针刺联合膝关节矫形治疗肝肾亏虚型内侧间室膝关节骨性关节炎的研究*

席 林,杨 洸,刘怡芳

[1.河南省洛阳正骨医院(河南省骨科医院)疼痛康复科,河南 洛阳 471002; 2.河南省洛阳正骨医院(河南省骨科医院)康复科,河南 洛阳 471002; 3.河南省洛阳正骨医院(河南省骨科医院)中医特色治疗室,河南 洛阳 471002)]

膝关节骨性关节炎(knee osteoarthritis,KOA)是一种退行性病变,主要表现为疼痛、晨僵、关节活动受限[1]。膝关节部分间室负荷过载可造成下肢力线改变[2],以内侧间室最为常见[3]。该病属中医学“痹证”“骨痹”范畴,肝肾亏虚、筋骨虚弱是其主要发病原因。绝大多数患者因年老体弱、肝肾亏虚、筋脉凝滞而致病。临床多采用对症治疗,早期使用理疗、药物治疗,晚期多以手术干预[4]。理疗和药物治疗主要缓解疼痛和改善炎症。理疗一旦停止,由于患者不良的生活方式和习惯,则无法纠正异常的下肢力线,效果有限。膝关节矫形治疗可以针对下肢力线,选择步态矫正和使用矫形鞋垫改善内侧间室KOA的异常力线。2020年1月—2022年12月,笔者观察针刺联合膝关节矫形治疗内侧间室KOA的疗效,总结报道如下。

1 一般资料

选择河南省洛阳正骨医院(河南省骨科医院)收治的内侧间室KOA患者82例,采用随机数字表法随机分为治疗组和对照组。治疗组41例,其中男15例,女26例;年龄58～74岁,平均(65.18±2.97)岁;病程1～10年,平均(5.17±1.82)年;身体质量指数(body mass index,BMI)26～31 kg/m2,平均(27.81±2.28) kg/m2。对照组41例,其中男13例,女28例;年龄55～73岁,平均(64.15±3.11)岁;病程1～8年,平均(4.68±1.54)年; BMI 25～30 kg/m2,平均(27.31±2.51) kg/m2。两组患者一般资料对比,差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。

2 病例选择标准

2.1 西医诊断标准

按照《膝骨关节炎中西医结合诊疗指南》[5]中的KOA的诊断标准。临床表现:①主要症状为膝痛,且反复发作,时长小于1个月;②年龄≥50岁;③晨僵时间<0.5 h;④存在骨摩擦感或骨压痛或骨性肥大。影像学表现:①X线片检查提示关节间隙变窄、软骨下骨硬化和(或)囊性变、关节缘骨赘形成;②MRI检查提示软骨损伤、骨赘形成、软骨下骨骨髓水肿和(或)囊性变、半月板退行性撕裂、软骨部分或全层缺失。临床表现满足①②③④或主要症状为内膝痛1个月,同时具备影像学表现中任意1项,即可诊断为KOA。

2.2 中医辨证标准

按照《膝骨关节炎中医诊疗指南(2020年版)》[6]相关诊断标准,辨证为肝肾亏虚型。症见:膝关节隐隐作痛,腰膝酸软无力,遇劳加重;舌质红或淡,脉沉细无力。

3 试验病例标准

3.1 纳入病例标准

①符合上述西医诊断标准和中医辨证标准,临床确诊为KOA;②单侧单纯内侧间室病变;③年龄50～80岁;④配合治疗,签署知情同意书。

3.2 排除病例标准

①膝关节重度内翻者;②类风湿性膝关节炎或骨肿瘤性膝关节病变者;③有膝关节手术史或创伤史者;④有心脏病史者。

4 治疗方法

治疗组采用针刺联合膝关节矫正治疗。(1)针刺治疗。取穴:阿是穴、内膝眼穴、犊鼻穴、足三里穴、血海穴、梁丘穴、肾俞穴、肝俞穴、关元穴、腰夹脊穴(第二腰椎至第五腰椎棘突下两侧,后正中线旁开0.5寸,共8个穴位)。患者先取仰卧位,针刺腹部及腿部的穴位(阿是穴、内膝眼穴、犊鼻穴、足三里穴、血海穴、梁丘穴、关元穴);后取俯卧位,针刺背部的穴位(腰夹脊穴、肾俞穴、肝俞穴)。对所有穴位进行常规消毒,采用直径0.3 mm、长度40 mm的华佗牌一次性无菌医用毫针进行针刺。阿是穴、足三里穴、血海穴、梁丘穴、关元穴直刺1～1.5寸,内膝眼穴从内向后与额状面成45°斜刺0.5～1寸,犊鼻穴向后内斜刺0.5～1寸,肾俞穴、肝肾穴、腰夹脊穴以毫针与皮肤呈60°斜刺0.5～0.8寸,提插捻转,待有酸胀感后留针30 min。2次/周。(2)步态矫正。①足内外旋步态训练:指导患者在步行过程中适当增加足内旋角度,10～15 min/次;指导患者在步行过程中适当增加足外旋角度,10～15 min/次。内旋加外旋为1组,每日训练1组。②躯干摆动步态训练:在康复治疗师的监护下,指导患者以躯体摆动幅度增加8°的姿势(步行时骨盆在水平面上进行旋转,足跟着地时骨盆向前旋转,足跟着地后到足趾离地时骨盆向后旋转,共计8°)行走,10～15 min/次。③足外翻步态训练:指导患者在步行过程中保持足外翻5°,若感觉痛感或异常则暂停训练,10～15 min/次。④裸足步行训练:裸足行走,30 min/次,行走中注意保护足部。步态矫正训练每天训练1次。(3)力学矫形:在治疗间隙使用外侧楔形鞋垫进行日常步行,保持下肢力线处于矫正状态。

对照组采用常规治疗,给予玻璃酸钠注射液膝关节腔内注射。患者取仰卧位,患肢自然伸直,在膝盖下方放软枕使患肢处于放松状态。用碘伏消毒,取髌骨外侧缘与髌骨上缘的交点作为穿刺点。采取5 mL一次性穿刺针从标记部位刺入关节腔,当医者手下有落空感则不再进针,回抽,判断有无出血或关节积液。若关节腔内有积液,需使用一次性无菌注射器抽取关节积液。当关节腔内无积液吸出时,注射玻璃酸钠注射液(由华熙生物科技股份有限公司生产,产品批号96324709,2.5 mL∶25 mg),每次2 mL,拔针后使用无菌敷贴粘贴于穿刺部位。注射后患者膝关节被动屈伸0.5 h,若无特殊不适即可离开,24 h内保持穿刺部位干燥、清洁。每周治疗1次。

两组均连续治疗8周后判定疗效。治疗期间均遵医嘱,多休息,少负重,降低膝关节使用率。

5 观测指标及方法

5.1 中医症状评分

按照《膝骨关节炎中医诊疗指南(2020年版)》[6]相关评分标准对治疗前后膝关节隐隐作痛、腰膝酸软无力等主要症状进行评分,每个症状按无、轻度、中度、重度分别计0、1、2、3分。评分越高表明症状越严重。

5.2 HSS膝关节功能评分

采用纽约特种外科医院(hospital for special surgery,HSS)膝关节功能评分[7]进行评估,包括关节疼痛(30分)、运动功能(22分)、关节活动度(18分)、股四头肌肌力(10分)、关节屈曲畸形(10分)、关节稳定性(10分)6个方面,每个方面包含不同的项目,患者根据自身情况进行评分。分值越高表明膝关节功能越理想。

5.3 WOMAC骨关节炎指数评分

采用西安大略和麦克马斯特大学(the Western Ontario and McMaster Universities,WOMAC)[9]骨关节炎指数评分对患者膝关节结构和功能进行评估。WOMAC骨关节炎指数评分表包括疼痛、僵硬、日常活动3个维度,其中疼痛包含5个项目,僵硬包含2个项目,日常活动包含17个项目。采用疼痛视觉模拟法(visual analogue score,VAS)对WOMAC骨关节炎指数评分表进行辅助评分,VAS评分为无痛(0分)～剧痛(10分),评分越高表明疼痛越强烈。WOMAC骨关节炎指数评分表每个维度得分等于各项目评分加VAS评分,分值越高表明疼痛和功能障碍越严重。

5.4 健康调查量表36评分

采用健康调查量表36(the Mos 36-item short from health survey,SF-36)[9]评估患者生活质量。其中生理健康项目包括生理功能、生理职能、躯体疼痛、总体健康4项,心理健康项目包括生命活力、社会功能、情感职能、心理健康4项,各项指标均为0～10分。生理健康和心理健康总分均为各自包含的4个项目评分相加总和,分值越高表明健康状况越好。

6 疗效判定标准

按照《中药新药临床研究指导原则(试行)》[10]相关疗效判定标准。临床治愈:疼痛等症状消失,关节活动正常,X线片等影像学检查无明显异常。显效:疼痛等症状消失,关节活动不受限,X线片等影像学检查提示明显好转。有效:疼痛等症状基本消失,关节活动轻度受限,X线片等影像学检查提示有所好转。无效:疼痛等症状及关节活动均无明显改善,X线片等影像学检查无改变。

7 统计学方法

8 结 果

8.1 两组疗效对比

两组对比,经Ridit分析,u=2.12,P<0.05,差异有统计学意义。见表1。

表1 两组肝肾亏虚型内侧间室KOA患者疗效对比 例

8.2 两组治疗前后中医症状评分对比

与同组治疗前对比,治疗组膝关节隐痛、腰膝酸软无力评分均降低,差异有统计学意义(P<0.01);对照组膝关节隐痛评分降低,差异有统计学意义(P<0.01),但腰膝酸软无力评分较治疗前差异无统计学意义(P>0.05)。与对照组治疗后对比,治疗组膝关节隐痛、腰膝酸软无力评分降低,差异有统计学意义(P<0.05或P<0.01)。见表2。

表2 两组肝肾亏虚型内侧间室KOA患者治疗前后中医症状评分对比 分,

8.3 两组治疗前后HSS膝关节功能评分对比

与同组治疗前对比,治疗组关节疼痛、运动功能、关节活动度、股四头肌肌力、关节屈曲畸形、关节稳定性评分均升高,对照组关节疼痛、运动功能、关节活动度、股四头肌肌力、关节稳定性评分均升高,差异有统计学意义(P<0.05或P<0.01)。与对照组治疗后对比,治疗组关节疼痛、运动功能、关节活动度、股四头肌肌力、关节屈曲畸形、关节稳定性评分升高,差异有统计学意义(P<0.05或P<0.01)。见表3。

表3 两组肝肾亏虚型内侧间室KOA患者治疗前后HSS膝关节评分对比 分,

8.4 两组治疗前后WOMAC骨关节炎指数评分对比

治疗后,两组疼痛、僵硬、日常活动能力评分均降低,且治疗组低于对照组,差异有统计学意义(P<0.01)。见表4。

表4 两组肝肾亏虚型内侧间室KOA患者治疗前后WOMAC骨关节炎指数评分对比 分

8.5 两组治疗前后SF-36评分对比[12]

治疗后,两组生理健康、心理健康评分均升高,且治疗组高于对照组,差异有统计学意义(P<0.01)。见表5。

表5 两组肝肾亏虚型内侧间室KOA患者治疗前后SF-36评分对比 分,

9 讨 论

骨关节炎作为临床常见疾病,广泛发作于手、髋、膝等关节,多发于老年患者[11],且KOA最为常见[12]。由于在步行期间内侧胫股间室需要承受大部分的膝关节负荷,所以在临床上膝关节内侧间室较外侧间室更容易出现异常[13]。KOA会导致股四头肌无力、膝关节僵硬、神经肌肉控制能力下降,从而引起患者平衡失调[14]、双下肢力线发生改变、足底受力失常。临床治疗KOA下肢力线异常的患者通常采用截骨矫正术,通过截断股骨、胫骨或腓骨达到纠正力线的目的[4]。然而,手术治疗对于中老年患者而言并发症较多[15],且愈后效果不佳[16]。目前,临床治疗早中期KOA多建议口服非类固醇抗炎药和关节腔内注射玻璃酸钠来抗炎、缓解疼痛,从而改善关节功能[17]。西药治疗短期疗效显著,可以改善临床症状,但对患者下肢力线的纠正不明显,患者生活质量虽然短期有所提高,但长期不明显。相关研究表明,人体在步行时,地面对人体的反作用力由膝关节内侧向躯体进行传递,易导致内侧间室发生病变[18];此外,下肢力线的改变可导致足部受力分布发生改变[19]。在KOA的发展过程中,力学因素比重逐渐扩大[20]。因此,临床迫切需要探讨安全有效的方法,根据患者的临床表现制定纠正下肢力线的治疗方案。

下肢力线的纠正主要以日常干预为主,采用运动疗法和物理治疗。运动疗法是通过肢体运动达到改善下肢力线的作用,主要包括足内外旋步态训练、躯干摆动步态训练、足外翻步态训练、裸足步行训练4个方面。相关研究[21]证实,步态矫正能明显降低运动过程中KOA患者受累关节异常增高的力学信号。物理疗法是采用佩戴外侧楔形鞋垫的方式进行治疗。这种鞋垫的外缘高于内缘,可将地面对足底的反作用力向足外移动[22],降低膝骨关节炎内侧间室的压力负荷;相较于其他矫形器,该鞋垫更方便、更舒适,可长期使用,也更容易被老年患者接受。

中医治疗KOA有一定优势,针灸、中药的治疗方式在临床上取得了较好效果[23-25]。针灸对于镇痛有独特的优势,如李杰俊[26]采用针灸治疗带状疱疹及其后遗神经痛达到了明显的镇痛效果。在小鼠实验[27]中,针刺内外膝眼对KOA模型大鼠核转录因子-κB信号通路有显著影响,可抑制关节退变,缓解症状。中老年KOA患者对针灸的接受程度和满意程度也在不断升高,故采用针灸治疗内侧间室KOA具有可行性。中医学将KOA归为“痹证”范畴[28]。《素问·上古天真论篇》[29]曰:“女子……七七,任脉虚,太冲脉衰少,天癸竭……丈夫……五八,肾气衰,发堕齿槁。”指出人步入中老年后容易肝肾亏虚、经血不足。《医经精义》言:“肾藏精,精生髓,髓生骨,故骨者肾之所合也;髓者,肾精所生,精足则髓足,髓在骨内,髓足者则骨强。”指出肾脏与骨髓联系紧密。本次研究针灸近端选择阿是、内膝眼、犊鼻、足三里、血海、梁丘,疏通经络气血,镇痛。阿是穴选取患侧膝关节的压痛点,可有效缓解疼痛,起到活血化瘀的作用。现代研究[30]也表明,阿是穴可以通过神经-体液调节达到镇痛效果。内膝眼、犊鼻位于膝关节附近,可治疗膝痛、关节屈伸不利。足三里位于犊鼻下三寸,可治疗下肢不遂;其为保健要穴,具有强身健体的作用。血海、梁丘为补血之配穴,可补益肝脏。远端选取肾俞、肝俞、关元和腰夹脊穴,补益肝肾,振奋阳气。近部穴位和远端穴位同用,共奏滋养肝肾、消肿止痛之效。

本次研究结果表明,针灸联合膝关节矫形治疗肝肾亏虚型内侧间室KOA有较好疗效,可缓解临床症状,改善膝关节功能,提高生活质量,愈后效果较好。