基于康复胜任力架构对北京市康复治疗师规范化培训效果的分析

2023-11-20叶淼梁一雄黄秋晨于丽丽胡春英张皓

中国康复理论与实践 2023年10期

叶淼，梁一雄，黄秋晨，于丽丽，胡春英，张皓

1.首都医科大学康复医学院，北京市 100068；2.中国康复研究中心北京博爱医院，a.物理疗法科；b.神经康复中心，北京市 100068

0 引言

北京市卫健委为积极应对人口老龄化国家战略，早日实现“健康中国”[1]目标，依照《国家卫生计生委医政医管局关于做好康复治疗专业人员培训工作的通知》的政策要求，开展康复治疗师规范化培训(规培)工作，保障康复医疗服务的专业性和规范性，完善康复专业人才队伍建设，推进康复医疗事业发展[2-3]。

中国康复研究中心自2018 年起作为主任委员基地，承接北京市康复治疗师规培工作，对即将进入岗位的康复治疗师进行为期1 年的系统化专业培训。本单位结合国内规培现状和康复治疗师实际工作内容，综合参考世界物理治疗联盟(World Confederation for Physical Therapy, WCPT)[4-5]和世界作业治疗师联盟(World Federation of Occupational Therapists, WFOT)[6]

理论教育基础体系，采用综合教学方法，以规培学员主动参与为核心，融合临床实践知识和技能开展规培工作。

2022 年世界卫生组织提出康复胜任力架构(rehabilitation competency framework, RCF)，为行业标准制定提供了理论框架和方法指南[7]。RCF 是指具有准入能力的康复治疗师有效完成康复治疗实践所需要的核心胜任力，包括实践、专业精神、学习与发展、管理与领导力和研究，对制定康复教育体系、开展专业培训、标准化职业能力认证和评估等具有指导意义。康复胜任力[8]作为治疗师行业的准入标准，是开展人员选拔、教育培训、考核认证的重要评价工具。

本研究旨在根据近5年康复治疗师规培教育效果，从基础理论知识、临床实践能力、医学人文素养、科研教学能力、组织管理能力5 个维度分析规培学员岗位胜任力，将RCF理论架构与胜任力相结合，用以评价规培教育效果，对优势项目进行巩固和发展，对发现的问题提出改进建议，使其更贴合RCF要求，进一步完善规培体系建设，与国际接轨，为我国康复治疗师职业培训提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2018 年至2022 年，在中国康复研究中心完成康复治疗师规范化培训的学员中，每年随机抽取6 例，共计30 例，其中男性12 例，女性18 例，均为在北京市各级医院康复治疗科室工作的应届毕业生，在中国康复研究中心完成为期1 年的规培，并顺利结业。调查对象对本研究知情同意。见表1。

表1 康复治疗师规培学员基本信息(n = 30)

1.2 方法

规培前后对学员进行问卷等考核，按照自愿原则填写问卷，研究人员对回收的问卷进行检查，填写完整、无逻辑性错误的问卷视为有效问卷。

1.3 评价内容

1.3.1 基础理论考核

对康复治疗师进行闭卷考试，考核范围包含WCPT 教育认证标准(2011 版)和WFOT 职业治疗师最低标准(2016 版)课程设置的要求内容、康复治疗工作所必需的生物和物理知识、社会行为和技能知识、临床诊断和治疗知识等。考试题目从中国康复研究中心康复治疗师规培试题库中随机抽取。

考试内容由基础理论题和病例分析题组成，其中客观基础理论题包括单项选择、填空和简答题，满分50 分，主观病例分析题评价标准依照SOAP(Subjective, Objective, Assessment, and Plan)[9]和《国际功能、残疾和健康分类》(International Classification of Functioning, Disability and Health, ICF)原则[10-11]，以WCPT要求和教学大纲为基础[12]，主要涉及诊断、康复评定、治疗计划、治疗目标、注意事项等，满分50分。

考试评分均由同一名专职康复治疗师负责。

1.3.2 迷你临床演练评估量表(Mini-clinical Evaluation Exercise, Mini-CEX)

Mini-CEX 由美国内科医学会研发，主要应用于临床技能的评测，具有直接观察和即时反馈的特性[13]，一直沿用至今，可针对性地对受试者的临床能力进行有效评估，属于专业能力评价方法[14]。量表包括医学面谈技巧，体格检查技巧，人道关怀/专业素养，临床判断能力，咨询、建议/交流沟通能力，组织能力和效率以及总体临床能力7 个项目。每项满分9分，包含3 个等级：1～3 分不合格，4～6 分合格，7～9分优秀。

同一名带教老师在规培前后完成评估，用时15 min内。

1.3.3 360度评价量表

360 度评价量表法又名多元反馈评价法或全方位评价法，通过从多个侧面或渠道评价和反馈被评价对象的行为表现[15]，全面、客观评价职业道德和交流能力，为医学临床教学和实践评价提供有益的支持[12,16-17]。

规培前后向学员的带教老师、同行、独立接诊患者发放360 度评价量表来评估规培效果[18]。带教老师评价内容包括医德医风(20 分)、日常工作(35 分)、管理能力(15 分)、科研能力(10 分) 4 项，学员出科考核和考勤评估分别为10 分，满分100 分；同行评价内容包括社会能力、人际沟通能力、职业基本能力、职业素养、运筹能力和工作表现6 个一级指标，共下设20个子项，每个子项分为1～5 分，满分100 分；患者评价内容共包含20 个项目，每个项目得分1～5 分，满分100分。

规培前后评价均由同一人完成。

1.4 考核结果分析

RCF 是行业标准制定的理论框架和方法，康复治疗师规培课程安排和考察项目需以此为出发点设置并逐项对应。参考RCF 的要求和内容，将近5 年规培教育模式下得到的结果从基础理论知识、临床实践能力、医学人文素养、科研教学能力、组织管理能力5个维度分析规培学员的胜任力，不同维度选择不同的内容和评价方式，以直观、客观描述康复治疗师规培效果。此外，对研究数据进行整合，将同一维度内容按照参考指标数据进行合计后，除以该项目总分，得到该维度得分比率，所得结果绘制多维度岗位胜任力分析雷达图。

1.5 统计学分析

采用SPSS 26.0 进行统计学分析。计量资料呈偏态分布，以M(QL,QU)表示，进行Wilcoxon 符号秩检验。显著性水平α= 0.05。

2 结果

2.1 培训效果

2.1.1 理论考核

规培后，学员理论考核中的基础理论和病例分析分值均明显优于规培前(P＜ 0.01)。见表2。

表2 规培前后学员理论考核得分

2.1.2 Mini-CEX

规培后，学员在医学面谈技巧、体格检查技巧、人道关怀/专业素养、临床判断能力和总体临床能力方面提升(P＜ 0.05)，在咨询、建议/交流沟通能力，组织能力和效率上虽有提高，但无显著性差异(P＞0.05)。见表3。

表3 规培前后学员Mini-CEX评分

2.1.3 360度评价量表

在带教老师对学员的评价中，学员规培后在医德医风、日常工作、管理能力上均较规培前提升(P＜0.05)，但科研能力未得到明显提升(P＞ 0.05)。见表4。

表4 规培前后360度评价量表评分(带教老师)

在同行对学员的评价中，学员规培后在社会能力、人际沟通能力、职业基本能力、运筹能力上均提升(P＜ 0.05)。见表5。

表5 规培前后360度评价量表评分(同行)

规培后，患者对学员的满意度由75.00 (73.00,79.25)分提高至84.50 (80.75, 88.00)分(Z= 4.605,P＜0.001)。

2.2 考核结果分析

基于RCF 对培训考核结果的架构分析见表6。多维度岗位胜任力分析雷达图见图1。

图1 多维度岗位胜任力分析雷达图

表6 基于RCF对培训考核结果的架构分析(n = 30)

3 讨论

康复治疗师规培的目的在于使学员具备行业准入的胜任力，可以独立、规范完成常见病、多发病的接诊、评定和治疗工作，同时还应具备一定的教学、科研和组织能力[19-20]。本研究旨在通过客观、多维度的评价来分析规培效果和规培后学员的胜任力，从而发现规培中的薄弱环节，有针对性地进行改进，提高规培教育质量。

现阶段我国尚未明确康复治疗师行业准入的标准和细则，对康复治疗师岗位胜任力标准化的专业建设缺乏理论体系支撑。RCF 作为康复治疗师准入标准的指导，在不同领域、不同阶段的胜任力设定不同的行为、活动和任务，虽然表述了具体内容，但缺乏明确的评价指标。本研究将RCF与我国康复治疗师胜任力特征[21]相联系，结合康复诊疗需求和规培基地现状[22]，从基础理论知识、临床实践能力、医学人文素养、科研教学能力、组织管理能力5 个维度分析规培学员岗位胜任力。通过多维度康复治疗师岗位胜任力分析，对现阶段规培教育工作的成果进行肯定，并对发现的问题提出建议和参考。将现行的规培教育内容体系与RCF 进行结合，对规培教育结构进行优化，便于与国际接轨。

3.1 基础理论知识和临床实践能力

本研究发现，规培后学员在基础理论知识、临床实践能力上提升，基本符合RCF在康复治疗学习和发展的初级要求。扎实的基础理论知识是治疗师工作的前提条件。带教队伍拥有过硬的理论基础和丰富的临床经验，是规培工作的重要保障，也是提升培训效率、夯实培训效果的先决条件。中国康复研究中心从教育基础入手，以WCPT 为基础理论指导，结合首都医科大学康复治疗专业培养方案，同时吸取北京市住院医师规培[23-24]取得的相关经验，从康复治疗师准入标准和职业定位出发，制定严格的带教要求和流程，选择高年资治疗师作为带教老师，从根本上保障师资队伍的高标准、高质量。

RCF 指出，治疗师在初级阶段应该主动寻求帮助，以确定和解决自己的学习、实践并进行反思。在临床实践工作中，带教老师开展临床为导向的特色教学，在治疗师主动参与中将临床思维贯穿课程教学[25]。在解决个体功能障碍和决策方向的教学中，带教老师通过临床查房、病例讨论、小讲课、疑难病例讨论等多种形式，为学员提供更多诊断逻辑上的启发以及治疗方式模式化、整体化的引导，培养临床的思维模式，使其具有沟通、分析、鉴别、诊断、评定、治疗、居家指导一体化、系统化的遵从循证研究规范的临床能力。指导治疗师在康复治疗实践和胜任力范围内制定安全有效的康复治疗计划，并实施治疗。同时使学员认识到自己治疗工作的局限性和不足，积极寻求他人的支持和指导。

在研究过程中发现，培训基地的考评机制尚需完善，教学团队应积极吸纳新的教学人才，形成梯队式发展。不同科室也应按照科室特色，制定特色化、模拟化教学模式，开展多学科、多角色合作教学，让学员更加深刻地了解康复，在实践中发现不足，预防并解决突发情况，加速成长。

3.2 人文素养和专业精神

在专业精神领域中，人文教育是康复治疗师规培内容的重点[26]。患者的心理健康状况影响康复进程，康复治疗师要重视患者的人格尊严和社会权利。明确个体偏见、信仰对康复的不良影响，遵守专业标准、法律、法规和组织程序及指南，明确患者的隐私权和知情权，能够详细介绍治疗内容和目的，让患者参与其中，共同讨论治疗方案，并进行健康教育，时刻关注患者心理健康状况，缓解患者的恐惧焦虑情绪。

培训基地和相关部门应开设课程强化正确的医学伦理道德和法制观念[27]，设置相应的考评和管理制度[28]。治疗师应与患者建立良好医患关系，尊重患者的价值观和文化背景，了解患者的需求，改善和提高患者的自我管理能力[29]。同时，治疗师也应注意丰富自身人文精神和素养。

参照RCF后，我们发现，现阶段在平衡专业界限和寻求循证支持等方向尚有不足，未来需进一步加强学科交流，不仅包括康复治疗学科间的交流，还应该包括临床科室间的交流。多开展循证医学学术讨论会，让治疗师主动参与，制定出循证支持的具有人文关怀的康复治疗计划。

3.3 科研教学能力

本研究发现，规培后学员科研教学能力未有明显改善，这与大部分带教老师注重临床技能培养，而对全面提升治疗师综合素养关注不足有关。由于临床工作较重，导致学员对科研和学习缺乏主动性和积极性。多数学员在科研设计、选题思路、文献数据检索、实验技术方法、实验设计流程和论文写作等方面存在明显不足。

文献组学习汇报分享[30]可发现论文存在的问题，并锻炼授课的技巧和语言表达能力；病例汇报分享，让学员在当前康复治疗的循证准则和要求下制定治疗方案，主动分享康复专业知识、临床证据支持等。今后，培训基地应积极成立科研学习小组，努力营造严谨的学术氛围，明确循证实践的重要性，培养康复治疗师科研能力[31]和团队协作能力。制定相应评估量表，将撰写科研论文纳入培训考核指标的加分项目中，促进良性循环。依托医院平台，开设科研教学研讨会，邀请行业专家开展论坛、讲座和学术交流，让治疗师更多关注国内外康复前沿发展方向。

对照RCF，未来我们在规培教学中，带教老师应鼓励学员积极参与科研课题项目研究，从实践中激发科研兴趣，提高科研创新能力，遵守学术道德规范，提升研究投入和研究成果质量。规培基地和相关部门还可以应用模拟教学[32]，定期开展医学模拟课程，介绍康复医学领域的新技术和新方法，倡导为康复治疗研究提供更多资助，加强团队、机构的科学研究能力。在提升治疗师临床技能的同时，还通过情景模拟从环境、背景、职业角色等多种角色的转化，帮助治疗师更快、更好地适应自己的执业领域。

3.4 组织管理能力

组织和管理能力主要体现在管理康复治疗团队、监测和评估功能以及康复服务提供方面。从治疗师角度出发，对待患者及其家属，要求管理好个人情绪[33]，端正服务态度和沟通能力，确保患者及其家属能够按照康复治疗科室相应规章制度进行康复训练，并在治疗结束后进行安全宣教，对治疗情况进行评价和记录，按时按量完成本职工作。对于团队来讲，应平衡好团队中各组成员结构、职能职责，以及人力、物力、财力等资源的需求和使用情况，并进行支持和建议。

规培基地要培养治疗师临床诊疗观念和危机处理意识，不断增强治疗师风险预见、危机预防和处理能力[34]。设置专门的课程完善危机管理意识，从源头上降低不良事件包括未遂事件[35]的发生率，保障安全生产。

培养沟通、领导和协调管理方面的能力，为专业领域的拓展打下基础。现阶段带教老师采用“老带新”的模式来培养治疗师的组织、团队协作和沟通能力，让已入科的治疗师给新入科的治疗师讲课、带教，同时带教老师在旁指导，从而不断提升学员的教学能力。

参照RCF的建议，我们应进一步主动与患者和社会组织间进行沟通，参与、促进、倡导为全体健康需求者提供物理指导服务，提升康复治疗在健康服务中的作用和价值。组织和参加医院、科室开展的培训和教学活动，定期组织业务学习，比如通过幻灯和多媒体等形式开展临床查房和讨论，要求在规定时间内完成常见疾病的临床诊断和鉴别，分析患者基本情况，提高处理患者的操作能力，同时要求语言表达准确凝练、思路清晰，能够高效总结。

目前我国康复医学整体上处在起步阶段[36]，与发达国家和地区相比，无论是专业性人才培养还是规培体系建设都存在较大的差距。RCF 指导下的规培教育工作，应是目前规培的重点内容。康复专业规范化培训是国家为促进人民群众获得平等、同质化医疗卫生资源和服务而做出的努力。规培是提升医院治疗效率、维护社会和谐稳定的有力措施，对提升康复治疗师队伍素质和业务技能水准具有重要意义。

本研究存在一定局限性。未对不同地区、不同培训基地的情况进行对比，且研究样本量较小。