档案信息的检索方法。

2.不断开发利用好数字档案

在信息大爆炸的今天，人们不断增加对于数字档案信息的需求，在日常工作中要注重原始积累，可利用计算机平台和网络扫描、整理、加工纸质资料，并存储在数字档案信息库中，利用计算机软件生成的数字档案信息，方便日后的管理和利用，打破原始纸质档案信息管理落后的局限性。

3.不断提高档案管理工作效率

在数字档案信息资源管理中，数字档案信息的检索方法主要有搜索引擎、数据库检索、Windows XP 的检索系统等，因为这些检索方法都需要档案工作者熟练掌握计算机技术和利用网络平台，达到快速检索数字档案信息的目的，所以，档案工作者要紧跟形势，增强服务意识，加强业务学习，创新工作方法，完善管理手段，提高工作效率。

4.不断完善安全保密防范措施

与纸质文件档案相比，数字档案在利用中最突出的问题是信息安全与防范。数字档案可在办公自动化系统的终端上查阅，用户可以查阅本人权限之内的数字档案，但如需查阅超越权限的数字档案须经有关部门批准，并遵守保密规定，数字档案未经批准，任何单位或个人不得私自复制、拷贝、修改或转送，这些工作都要有明确的管理规定，制定相关管理制度。总之，在管理中建立专门的数字档案查找利用制度，既要方便查阅利用，又要保证安全，还应采用先进的防火墙技术，按要求在做好医院信息系统的安全等级保护的同时，档案管理员还要开展正常的维护和管理。

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[4]杨友秀.档案工作基本理论与方法[M].2004.

（作者单位：梅州市梅县区妇幼保健院）