《黄帝内经》“同病异治”再认识❋

田力欣,赵天易,何丽云,郭 义,刘保延

(1.天津中医药大学针灸推拿学院,天津 301617;2.天津中医药大学实验针灸学研究中心,天津 301617;3.中国中医科学院中医临床基础医学研究所,北京 100700;4.天津中医药大学中医学院,天津 301617;5.中国中医科学院,北京 100700)

“同病异治”“异病同治”是中医治疗疾病的基本原则,被大家广泛应用。如何来阐述其内涵和外延,则众说纷纭,缺乏统一的认识。为了厘清这一概念、完善中医的基础理论,我们对其源头进行了进一步的深入研究。“同病异治”首见于《黄帝内经》。《素问·病能论篇》云“夫痈气之息者,宜以针开除去之。夫气盛血聚者,宜石而泻之,此所谓同病异治也”。《素问·五常政大论篇》云“西北之气,散而寒之,东南之气,收而温之,所谓同病异治也”。前者是说相同的“痈”病,由于邪气在气分、血分之不同,则采取不同的治疗方法;后者则说相同的疾病,发病的地域不同,采用的治疗则不同。但细审《黄帝内经》各篇,有些虽未言及“同病异治”,但却充分体现了同病异治的思想。笔者将《黄帝内经》中同病异治的相关论述进行系统梳理,将其归纳为以下7个方面,略论如下。

1 时代不同,病治有异

《素问·汤液醪醴论篇》曰“自古圣人之作汤液醪醴者,以为备耳,夫上古作汤液,故为而弗服也。中古之世,道德稍衰,邪气时至,服之万全……当今之世,必齐毒药攻其中,镵石针艾治其外也”。这段文字将时代分为上古(伏羲以上)、中古(伏羲以下)、当今(黄帝之时)[1],并说明上古时,人们注重养生之道,积极适应自然界阴阳变化,起居规律,饮食有节,故虽做汤液醪醴,但只为防微杜渐,以备不虞。然而随着时代的变迁,人们的生活规律、饮食习惯、精神情绪等出现了很多不符合养生之道的问题,中古时,人们已不太重视养生之道,所以容易受到外邪的侵袭,但因只是遭受外邪,其病轻微,故服汤液醪醴即可治愈。当今之世,人们对养生之道更加不重视,疾病变得更复杂,只用汤液醪醴并不能治好,而需要用毒药进行内治,用针刺、砭石、艾灸进行外治。通过上古、中古、当今三世的对比,说明时代不同,人们的生活方式也发生了变化,疾病谱、疾病之轻重亦不同,因而具体的治疗方法和措施也随之不同。《素问·移精变气论篇》也有相似的论述,古之治病,可祝由而已,今世治病,毒药治其内,针石治其外。以上两篇均将疾病论治放在社会环境的大背景之中探析,亦体现了天人合一的宏观视角[2]。

任何事物都不可能脱离时代和社会环境而超然存在,时代在发展,医学在进步,随着西医的引入及其治疗手段的不断发展,人们的医疗行为较以往发生了巨大的变化,并且随着经济、政治、文化的变革,社会竞争的加剧,生活方式的改变,疾病谱的变化呈现多样性和复杂性的特点,这就需要在医学实践中解放思想,开阔视野,与时俱进,根据临床实际,调整治疗思路和方法,实现中西医优势互补。

2 地域不同,病治有异

《素问·异法方宜论篇》云“黄帝问曰:医之治病也,一病而治各不同,皆愈何也?岐伯对曰:地势使然也”。继而解释因五方地理环境不同,五方之人形成了不同的生活、饮食习惯,使得生理特征及易罹患之病各异,故而治法亦有不同。东方之人多生痈肿疮疡之病,宜用砭石治疗;西方之人病多生于内,宜用毒药治疗;北方之人,内脏寒而产生胀满之病,宜用灸焫治疗;南方之人,易生挛痹之病,宜以微针治疗;中央之人,易生痿厥寒热之病,宜以导引按跷治疗。《素问·五常政大论篇》亦云“天不足西北,左寒而右凉……是以地有高下,气有温凉,高者气寒,下者气热,故适寒凉者胀之,之温热者疮”。这里论述了西北、东南因地域高低不同、寒热各异,在人体病变表现也各异。寒凉之地,腠理开少而闭多,闭多则阳气不散,热郁于内而出现腹胀等症状;湿热之地,腠理开多而闭少,开多则阳发散,则好发为疮痈,故而治疗方法也随之不同。“西北之气散而寒之”,散其外固之寒,清其内郁之热;“东南之气收而温之”,收其发散太过之阳气,温其生于中之寒气。

《黄帝内经》已经认识到地理因素对人体的生理、病理都有着重要影响,疾病的发生具有明显的地域性,需要制定不同的治疗策略,其思想与现代所提出的“医学地理学”有着异曲同工之妙。医学地理学是研究地理环境对居民健康的影响和疾病在地理环境中的发生及其分布规律,合理利用和改善地理环境以保护居民健康,预防疾病的科学[3]。某些疾病的发生和地区有直接的关系,如地方性甲状腺肿、地方性氟中毒、克山病、地方性克汀病等我国重点防治的地方病,是在特殊环境下产生的区域性疾病。不同的地域特点也会造成相同的疾病呈现出不同的证候偏盛,比如一项对全国6区慢性阻塞性肺病(COPD,chronic obstructive pulmonary disease)的证候分布规律的研究发现,西北、华北地区痰浊阻肺证为主,华南、华东、华中地区以痰热壅肺为主,西南地区痰瘀痹肺为主[4]。因此,医者应重视地域因素在疾病发展中的作用,以更好地为患者制定适宜的诊疗方案。此外,应充分利用现代科技手段,开展大样本、多中心的流行病学调研,明确地域环境与疾病发生的相关性,挖掘疾病的病因病机和证候分布规律,为临床的疾病防治提供理论指导[5]。

3 体质不同,病治有异

《黄帝内经》在多篇论及个体及不同群体的体质差异性,如《灵枢·阴阳二十五人》应用阴阳五行学说将人分为木形之人、火形之人、土形之人、金形之人、水形之人,并分别论述了各形之人的形态特征等。《灵枢·通天》中亦将人分为太阴之人、少阴之人、太阳之人、少阳之人、阴阳和平之人,分析了不同人的特点[6]。基于对体质差异性的认识,在治疗时也采取不同的治法。

3.1 辨体施药,权衡性味

《素问·五常政大论篇》云“能毒者,以厚药。不能毒者,以薄药”。《灵枢·论痛》亦云“胃厚色黑大骨及肥者,皆胜毒;故其瘦而薄胃者,皆不胜毒也”。体质有强弱之异,药物有厚薄,在治疗疾病时,需要辨体施药,根据患者的体质强弱,选取可耐受的药物。体质强壮者,对药物的耐受性强,剂量宜大,可给予药性较峻烈的药物;体质瘦弱者,对药物的耐受性差,剂量宜小,需给予药性平和的药物。

3.2 辨体施针,针法有异

《灵枢·逆顺肥瘦》云“黄帝曰:愿闻人之白黑肥瘦小长,各有数乎”?接下来,通过对患者形体肥瘦、肤色黑白、年龄大小、性格特点等多方面的综合分析,结合不同类型患者的生理特征,拟定了不同的针刺深度、留针方法、起针方法、针刺次数等。壮年而形体魁梧之人,气血充盈、肌肉丰厚,一般应深刺以得气,留针以催气。肤色偏黑之人,血色暗而质稠、气行迟涩,治疗时在深刺和久留针的基础上,应再多加针刺数量。瘦人皮薄肉削,血清气滑,气血容易损耗,在针刺时应采取浅刺和刺后即起针的手法,以免过则伤及气血。对形体不肥不瘦的患者,在不逾越常规的针法标准的前提下,可根据其肤色酌情调整针刺的深浅。针刺年壮之人,要根据其性情及行为特点采取不同的针刺方法:性情稳重而少动者,气血多涩滞而稠浊,宜深刺留针,并增加针刺的次数;性情刚急而好动者,气血多滑利而清稀,宜浅刺,出针宜快速,以免伤及气血。小儿肌肉柔嫩易损、气血未充,应浅刺而快速出针,不可留针,可一日刺两次,以免克伐太过而损伤其气血。此外,《灵枢·论痛》云“人之骨强筋弱肉缓皮肤厚者耐痛,其于针石之痛、火焫亦然……坚肉薄皮者,不耐针石之痛,于火焫亦然”,这说明了不同体质患者对针刺、砭石、艾灸等的耐受性不同。《灵枢·寿夭刚柔》亦云“黄帝曰:刺寒痹内热奈何?伯高答曰:刺布衣者,以火淬之。刺大人者,以药熨之”。体力劳动者(布衣),体质强壮,可用火针治疗,而养尊处优者(大人),体质虚弱,要用针后药熨的方法。这几篇提示我们要根据患者的体质和耐受性施用适宜的治疗手段和刺激强度。

体质差异是先天禀赋与后天因素共同作用的结果,受地域、性别、年龄、饮食、情志、行为习惯等影响,体质的差异性在一定程度上决定着疾病的发生发展、转归预后的不同,以及个体对治疗的不同反应,与治疗有着密切的关系。《黄帝内经》对体质现象进行比较分析,分类研究,求同存异,把握体质的差异规律,并相应地采取不同的治疗方法,对今天的临床仍有很强的指导意义。

4 时节不同,病治有异

《灵枢·岁露论》曰“人与天地相参也,与日月相应也”。这指出人身的节律应与天地日月的节律相呼应。《黄帝内经》十分重视时间因素对人体的影响,并揭示了日节律、月节律、年节律等对人体生理功能、病理变化的影响[7]。在治疗疾病时,要充分考虑时间因素,不同时节治疗亦宜变通,做到因时用药,因时用针。

4.1 时节不同,用药不同

《素问·六元正纪大论篇》指出“用寒远寒,用凉远凉,用温远温,用热远热”。药性分寒热温凉,气候亦有寒热温凉之别,使用药物时,要避开与其寒热温凉性质相同的气候,以防太过,损伤人体[8]。再如《素问·藏气法时论篇》云“合人形以法四时五行而治”,这里把人的形体和四时五行相结合起来分析疾病,讨论脏气和四时的关系。脏气应四时,肝主春,心主夏,脾主长夏,肺主秋,肾主冬,故治疗脏气之病应考虑四时阴阳之气的升降,分别选用不同的经脉和药物性味进行治疗,如“肝主春,足厥阴少阳主治……急食甘以缓之”“心主夏,手少阴太阳主治……急食酸以收之”等。

《素问·刺法论篇》载有“小金丹方”的服药时机,其曰“每日望东吸日华气一口,冰水下一丸,和气咽之,服十粒”。这种择时服药的思想在现代亦得到了验证,比如高血压病患者血压存在节律性变化,中医择时针灸、择时用药可降低血压波动,缓解症状,更好地控制血压[9]。

4.2 时节不同,针刺不同

《黄帝内经》强调应根据不同的季节选取适当穴位和针刺方法。《灵枢·终始》云“春气在毛,夏气在皮肤,秋气在分肉,冬气在筋骨”,说明了由于季节不同,气在人体内停留的部位也不同。在《灵枢·四时气》《灵枢·寒热病》《灵枢·终始》《素问·顺气一日分为四时篇》《素问·水热穴论篇》等均论述了不同季节选取不同穴位或针刺部位。如“冬刺井”“春刺荥”“夏刺俞”“长夏刺经”“秋刺合”“春取络脉”“夏取分腠”“秋取气口”“冬取经输”等。

在具体疾病的治疗上亦考虑了季节因素,如《素问·刺腰痛篇》论述了依据四时脏腑气血盛与衰来确定刺络放血与否,“足太阳脉令人腰痛……春无见血。少阳令人腰痛……夏无见血。阳明令人腰痛……秋无见血。足少阴令人腰痛……春无见血”。经络是人体气血运行的通路,《灵枢·海论》有云“夫十二经脉者,内属于府藏,外络于支节”。脏腑气血与四季有着密切的关联,在针刺病变经脉治疗腰痛时,要考虑经脉所络属脏腑气血的盛衰,在脏腑气血相对虚弱的季节,要顾护脏腑的本源,不得随意使用刺络放血疗法。

《黄帝内经》以动态平衡理论去认知疾病,探讨了时间节律(年、季、月、日、时)与人体生理、病理的复杂关系,强调自然与人体节律在治病中的重要地位,提出了治病要“本四时”“知日月”“审逆从”,即顺应疾病应天时而变的节律以及生理与病理间的相互影响规律决定施治大法,体现了时间医学的思想。在临床上,应考虑时间因素对人体的影响,结合《黄帝内经》的理论指导,选择合适的治疗时机,以提高疗效。

5 因病异治

《黄帝内经》在把握疾病时,既关注疾病本身寒热、虚实的病理变化,又看到了疾病运动、发展、变化的本性,动态分析人体功能失调的方式、状态和过程,从寒热进退、邪正虚实、表里出入、标本缓急等角度看待和分析疾病的发展,并于疾病发展变化的不同阶段采取不同的治则、治法,体现了中医辨证的思维方法。

5.1 病性不同,治疗各异

《黄帝内经》提出了寒热、虚实的对立范畴,将寒热作为对一组具有寒象或热象特点的症状和体征的概括[10],将虚实作为疾病过程中正邪的盛衰和气血分布状态的概括[11],以寒热、虚实作为辨别疾病性质的纲领,并提出了“寒者热之,热者寒之”“实则泻之,虚则补之”的治疗原则。在具体治疗方法上,指出根据寒热、虚实的不同而选用不同的针具和刺灸方法,如《灵枢·刺节真邪》云“刺热者用镵针,刺寒者用毫针也”。《灵枢·官针》提出用齐刺法治疗“寒气小深者”,用扬刺法治疗“寒气之博大者”,用输刺法治疗“气盛而热者”。《素问·通评虚实论篇》指出根据经、络之气的虚实不同采取不同的刺灸方法,“络满经虚,灸阴刺阳;经满络虚,刺阴灸阳”。

5.2 病位不同,治疗各异

《黄帝内经》在辨别病位时,既有上下、表里的宏观定位,亦有脏腑、经络的具体定位。上下定位概念常与寒热、虚实共参,确定具体的辨证,如“上实”“下虚”“上寒”“下热”“上热下寒”“上气不足,下气有余”等[12]。《素问·阴阳应象大论篇》曰“其高者,因而越之;其下者,引而竭之”。当病邪的部位在胸膈以上,应采用吐法祛邪;而病邪的部位在胸腹之下时,可采取疏导泻下的方法祛邪。

表里是辨别病位内外浅深的相对概念,辨病位之深浅,判断病势的轻重,采取合适的治疗方法,方能取得良好的治疗效果。如《素问·病能论篇》云“夫痈气之息者,宜以针开除去之,夫气盛血聚者,宜石而泻之,此所谓同病异治也”。根据邪气在气分、血分之不同,而采取针刺、砭石放血的不同治疗方法。

《黄帝内经》多篇论及疾病脏腑定位不同,治疗也不同。如《素问·咳论篇》将咳嗽分为五脏咳和六腑咳,并指出脏、腑之咳治疗有别,“治脏者治其俞,治腑者治其合,浮肿者治其经”。《素问·痹论篇》亦对痹病进行五脏六腑的定位辨析,并指出针刺治疗时,五脏之痹取俞穴,六腑之痹取合穴。《素问·刺疟篇》将疟疾分为六经疟、五脏疟,并且论述了各自不同的刺法,如“足太阳之疟……刺郄中出血”“肺疟者……刺手太阴阳明”等。

疾病经络定位的不同,治疗也不同,如《灵枢·始终》以人迎寸口脉为基础,辨病变之具体经脉,采用“二泻一补”以泻实,“二补一泻”以补虚[13]。《素问·经脉别论篇》论述了太阳、阳明、少阳、太阴、少阴、厥阴等三阴、三阳经脉因性质不同,其病变相异,治疗方法也就不同。

5.3 病程不同,治疗各异

疾病病程久暂不同,治疗方法也应有别。《素问·五常政大论篇》云“病有久新,方有大小,有毒无毒固宜常制矣”,这说明对久病和新病的治疗是不一样的。《灵枢·寿夭刚柔》曰“九日者,三刺而已;病一月者,十刺而已。多少远近,以此衰之。久痹不去身者,视其血络,尽出其血”,其说明了根据病程的长短来确定针刺的疗程和针刺方法。

5.4 疾病的标本缓急不同,治疗不同

《素问·标本病传论篇》云“先病而后逆者治其本……大小不利治其标;小大利治其本”。这里的标本指的是先病和后病,先病为本,后病为标[14]。病有先后标本之不同,治也有先后标本之差异。对于一般情况,均先治本,唯于中满、大小便不利则先治标,因中满、大小便不利为急症,必先除之,这体现了“缓则治本,急则治标”的原则。“病发而有余,本而标之,先治其本,后治其标;病发而不足,标而本之,先治其标,后治其本”,这里的标本指的是邪正强弱,邪强为本,正弱为标[15]。邪气强时要先泻有余之邪气,而正气不足时,要先扶助正气。

《黄帝内经》认为疾病的发生发展是一个不断变化的动态过程,正如《素问·脉要精微论篇》所言“病之变化,不可胜数”。《黄帝内经》以发展变化的观点来认识疾病的规律,动态分析疾病在不同发展阶段的病理变化,认为疾病的发展变化规律有常有变,从寒热进退、邪正虚实、表里出入、标本缓急等角度看待和分析疾病的动态演变过程,形成了基于“恒动常变”的独特疾病观,并提出疾病的治疗也应随病之变而“变”。

6 药物毒性不同,病治各异

《素问·五常政大论篇》云“大毒治病,十去其六;常毒治病,十去其七;小毒治病,十去其八;无毒治病,十去其九。谷肉果菜,食养尽之,无使过之,伤其正也”。这里讨论了用药常规。毒,有广义与狭义之分。广义之毒是指古人对所有药物的总称,正如张景岳在《类经》中所言“毒药者,总括药饵而言,能除病者,皆可成为毒药”;狭义之毒是指药物的偏性[16]。药分有毒无毒,毒分大毒、常毒、小毒。在治疗疾病时,要根据药物的不同毒性,来确定对疾病的治疗程度,以免损伤正气。如果使用药物太过,造成人体正气的损伤,便会引起新的疾病。例如目前我们所说的药源性疾病、医源性疾病等,都是由于医者使用药物不当而造成的。正确的服药方法和规范的疗程也是保证疗效的前提,本段所阐述的合理用药的观念,对我们现在的临床仍有很强的指导意义。本段也提示我们,在使用药物治疗时,既要掌握药物的性能和剂量,同时也要观察药物作用于机体后病势被控制的程度,并且要重视停后应用食疗调养,体现了治病过程中的整体观和动态观。

7 医者不同,病治有异

对疾病的“治”是由医者实施和主导的,《黄帝内经》中论及圣人、上工、下工、良工、粗工,说明了治疗和医者的水平高低、经验多寡有着密切的关系,对同一疾病往往会采用不同的治疗策略。如《素问·八正神明论篇》曰“上工救其萌芽,必先见三部九候之气,尽调不败而救之,故曰上工。下工救其已成,救其已败”。在实际临床中,对疾病的诊治也受医者的理论学识、学术流派、临床经验的影响,不同医者在相同时间段内对同一患者的理、法、方、药可有所不同,甚至有较大差异性[17]。在临床诊疗过程中,医者的思考能力和思维方式起着重要的作用,正如唐代医家孙思邈《千金要方》所云“医者意也,善于用意,即为良医”。“医者意也”是中医诊疗思维的特色所在,是医者灵活运用意象思维的高度概括。在具体诊疗过程中,受其知识积累、临床经验和阅历的影响,不同医者以“意”构“象”的方式会存在差异,所以即使呈现在医者面前的是相同的疾病信息,仍会出现“病无定证,医无定法”的现象[18]。

8 结语

同病异治是中医学的重要理论概念,由《黄帝内经》最先提出,至今仍被大家广泛应用。然而,如何来阐述其内涵和外延,则众说纷纭,缺乏统一的认识。如目前教材基于辨证论治来认识同病异治[19-22],认为对疾病治疗的着眼点是证,即所谓“证异治亦异”,而有的学者则指出了同病异治“证异治亦异”的片面性[23-24]。为了厘清这一概念、完善中医的基础理论,我们对其源头进行了进一步的深入研究。《黄帝内经》蕴含着科学的生命观和系统观,以天人合一思想为基础,从时间和空间的角度构建了“天-地-人”模式,多系统、多层次地来认识和治疗疾病,从时代、地域、体质、时节、疾病、药物等角度阐释了同病异治,深刻体现了中医学“人与天地相参”的人体观和“奇恒常变”的疾病观,包含了后世所总结的三因制宜和辨证论治。《黄帝内经》从时代、地域、体质、时节、疾病、药物、医者等7个方面,整体、动态、个体化地辨析疾病,是一个充满思辨的过程,为中医奠定了同病异治的思维导向。同病异治思想并不是将人的思维限定在辨证论治、三因制宜的固有框架中,而是启发医者在诊疗疾病时能更加综合、全面地收集患者病情资料,从而多角度、多层次、更准确地诊治疾病,充分发挥自己的个性和智慧,灵活变通,为中医的实践提供更加广阔的创造性空间,为中医药学的发展注入活力。