DRG超支分担三段补偿法实践研究<br/>——以安阳市为例

DRG超支分担三段补偿法实践研究
——以安阳市为例

2023-11-20赵常青石希庆邢建国

中国医疗保险 2023年10期

吴洲赵常青石希庆邢建国

（安阳市医疗保障局安阳 455000）

2022年，安阳市作为全国疾病诊断相关分组（diagnosis related group,DRG）支付改革试点城市[1]，出台了《安阳市基本医疗保险按疾病诊断相关分组(DRG)付费管理办法（试行）》,在2021年超支分担清算的基础上，进一步优化超支分担清算细则，对于单议核算病例和基础病组病例之外的普通病组病例实行超支分担，确立了超支金额三段补偿法，即DRG支付标准费用（以下简称标准费用）以下部分为一段、标准费用1倍—1.5倍（含）部分为一段、标准费用1.5倍以上部分为一段，分别计算三段统筹支付金额。其中，标准费用1.5倍以上统筹金额=（住院费用-1.5×标准费用）÷住院费用×医疗机构垫付基金额度，同时针对不同权重病组设置差异性的超支补偿比，原则上权重越大，超支补偿比越高；标准费用以下统筹金额=标准费用÷住院费用×医疗机构垫付基金额度；标准费用1倍—1.5倍（含）部分不予补偿计算。最终，超支病例基金补偿额=标准费用1.5倍以上统筹金额×超支补偿比+标准费用以下统筹金额。2022年，全市共清算病例数413246例，其中22493例病例按照“结余共享，超支分担”的清算原则，采用三段补偿法进行超支分担清算（超支分担病例数占比为5.44%）。

DRG虽然有很多优点，但也存在一些缺陷[2]，比如病例费用超过标准费用或将导致医院推诿重症病人、分解住院等不良医疗行为发生。超支分担办法一直是DRG支付中的难点，其目的是对医疗机构超支病组进行合理补偿，以保障其保本运营，不至于出现病组亏损，以鼓励医疗机构收治疑难重病患者并合理施治。本研究分析了安阳市2022年度超支的22493份病例（涉及720个DRG细分组）的三段补偿支付情况，以期为其他统筹区探索和完善超支分担支付办法提供辅助参考。

1 资料与方法

1.1 数据来源

通过DRG付费系统调取全市2022年度DRG超支的22493份病例（涉及720个DRG细分组）进行统计分析。

1.2 分析方法

通过分析对比医疗费用小于等于标准费用1.5倍的病例、医疗费用大于标准费用1.5倍的病例、不同权重病组、入组数较多病组、极高权重组、极低权重组病例基金补偿比和医院最终补偿比等数据，讨论DRG三段补偿法的效果及影响。

2 结果

2.1 医疗费用低于等于标准费用1.5倍病例及医疗费用大于标准费用1.5倍病例基金补偿比

医疗费用低于等于标准费用1.5倍的病例，统筹基金不予补偿，按照DRG付费标准进行付费，基金补偿比（DRG清算金额/按项目基金支付额）为79.99%，医院最终补偿比[（个人负担费用+DRG最终清算金额）/总费用]为86.37%。医疗费用大于标准费用1.5倍的病例基金予以补偿，基金补偿比为80.81%，医院最终补偿比为88.76%（见表1）。

表1 医疗费用低于等于标准费用1.5倍及大于1.5倍的病例的基金补偿比

2.2 不同权重的超支病例基金补偿比

对比权重≥3病组病例、2≤权重<3病组病例、权重<2病组病例的基金补偿比，分别为81.65%、82.56%、80.05%，医院最终补偿比分别为88.97%、89.18%、88.04%（见表2）。

表2 不同权重病组的超支病例基金补偿比

2.3 入组病例数较多病组的基金补偿比

选取入组病例数大于400人次的病组进行统计，共有3131人次，涉及5个病组，均为低权重病组（权重小于0.8），基金补偿比为76.55%—88.14%，医院最终补偿比为85.37%—93.89%（见表3）。

表3 入组病例数较多病组的基金补偿比

2.4 极高权重病组、极低权重病组基金补偿比

对权重超过10.0和权重低于0.2的病组，分别统计其基金补偿比。权重超过10.0的基金补偿比为78.42%—90.35%，医院最终补偿比为86.62%—93.02%。权重低于0.2的病组基金补偿比为75.85%—8 0.3 5%，医院最终补偿比为86.15%—92.91%（见表4、表5）。

表4 极高权重组病例基金补偿比

2.5 部分超支病例的成本分析

遴选超支病例中医院最终补偿比较低（85%左右）的4个病组，统计其药品、耗材刚性成本和检查、检验、医疗服务项目等具备一定弹性的成本的比例，分析医保付费对医疗成本的补偿情况（见表6）。

表6 部分超支病例的医疗成本分析

3 讨论

通过上述数据可以看出，2022年度全市共清算病例数413246例，其中超出支付标准的病例数22493例，占比为5.44%，按照“结余共享，超支分担”的原则进行了清算。超支补偿比例由医保部门与医疗机构根据基金运行情况共同测算确定，2022年超支补偿比分别为权重≥3病组病例90%、2≤权重<3病组病例80%、权重<2病组病例70%。通过以上数据分析，医疗费用小于等于标准费用1.5倍的病例，基金补偿比为79.99%，医院最终补偿比为86.37%。医疗费用大于标准费用1.5倍的病例，基金补偿比为80.81%，医院最终补偿比为88.76%。从这一数据可以看出，医疗费用小于等于标准费用1.5倍的病例和医疗费用大于标准费用1.5倍的病例的基金补偿比基本相同。年终清算时，超支分担补偿落地能够促使医疗机构在个别病例费用超支的情况下保障临床治疗需求，但同时仍应关注以下问题。

3.1 医疗费用介于标准费用1倍和1.5倍之间的病例不予补偿

DRG支付改革的主要目的之一就是倒逼医院提质增效[3]，通过权重确定支付标准，如果医院按项目计算的医疗费用低于医保支付标准，其结算差额由医院留用，即结余留用，反之医院要承担超出部分。这将促进医院主动规范医疗服务、控制成本，进一步提高疾病诊治能力。医疗费用介于标准费用1倍和1.5倍之间的病例不予补偿也是基于以上考虑。医疗费用大于标准费用1.5倍的病例开始超支分担，超支分担的目的是对医疗机构的合理成本进行适当补偿，以保障正常临床治疗需求。

3.2 设定不同权重的超支补偿比

2022年超支补偿比分别为权重≥3病组病例90%、2≤权重<3病组病例80%、权重<2病组病例70%，这样设计的目的主要是鼓励收治疑难危重患者，让医疗机构不因收治疑难危重患者导致超支、亏损，保障其正常运行。数据显示，权重超过10.0的基金补偿比为78.42%—90.35%，医院最终补偿比为86.62%—93.02%，达到了制度设计之初的目的。

3.3 入组病例数较多病组的超支补偿

由表3可见，400人次以上的病组权重较低（小于0.8），属于常见病、多发病。二级医疗机构病例占比达到65%以上，对此类病组的补偿有利于保障二级医疗机构保本运行，有利于分级诊疗。数据显示，基金补偿比为76.55%—88.14%，医院最终补偿比为85.37%—93.89%，达到了制度设计的初衷。

3.4 极高权重病组补偿比

极高权重病组的治疗代表医疗机构救治危重、疑难、高技术含量病例的能力，如果这部分病例超支后得不到有效补偿，将会影响医疗机构收治此类病人的积极性，外诊转诊率也会提高，转诊率的增加会造成基金支出增加，患者就医不便利。目前正在探索权重超过一定数值（>10、>8、>5）后，医疗费用介于标准费用1倍和1.5倍之间的病例的补偿办法（全额或者部分补偿），以期达到让医疗机构放心救治危重、疑难患者而不再担心费用超支的问题。

3.5 部分超支病例的医疗成本分析

通过统计超支病例中医院最终补偿比较低（85%左右）的4个病组成本数据，分析医保付费对医疗成本的补偿情况。可以看出，对于药品、耗材刚性成本占比较低的FR39（39.60%）、FR41（34.54%）、GD25（41.80%）三组病例，医院最终补偿比基本可以保证其保本运行；但对于KD25组（甲状旁腺、甲状舌管及甲状腺其他手术，不伴合并症或并发症），其药耗占比达到71.5%，医院最终补偿比85.54%并不能保障其保本运行。因此，医院应加强内部成本控制，如采取制定临床路径、药径等措施来降低药耗占比。安阳市2022年清算比例中94.56%为非超支病例，只有5.44%的超支病例，全市DRG清算基金补偿比达到107.1%。

3.6 特殊病例基金支付

对于因患者病情复杂等原因，在遵循诊疗规范前提下发生的超支病例，则应当对其予以较为充分的补偿，以鼓励三级医院等积极收治重病患者并合理施治，有效防止推诿重患、降低服务质量、分解住院等不规范行为的发生，切实起到支持分级诊疗的作用。对于此类特殊病例，建立特病单议制度是有效解决手段，医疗保障经办机构与医疗机构通过商议谈判，确定特殊病例的结算费用（对安阳市特病单议病例基金补偿比原则上不低于90%）。此类病例主要包括因DRG分组方案暂未包含的未入组病例、费用极高病例（特别是权重高费用高的病例等）、费用极低病例（住院总费用小于等于DRG支付标准50%的入组病例）、新技术项目病例、急诊入院的危急症抢救患者病例、住院天数小于1天或大于60天的病例、因治疗不同疾病而发生院内转科的病例等。

同时，应控制特病单议病例数量，医疗机构向医疗保障经办机构申请部分特殊患者病例进行单议核算，建议每月不得超过当期本院总出院人次的3%。其中，因治疗不同疾病而发生院内转科的病例可不受此比例限制。