祛痛抑布颗粒联合西药治疗布鲁氏菌病性关节炎的研究*

邓海蓉,高 峰,孙 强,钱彩霞,杨小平,盛银花,宋庆润,魏 娟

(酒泉市人民医院感染性疾病科,甘肃 酒泉 735000)

布鲁氏菌病是以发热、多汗、关节疼痛和肝脾肿大为主要临床特征的人畜共患的传染-变态反应性疾病[1],可经呼吸道、消化道、直接接触等多途径传播。目前,该病在全球170多个国家和地区流行,每年新增布鲁氏菌病人数超过50万;是我国重点防治的7种地方病之一[2],我国大部分省份均已报告发现布鲁氏菌病病例[3]。布鲁氏菌病性关节炎可致关节疼痛、活动受限,患者常因劳动能力下降前来就诊。由于该病治疗疗程相对较长,若治疗不彻底可导致慢性化而迁延不愈[4],部分病例尚因严重的骨质破坏而需手术治疗。合理使用中药是干预骨性关节炎疼痛的重要手段[5]。2021年1月—2023年6月,笔者采用自拟祛痛抑布颗粒联合西药治疗布鲁氏菌病性关节炎102例,总结报道如下。

1 一般资料

选择酒泉市人民医院就诊的门诊和(或)住院布鲁氏菌病性关节炎患者199例,按就诊顺序随机分为治疗组和对照组。治疗组102例,男73例;女29例;年龄10～81岁,平均(48.72±15.34)岁;病程2～10个月,平均(3.81±2.13)月;单一关节受损31例,多关节受损71例[脊柱炎(包括腰椎、胸椎、颈椎)46例,骶髂关节24例,髋关节炎23例,膝关节炎19例,其他关节12例];合并椎旁脓肿13例,睾丸鞘膜积液12例。对照组97例,男69例,女28例;年龄7～79岁,平均(47.61±16.53)岁;病程1.5～11个月,平均(3.92±3.14)月;单一关节受损33例,多关节受损69例[脊柱炎(包括腰椎、胸椎、颈椎)43例,骶髂关节21例,髋关节炎22例,膝关节炎18例,其他关节11例];合并椎旁脓肿11例,睾丸鞘膜积液10例。两组患者均涉及汉族、回族、裕固族、蒙古族、藏族,一般资料对比,差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。

2 病例选择标准

2.1 西医诊断标准

按照《布鲁氏菌病诊断》(WS 269-2019)标准应用调查评价[1]中相关标准。①以关节疼痛为主症,伴或不伴发热、乏力、出汗,体格检查可见肝脾肿大。②血培养可见小短棒状杆菌属和(或)虎红平板凝集试验(rose bengal plate agglutination test,RBT)阳性、 胶体金免疫层析试验(gold immunochromatography assay,GICA)阳性、试管凝集试验(serum agglutination test,SAT)滴度1∶100++及以上3项中2项以上阳性。③X线片和(或)CT和(或)磁共振成像可见相应关节和(或)软组织异常影。

2.2 中医辨证标准

根据临床症状辨证为痹证,属风、寒、湿、瘀互结型。主症:肢体关节、肌肉疼痛,呈游走性。次症:乏力,肢困,关节疼痛得温则舒。舌脉:舌淡、苔白腻,舌下静脉迂曲。

3 试验病例标准

3.1 纳入病例标准

符合上述西医诊断标准和中医辨证标准者。

3.2 排除病例标准

①合并结核、风湿及类风湿疾病者;②原发或转移性肿瘤及代谢性骨病者;③严重的心、肝、肺、肾疾病者;④外伤致关节损害者;⑤对所用药物过敏者;⑥妊娠期妇女;⑦患有精神疾病者。

4 治疗方法

对照组给予《布鲁氏菌病诊疗专家共识》[6]和《实用内科学》[7]所推荐的治疗方案。盐酸多西环素肠溶胶囊(由江苏德全药品股份有限公司生产,产品批号 17T016,0.1 g/粒),0.1 g/次,2次/d,口服;利福平胶囊(由浙江苏可安药业有限公司生产,产品批号 220702,0.15/粒),0.75～0.9 g/次,1次/d,口服。另外,根据病情及骨损害程度给予注射用头孢曲松钠[由国药集团致君(深圳)制药有限公司生产,产品批号 K221022,1 g/支]2 g,加入9 g/L氯化钠注射液100 mL中,静脉滴注,2次/d;或给予5 g/L左氧氟沙星氯化钠注射液100 mL(由山东齐都药业有限公司生产,产品批号 6823020706,100 mL:左氧氟沙星0.5 g与氯化钠0.95 g),静脉滴注,1次/d。8岁以下患者,将盐酸多西环素肠溶胶囊易为复方磺胺甲恶唑片。患者疼痛急性发作期可使用解热镇痛等药物对症治疗。

治疗组在对照组治疗基础上给予自拟祛痛抑布颗粒祛风除湿,活血止痛。药物组成:桂枝9 g,白芍15 g,知母9 g,苍术9 g,黄柏6 g,川牛膝9 g,薏苡仁20 g,羌活、独活各9 g,威灵仙15 g,当归12 g,地龙6 g,豨莶草15 g,香附9 g,炙甘草6 g。加减:邪郁化热致热甚、口渴者,加石膏20～30 g,生地黄15 g;湿甚肢困、苔腻脉濡者,去知母,加秦艽12 g、海风藤12 g;疼痛喜温喜按者,加制附片6 g、细辛3 g;舌质紫暗,舌下静脉迂曲者,加川芎9 g、鸡血藤15 g;项背痛者,加葛根12 g;四肢痛甚者,加桑枝9 g;腰背久痛者,加胆南星6 g、狗脊12 g;疼痛游走者,加乌梢蛇6 g、乳香6 g、没药6 g、蜂房9 g;少气懒言、腰膝酸软者,加党参15 g、黄芪20 g、杜仲15 g。上药颗粒剂经中药房充分混匀,1 d 1剂,每剂药分成两个独立包装,1袋/次,2次/d,温开水冲服。

3周为1个疗程,治疗3个疗程。治疗结束判定疗效。

5 观测指标

观察两组临床疗效、平均住院时间、疼痛评分、不良反应的发生情况。疼痛评分采用视觉模拟评分法(visual analogue scale,VAS)[8]评价。由患者根据疼痛的感受进行评定。评分范围0～10分,0分表示无疼痛,10分表示疼痛剧烈,无法耐受。得分越高表示疼痛越严重。

6 疗效判定标准

参照文献[9-10]中相关内容。治愈:症状、体征消失,体力和劳动能力恢复,原有布鲁菌阳性者连续2次培养结果阴性;疼痛评分<2分,X线Kellgren-Lawrence放射学1级以下。好转:症状、体征减轻,疼痛评分2～6分,X线Kellgren-Lawrence放射学1～3级,或CT或MRI 相应部位的损伤有所修复。无效:未达到上述效果,需转为手术治疗。

7 统计学方法

8 结 果

8.1 两组疗效对比

两组对比,经Ridit分析,u=2.11,P<0.05,差异有统计学意义。见表1。

表1 两组布鲁氏菌病性关节炎患者疗效对比 例

8.2 两组平均住院天数对比

治疗组平均住院时间(11.4±3.9) d,短于对照组的(12.7±4.5) d,但两组对比差异无统计学意义(P>0.05)。

8.3 两组治疗前后疼痛评分对比

两组患者治疗后疼痛评分均呈进行性下降,且治疗2周后的评分治疗组下降幅度大于对照组,两组比较差异有统计学意义(P<0.01)。见表2。

表2 两组布鲁氏菌病性关节炎患者治疗前后疼痛评分对比 分,

8.4 两组不良反应对比

治疗期间,治疗组出现药物性肝炎8例,经保肝治疗均能完成疗程;口中酸涩2例,舌苔黑染3例,胃部胀痛3例,经调整处方后消失。对照组出现药物性肝炎8例,经保肝治疗完成疗程;胃疼、恶心3例,经对症处理后消失。两组不良反应发生率对比,经χ2检验,χ2=0.37,P>0.05,差异无统计学意义。

9 讨 论

9.1 关于布鲁氏菌病性关节炎

近年来,布鲁氏菌病有增多的趋势。因为该病是一种多系统性疾病,所以在该病流行区当患者表现出任何不寻常的、涉及多个组织器官的疾病时应首先考虑布鲁氏菌病的可能性[11]。近5年来,在笔者收治的患者中,结核病、肝病、布鲁氏菌病是3个主要的病种,其中布鲁氏菌病性关节炎患者占住院人数的近六分之一。有学者认为骨关节受累是布鲁氏菌病常见的并发症[11],临床表现多见关节疼痛[12],几乎涉及人体所有的大关节,如骶髂关节、脊柱、肩关节、膝关节、肘关节等,发作性关节疼痛不仅程度重,而且每因体位变动诱发加重,导致该关节的活动范围受限,甚至出现关节畸形,严重影响患者的劳动能力。部分病例因严重的骨质破坏而需手术治疗,其中有3%～29%的布鲁氏菌病性脊柱炎需要手术[13]。酒泉市人民医院地处甘肃河西走廊,服务人群处于该病疫区[14]。发病人群由农牧民、兽医、布鲁氏菌病防疫人员向一般城镇居民蔓延;传染源的追溯也由有明确的牛羊及相关畜产品接触史到数例患者感染途径不明;发病年龄除青壮年劳动者外,收治的患者中年龄最小者仅2岁。盐酸多西环素联合利福平是世界卫星组织推荐的治疗布鲁氏菌病的基础治疗方案,抗布鲁氏菌病病原治疗后关节疼痛往往是最后消失的症状。解热镇痛药虽然可以减轻疼痛,但维持时间较短,且加重患者出汗的程度,难以减轻患者因疼痛等症状造成的不适及其伴随的焦虑状态。中西医结合防治传染病是我国长期的国策,故开展中西医结合治疗具有必要性。

9.2 中医学对布鲁氏菌病性关节炎的认识

中医学虽然没有布鲁氏菌病性关节炎的记录,但《金匮要略》中有“历节病”的描述,《实用中医内科学》[15]明确将该病纳入“痹证”范畴进行辨证论治。当代医家对布鲁氏菌病性关节炎的中医辨证论治做了探索,但尚未形成完整的体系。河西走廊气候干燥,温差大,痹证的中医证型以寒湿阻络和痰瘀阻络常见[16]。中医学认为“邪之所凑、其气必虚”,风、寒、湿三邪侵入机体,郁而化热而发热;风性善行数变,故患者呈现游走性关节痛;寒主收引,故患者疼痛,喜温喜按;湿困气机而乏力,湿热蒸腾而汗出。初病在经,久病入血入络,风、寒、湿、瘀互结,不通则痛。治当祛风除湿,活血止痛。祛痛抑布颗粒组方取《金匮要略》治疗“历节病”三方之一的桂枝芍药知母汤,清热祛风除湿,去麻黄、附子之辛热温燥伤阴;四妙散是在《医学正传》治疗湿热下注证三妙散的基础上加薏苡仁而成,具有利湿除痹、清热解毒之功效;增加羌活、独活、威灵仙、豨莶草祛风除湿,通络止痛;当归活血化瘀;地龙入络搜剔,祛除顽风痼疾;香附调畅气机;炙甘草调和诸药,并取芍药甘草汤以缓急止痛;黄柏、知母苦寒直折,既能清除邪郁所化之热,又能制约温燥之品伤津伐液。全方共奏祛风除湿、活血通络、散寒止痛之效。可根据病邪的偏重辨证加减。

现代药理研究[17]证实,桂枝所含槲皮素和花旗松素,知母所含脱水淫羊藿素,薏苡仁所含豆甾醇,炙甘草所含木犀草素、驴食草酚、甘草查尔酮等多种化合物可影响布鲁氏菌病多个靶点基因位点,具有抗布鲁氏杆菌的作用。另有研究[18]发现,在现有文献报道的治疗布鲁氏菌病的152味常用中草药中桂枝、芍药、当归、薏苡仁、羌活、独活位居用药频次的前20位。

由于布鲁氏菌病性关节炎是布鲁氏菌病原体感染所致,因其寄生于细胞内[19],故疗程长,且需联合用药。自拟祛痛抑布颗粒具有祛风除湿、活血通络、散寒止痛之功效。该方法快速缓解患者症状,缩短患者住院时间,提高临床治疗总有效率,不良反应轻微,具有临床推广应用的价值。