中国老年人内在能力与日常生活活动的相关性：基于CHARLS数据

刘梦雅， 张利， 张梦， 宋楠楠， 周静蕾

蚌埠医学院护理学院，安徽蚌埠市 233000

0 引言

2015 年，世界卫生组织(World Health Organization, WHO)发布《关于老龄化与健康的全球报告》[1]，从功能维护的角度出发，将“健康老龄化”定义为发展和维护老年健康生活所需的功能发挥的过程。内在能力是功能发挥的基础，是指个体在任何时候都能动用的全部身体功能和脑功能的组合，包括5 个维度：认知、心理、感觉、活力和运动[1]。通过纵向观察个体生命历程，可早期发现老年人内在能力下降趋势，给予及时有效的指导和干预，延缓不良健康结局发生。

截至2020年1月，我国60岁及以上失能老年人已超过4 200 万人，预测2030 年将达到7 765 万人[2-3]。失能是指因年迈虚弱、残疾、生病、智力障碍等原因导致的日常生活能力丧失或受限制[4]。它是老年人体力和脑力下降与外在环境综合作用的结果，受个体、社会、环境等因素影响[5]。失能老年人在疾病进展过程中会导致跌倒、再入院甚至死亡等不良健康结局，不仅影响老年人生活质量，也给家庭和社会带来沉重负担。内在能力是老年人功能发挥的基础，是对老年人整体健康状况的反映；提高老年人内在能力，可有效预防失能发生风险，提升老年人生活质量。

2019 年，WHO 发布《老年人整合照护手册：以人为中心的评估指南及初级卫生保健途径》，提供了在社区等基层机构测量老年人内在能力5 个维度的方法，并将每一维度的测量工具分为筛查工具和深入评估工具，增强不同研究结果的可比性[6]。该指南中没有给出明确的计分方式，并且在计算内在能力分数时，如何将各功能分转换为标准内在能力综合指数，以及不同维度所占权重问题还需进一步探讨。

本研究根据中国健康与养老追踪调查(China Health and Retirement Longitudinal Study, CHARLS)数据，优化内在能力结构，探讨内在能力各维度权重和综合指数，同时检验其与日常生活活动能力(activities of daily living, ADL)的相关性。

1 资料与方法

1.1 一般资料

CHARLS 是由北京大学国家发展研究院主持的一项大型跨学科调查项目，采用入户调查方式收集具有全国代表性的45岁及以上人群及其配偶的高质量纵向调查数据[7-8]，范围包括全国28 个省(自治区、直辖市)的150 个县，450 个社区(村)。研究基线于2011 年开展，每2 年进行一次随访评估，在随访时进行身体测量。CHARLS 数据包含基本信息、家庭信息、健康状况与功能、医疗保健与保险、工作退休与养老金、收入支出与资产、住房情况等7 个模块，以及详细的体检和血液检查信息。这一全面和纵向的数据能够评价内在能力概念的有效性和预测价值[9]。

本研究采用2015 年CHARLS 数据，共有21 095例受访者，获得5 506例受试者的数据。

纳入标准：①年龄≥ 60 岁；②具有完整的人口学资料、所需健康相关资料、体检信息等；③能够自己或在护理者帮助下回答研究问卷。

排除标准：不愿参与CHARLS问卷调查。

本研究向CHARLS 项目组申请获得数据使用授权， 并经北京大学伦理审查委员会批准(No.IRB00001052-11015)[8]，所有参与者均已签署知情同意书。

1.2 研究方法

1.2.1 内在能力评估

本研究综合以往研究的测量方法以及数据库已有信息，选择以下方式进行内在能力的评估。

1.2.1.1 运动

运动维度主要包括步态速度、起坐试验和平衡试验3 个部分，每个部分满分4 分，总分12 分。＜ 10 分为运动功能下降。

1.2.1.2 活力

活力目前还没有统一的定义。本研究活力维度主要测量体质量指数(body mass index, BMI)。BMI 是临床普遍应用的营养评价指标之一[10]。

1.2.1.3 感觉

感觉维度主要包括听力和视力，采用自我报告法。视力通过询问老年人“您看远处的东西怎么样？比如说能不能隔着马路认出朋友(包括戴着眼镜)”。听力主要通过询问老年人“您的听力如何？”(如果戴助听器，那戴助听器时听力如何？)。视力和听力结果采用Likert法进行评定，不好为1分，极好为5分。

1.2.1.4 心理

心理维度主要是抑郁评估，采用流调中心抑郁量表(Center for Epidemiologic Studies Depression Scale,CES-D)。该量表中文版已经在中国老年人中应用，量表总Cronbach α = 0.815[11]。每项分4 级，很少或者根本没有= 0，一些或很少= 1，偶尔或中等= 2，大部分或全部= 3，总分30 分。问题5 和问题8 为反向计分。CES-D评分≥ 10为有抑郁症状[12]。

1.2.1.5 认知

认知维度主要包括时间定向力(年、月、日、季节)、记忆力(听10 个词后复述；在计算力题目后再回忆这些词)、计算力(100 连续减7)、操作能力(模仿画出两个五角星重叠的图片)，总分30 分。根据研究对象的受教育水平定义认知功能障碍，文盲＜ 17 分，小学程度＜ 20 分，中学程度(包括中专) ＜ 22 分，大学程度(包括大专) ＜ 23分[13]。

1.2.2 失能

采用CHARLS 中的ADL 量表。ADL 包括6 项活动：穿衣、洗澡、吃饭、上床或下床、如厕以及控制大小便。分为“没有任何困难”“有一点困难但能完成”“有困难且需要帮助才能完成”“完全不能完成”，其中任何一项任务完成困难即判定为ADL 受限(失能)[14]。

1.3 协变量

选取可能与内在能力和失能相关的社会人口统计学和医学协变量数据进行编码。见表1。其中医学协变量包括14种疾病的自我报告信息。

表1 控制变量的设置及编码

1.4 统计学分析

采用SPSS 25.0 进行统计学分析。正态分布的计量资料以(±s)表示，非正态分布的计量资料以M(IQR)表示，计数资料采用频数及百分比描述。单因素分析老年人ADL 的影响因素，Logistic 回归分析内在能力每个维度对ADL 的影响。绘制受试者操作特征(receiver operating characteristic, ROC)曲线，计算曲线下面积(area under curve, AUC)，并根据最大约登指数确定敏感性和特异性。采用主成分分析计算内在能力综合指数和相关权重。

2 结果

2.1 一般资料

共5 506 例受试者，平均年龄(68.04±6.4)岁，49.3%为女性，小学及以下受教育水平者占77.3%，已婚人口居多，53.1%为农村人口，42.8%有1种及以上慢性疾病，28.95%自评健康不好。其中ADL 受限1 343 例。单因素分析显示，女性、受教育水平低、年龄大、丧偶、慢性疾病数量多、自评健康较差的老年人，ADL较差(P＜ 0.05)。见表2。

表2 社会人口学特征对ADL的影响 单位：n

2.2 主成分分析

对原始数据进行标准化(Z-score)处理，KMO 检验法和Bartlett 球形检验法进行适用性检验[15]。KMO =0.626,χ2= 3 658.130,P＜ 0.001，可 以 使 用 主 成 分分析。

提取初始特征值＞ 1 的主成分，累计方差贡献率70.187%。见表3。

表3 主成分分析结果

对初始因子载荷矩阵进行方差最大化正交旋转，旋转后的成分矩阵见表4。内在能力被分为3 个因子，因子1 主要包括认知、运动和心理维度，因子2 主要为感觉维度，因子3主要为活力维度。

表4 旋转后的成分矩阵

内在能力5 个维度中，心理维度权重最大，其次是认知维度，感觉维度中听力的权重值要高于视力，权重值最低的是运动维度。见表5。

表5 内在能力各维度权重

2.3 内在能力与ADL受限的关系

单因素Logistic 回归分析结果显示，老年人运动能力下降、抑郁、认知障碍、视听力受损、超重和肥胖，ADL 受限的风险增加(P＜ 0.05)。当年龄、性别、居住环境、经济收入、受教育水平、婚姻、是否吸烟饮酒、慢性疾病数量以及健康状况作为混杂因素调整纳入分析时，运动能力下降、抑郁、视听力受损、超重和肥胖与老年人ADL受限独立相关。见表6。

表6 老年人内在能力与ADL关系的Logistic回归分析

未调整混杂因素前，内在能力分与老年人ADL受 限 密 切 相 关(OR = 0.988, 95%CI 0.987～0.989,P＜0.001)；调整混杂因素后，内在能力分与老年人ADL受限也密切相关(OR = 0.992, 95%CI 0.990～0.993,P＜0.001)。AUC = 0.697, 95%CI 0.681～0.713；约登指数为0.303，敏感性70.4%，特异性59.9%。

3 讨论

本研究采用2015 年CHARLS 数据，基于内在能力哑变量的分布以及Logistic 回归分析，发现内在能力5个维度中，心理权重最大，运动权重最低。

研究显示，除不可控因素以外，自评健康和社交活动是影响失能老年人抑郁的主要因素[16]。本研究中57.8%失能老年人存在抑郁症状，其中91.4%自评健康较差；52.2%失能老年人无任何社交活动。

自评健康是十分良好的健康指标，能综合反映躯体、情绪、社会角色和认知等多方面的状况[17]。自评健康较差的老年人倾向于保持消极悲观的心理状态，易导致抑郁的发生。社交活动可以让老年人充分融入社会，降低老年人社会排斥和孤独感，对老年人心理健康有重要作用[18]。

在运动方面，本研究中仅有1.3%失能老年人出现严重运动功能障碍。运动干预是失能老年人康复手段之一[19]，是促进功能障碍、走向正向发展的体现。

有证据强调老年人的运动功能与认知功能相互作用的重要性[20]。未来应基于证据和概念获得特定维度权重，建立更为标准化的内在能力综合指数，给予运动维度更高权重。

本研究显示，内在能力作为一个整体与失能显著相关。美国一项队列研究发现，内在能力每下降1分，功能下降发生的风险增加7%[21]。刘硕[22]的研究发现，老年人功能下降发生风险随着内在能力受损条目的增加而逐渐增加。张洁等[5]的研究显示，内在能力下降与ADL受限独立相关。

本研究显示，内在能力对老年人发生ADL 受限的预测价值为0.697。对老年人进行早期内在能力筛查，能够预测老年人失能的发生风险，及早采取针对性的干预措施。

老年人运动功能与健康状态关系密切，肌肉衰减、灵活性下降和平衡障碍都会影响躯体功能[23]。本研究显示，失能与运动功能下降相关，运动功能可以独立预测老年人失能发生的风险。Vermeulen 等[24]发现，步速减慢和体力活动/运动量低是失能最有力的预测因素。Villareal 等[25]发现，多模式运动可以改善老年人平衡能力，提高步速，以改善身体功能和日常生活活动能力[26]。

目前对于活力维度的概念、指标等尚无统一定义。本研究根据数据库已有的信息将BMI作为活力指标，发现ADL 受限与肥胖和超重显著相关。Lang等[27]发现，超重和肥胖是躯体功能受损的危险因素。Tsai 等[28]的研究显示，BMI 较高的老年人4 年后ADL受限的风险增加4倍。

认知功能包括感知觉、注意、记忆、言语思维等方面，是保障老年人健康的主要因素[29]。随着年龄的增长，大脑各项功能逐渐衰退，失能失智的风险显著增加。本研究未发现认知障碍与ADL 之间有明显相关性。国内一项队列研究发现，认知障碍老年人ADL下降发生的风险明显增加[30]。本研究依据CHARLS 数据，以定向力、计算力和记忆力界定认知功能，可能存在一定的偏差。未来可能需要采用更科学、客观的认知功能评估探讨其对ADL的预测作用。

本研究中，感觉维度主要包括听觉和视觉功能。研究显示，感觉功能受损是导致失能的主要原因。蔡敏等[31]使用2018年全国第六次卫生服务统计调查的数据发现，视力困难和听力障碍是导致老年人失能的主要危险因素。另有研究显示，听力对ADL 评分没有影响[32]。其原因在于ADL注重测量日常生活活动如穿衣、如厕等，听力损失可能不会影响这些活动的执行。感觉功能下降会导致老年人对危险感知迟钝[33]，减少活动来避免意外伤害，这也可能导致运动功能下降。

本研究显示，抑郁是导致老年人失能的独立危险因素。Sodhi 等[34]发现，老年人抑郁分越低，ADL 功能越好。Hu 等[35]发现，养老院老年人抑郁与ADL 无显著相关。可能因为社区生活缺乏亲密的朋友或邻居，而在养老院生活易于获得社交和支持服务。

4 结论

本研究以WHO 提出的内在能力5 个维度为框架，报告了内在能力特定维度权重与综合指数，探讨内在能力与失能之间的相关性。ADL受限通常在功能下降明显时才会被观察到，而内在能力下降在生命早期就开始出现。早期识别内在能力下降，有助于及早发现失能或失能高危人群。

未来我们可以采取前瞻性队列研究，优化内在能力的结构，用更为科学、严谨的综合评价体系构建标准化内在能力指数和权重系数，在不同人群中进行实证研究，更好评价老年人内在能力水平。

利益冲突声明：所有作者声明不存在利益冲突。