Wiltse入路椎弓根钉内固定与经皮椎弓根螺钉内固定术治疗胸腰椎骨折的近远期疗效对比分析

叶强

【摘要】  目的    对Wiltse入路椎弓根钉内固定术（MWPSF）与经皮椎弓根螺钉内固定术（PPSF）治疗胸腰椎骨折的近远期疗效进行对比和研究。方法    回顾性分析2020年1月—2022年1月期间在鄱阳县人民医院行手术治疗的88例胸腰椎骨折患者病例资料，根据手术方式的不同分为A组（45例）和B组（43例），A组行MWPSF治疗，B组行PPSF治疗，对比2组手术时间、住院时间等围手术期的指标，术前、术后1 d、3 d及7 d疼痛程度，术前和术后3个月椎体功能，术前和术后3个月矢状位后凸Cobb角与伤椎前缘高度比值，以及手术后发生并发症的情况。结果    A组手术时间、住院时间短于B组，术中出血量、透视次数少于B组（P<0.05）。A组和B组术后1 d、3 d、7 d的VAS评分均较手术前下降（P<0.05）。相比B组，A组手术后各时间点的视觉模拟评分法（VAS）评分较术前下降的效果更为明显（P<0.05）。术后3个月，A组和B组Oswestry功能障碍指数（ODI）、后凸Cobb角均低于术前，伤椎前缘高度比高于术前（P<0.05）。组间术后ODI指数、伤椎前缘高度比及后凸Cobb角差异无统计学意义（P>0.05）。2组病例均未出现手术后并发症。结论    MWPSF治疗胸腰椎骨折的近期疗效优于PPSF，两者远期疗效相当。

【关键词】  Wiltse入路椎弓根钉内固定； PPSF； 胸腰椎骨折； 近远期疗效

中图分类号：R683.2        文献标识码：A

文章编号：1672-1721（2023）29-0027-03

DOI：10.19435/j.1672-1721.2023.29.009

胸腰椎骨折是一种常见的由暴力撞击导致的脊柱高能损伤[1]，因多合并重要脏器的损伤而给治疗造成更大困难，治疗不当会引起一系列严重并发症，如瘫痪、畸形，甚至死亡，因此治疗方式的选择非常重要[2]。临床上的治疗主要有保守治疗与手术治疗2种选择，但保守治疗一般仅限于A1及A2型骨折，并不适用于有神经损伤、椎间盘损伤或其他类型骨折等患者。手术治疗胸腰椎骨折不仅能矫正因骨折引起的畸形，避免多重损伤的出现，还能更好地解除脊髓和神经的压迫，从而最大程度地减轻患者的症状[3]。这一方法适用于多种脊髓有损伤的椎体骨折。现如今，Wiltse入路椎弓根钉内固定术（mini-open Wiltse approach with pedicle screw fixation，MWPSF）和经皮椎弓根螺钉内固定术（percutaneous pedicle screw fixation，PPSF）2种术式在临床胸腰椎骨折的治疗中得到普遍的应用。2种手术方式各有优缺点，但关于其效果对比目前暂无确切的结论。本研究对分别采用MWPSF和PPSF的88例胸腰椎骨折患者進行回顾性分析，对比分析2种术式的近远期疗效，旨在给临床胸腰椎骨折手术方法的选择提供一定的借鉴，现报告如下。

1    资料与方法

1.1    临床资料    选取2020年1月—2022年1月期间行手术治疗的88例胸腰椎骨折患者作为研究对象。根据手术方式的不同分为A组（45例，行MWPSF治疗）和B组（43例，行PPSF治疗）。2组AO分型、骨折至手术时间等一般资料比较差异无统计学意义（P>0.05），见表1。本研究经医院伦理委员会批准。纳入标准：符合胸腰椎骨折的诊断标准；接受了MWPSF或PPSF治疗；胸腰椎损伤分类及程度（thoracolumbar injury classification and severity score，TLICS）评分≥4分；年龄>18岁；患者和家属了解并且签署知情同意书。排除标准：存在其他严重合并伤；病例资料及随访资料不完整；影像质量不佳影响诊断。

1.2    手术方法    A组行MWPSF治疗。患者全麻，取俯卧位，用体位垫使腹部充分悬空，在C形臂X射线机下准确定位伤椎及其棘突，进行体表的标记，以标记位为中心，纵向地逐层切开皮肤、皮下组织。沿棘突两侧约2 cm处切开腰背筋膜，钝性分离多裂肌外侧间隙进入，充分显露伤椎，T11～12进针点定位于峡部外侧缘和横突上1/3，L1～2则从上关节突外缘垂线与横突水平线的交点处进针，4枚螺钉依次置入上下邻椎两侧后安装连接棒，适度撑开后复位，以C形臂X射线机进行透视，确定骨折复位的程度和内固定物的位置，确认满意后冲洗、止血，关闭切口，留置2根引流管，最后缝合切口。

B组行PPSF治疗。全麻后取俯卧位，C形臂X射线机下透视定位椎弓根，以小关节外侧缘和横突的交点作为进针点，置入穿刺针至椎弓根内，过程中保持透视观察，对穿刺的角度和深度做好调整，避免穿刺针刺穿椎体前侧壁，确认穿刺针处于满意位置后，沿进针点切开皮肤1.5 cm左右，拔出穿刺针外套筒，置入导引钢丝，沿着导丝逐级进行扩张，依次攻丝，确定进钉点并于C形臂下置入4枚椎弓根螺钉，过程中观察进针深度和角度，选择合适长短的连接棒，使用持棒器进行安装，按顺序拧入远端、近端顶丝，撑开伤椎椎体恢复其高度，然后锁紧，确保骨折复位程度、内固定位置等满意后清理消毒，关闭切口，放置引流管。

1.3    观察指标    （1）记录A组和B组患者的围手术期指标。（2）术前、术后1 d、3 d及7 d分别使用疼痛视觉模拟评分（visual analogue scale，VAS）评估患者疼痛程度。（3）术前和术后3个月使用Oswestry功能障碍指数（Oswestry disabilityindex，ODI）对椎体功能进行评估。（4）术前和术后3个月，分别记录后凸Cobb角和伤椎前缘高度比。在侧位X射线片上，沿骨折椎体临近上一椎体的上终板与临近下一椎体下终板各做一平行线，两线的夹角即为后凸Cobb角。量出2组术前和术后3个月伤椎椎体前缘的高度，分别除以伤椎前缘参考高度，得到的值即为伤椎前缘高度比。（5）观察是否发生内固定物松动、脊髓或神经根损伤、医源性腰痛等并发症。

1.4    统计学方法    采用SPSS 22.0统计学软件分析以上观察指标，计量资料采用x±s进行表示，不含时间因素的组间对比使用两样本独立t检验，含时间因素的组间对比使用重复测量方差分析，组内治疗前后比较采用配对t检验，计数资料以百分比表示，采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2    结果

2.1    2组患者手术情况比较    A组患者手术时间、住院时间、术中出血量以及透视次数均少于B组（P<0.05），见表2。

2.2    2组患者手术前后VAS评分、ODI比较    A组和B组术后1 d、3 d、7 d的VAS评分均较手术前下降（P<0.05），相比B组，A组手术后各时间点的VAS评分较术前下降的效果更为明显（P<0.05）。A组和B组术后3个月ODI均低于术前，比较A、B 2组组间术后的ODI差异无统计学意义（P>0.05），见表3。

2.3    2组患者影像学结果比较    A组和B组患者对比手术前后伤椎前缘高度比及矢状面后凸Cobb角组间差异无统计学意义（P>0.05），术后3个月，A组和B组患者伤椎前缘高度比均高于术前，后凸Cobb角均低于术前，但组间比较差异无统计学意义（P>0.05），见表4。

2.4    2组患者并发症发生率比较    A组和B组患者均未出现内固定物松动、脊髓或神经根损伤、医源性腰痛等手术后并发症。

3    讨论

由于解剖学特点和致伤因素的共同作用，胸腰椎骨折造成的创伤较重，治疗难度较大。及时手术治疗可以预防一些严重并发症，矫正畸形，使不具有保守治疗指征的患者能即刻维持脊柱的稳定，有利于患者尽早进行康复训练。胸腰椎骨折的手术方案选择较多。对比传统的开放手术，微创手术由于创伤小、效果好而越来越受到医生和患者的欢迎。现阶段，MWPSF和PPSF 2种微创手术在临床得到了广泛的应用[4]。对于具体手术方案的选择目前仍有许多争议，并无明确的观点指出哪一种疗效更好。

胸腰椎骨折微创治疗的目的是减少开放手术入路产生的某些术后不良症状，减小对组织的损伤，减轻术后及康复治疗的疼痛程度，快速恢复脊柱生理结构，帮助患者尽快回归社会工作[5]。本研究结果表明，A组患者手术时间、术中出血量等少于B组（P<0.05），与邓利平等[6]研究结果一致。PPSF需要频繁进行术中定位，手术过程烦琐且程序化[7]；MWPSF可以准确分离肌间隙，尽量维持神经和血管的完整，从而显著减少出血，只需要适度牵拉就可暴露出伤椎，具有较高的置入螺钉准确率，有效缩减了X射线透视次数，从而减少辐射损伤[8]。本研究中，2组患者术后1 d、3 d、7 d复评VAS评分均较术前下降（P<0.05），且A组术后不同时间点的VAS评分低于B组术后（P<0.05），说明A组术后近期的疼痛程度低于B组。分析其原因，PPSF需要先切断椎板和多裂肌间的腱性组织，电刀剥离时，还有伤及胸腰部神经、血管或者破坏肌肉生理结构的可能[9]；术中用拉钩牵拉椎旁肌可加重其损伤，甚至导致椎旁肌失神经损伤，可能使其萎缩坏死，功能丧失，降低脊柱的稳定性[10]。MWPSF不需要剥离椎旁肌，可以在直视状态下进行操作，能够避免对椎旁肌和脊神经后支的损伤[11]，有效降低手术后长期医源性腰背疼痛的发生率，促进疼痛的缓解和功能的改善。术后3个月，A组和B组对比矢狀面后凸Cobb角与伤椎前缘高度比较差异无统计学意义（P>0.05）。结果提示两者远期疗效相当，可能是因为两者进行内固定的方式无异，影像学方面无较大区别。A组和B组都未发生手术后并发症，说明MWPSF与PPSF均具有较高的安全性。研究结果显示，术后3个月，2组得到了相近并优秀的ODI评分，提示椎体功能相比手术前有所恢复。这是因为2组的操作过程均符合微创理念，说明在改善功能障碍这一方面，MWPSF与PPSF都是比较好的术式。同时，A、B组都保持了韧带复合体的完整性，使脊柱功能在手术后得到良好快速的康复，有助于脊柱力线的重塑，改了善患者的预后。

综上所述，在治疗胸腰椎骨折时，MWPSF与PPSF均是安全性好、疗效较佳的微创术式，且术后并发症发生率低，远期能够获得相近且比较好的疗效[12]。但从近期来看，MWPSF手术时间和住院时间更短，术中出血量和透视次数更少，术后短期内行MWPSF的患者疼痛感要比行PPSF的患者低，恢复更快，提示MWPSF近期疗效要好于PPSF。

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