关节镜下内侧支持带松解术治疗膝内侧单间室骨关节炎的疗效研究

章林平 赵小波 姚文超

( 淳安县第一人民医院——浙江省人民医院淳安分院, 浙江 淳安 311700 )

膝骨关节炎主要发病原因就是膝关节的内侧间隙因变窄而导致内侧疼痛感剧烈,而病理特征则表现为膝关节的机械力失调,且患者的内侧间室会承受较大压力,致使内侧半月板受压而位移、或是出现嵌顿与撕裂翻转,软骨受到磨损,长此以往很容易使膝关节内侧副韧带挛缩,导致关节退变程度加重。而内侧骨性关节炎的临床发病率相对较高,通常患者会出现运动功能障碍或是膝关节内侧间室剧烈疼痛等症状,若未采取有效治疗措施,可导致膝关节内侧副韧带挛缩,加重关节退变[1]。 内侧骨性关节炎在60 岁以上老年的发病率高达10%,其中近30%的患者最终会发展为中重度残疾。 绝大多数内侧骨性关节炎患者早期并未得到及时且恰当的临床治疗,导致最后只能够接受全膝关节置换(TKA)治疗。 特别是年轻且活动量大的患者,未得到及时治疗导致膝关节疼痛等症状不能改善,故生活质量下降。 长期以来,内侧间室骨关节炎患者的临床治疗方案均过于保守,虽具有一定治疗效果,但病情容易反复发作且起效速度缓慢,使其临床应用效果受到较大限制。 当下,外科手术对此疾病的治疗作用突出,特别是关节镜下膝内侧支持带松解术式,可对保守治疗的缺陷多加弥补,而且术后并发症不多,可尽快恢复膝关节功能。 由此可见,深入研究并分析膝关节内侧单间室骨性关节炎患者的临床手术治疗方案具有一定现实意义,以有效改善其膝关节功能。 现报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

选取我院2017 年7 月—2019 年12 月收治的Kellgren-Lawrence 分型为Ⅰ～Ⅲ级的内侧单间室膝骨性关节炎[2]患者70 例,随机分成2 组,各35 例,对照组:男/女:18/17;年龄最小/最大:45 岁/70 岁,平均年龄为(57.42 ± 4.64) 岁; 病短期/长期:2 年/10 年,平均为(6.54 ±0.13)年;其中,左膝和右膝分别为20 例、15 例。 观察组:男/女:19/16;年龄最小/最大:44 岁/71 岁,平均年龄为(57.41 ±4.63)岁;病(短期/长期):2 年/11 年,平均为(6.53 ±0.11)年;其中,左膝和右膝分别为21 例、14 例。 患者的病情(VAS 评分无明显差异)、年龄、BMI 和性别均无明显差异, 且 2 组临床资料均衡可比(P＞0.05)。

1.2 方法

观察组患者呈仰卧体位,经蛛网膜下腔麻醉处理或是连续硬脊膜外阻滞麻醉方案,前外侧入路(AL)插入直径4.5 mm 的30 °镜头,前内侧(AM)入路,需对半月板的损伤类型做出准确判断,进而开展内侧半月板成形术治疗。 治疗期间,应尽可能完成保留半月板,在完成以上操作后确定髌内侧支持带的位置后,自髌前外侧切口插入,观察内侧结构,并将等离子刀插入到前内侧入路位置,切断位置从髌骨内侧上方2.0 cm 的部位开始,将内侧髌骨韧带切断处理,然后距髌骨内缘1.0 cm 处自上而下将内侧支持带连同滑膜一起切断致切口,并将其当做参照完成内侧支持带松解手术治疗,进而保证膝关节的屈曲位与伸直位的间隙均处于平衡状态。 需要注意的是,松解程度要适中,一定不能过度松解处理。 待关节腔内的等离子实现止血效果的基础上即可将切口进行封闭处理,同时使用下肢弹力绑带进行加压包扎处理。 对照组只接受内侧半月板成形术治疗,具体手术方法同观察组。 所有患者在手术治疗1 天后适度开展股四头肌锻炼,同时其踝关节也要进行背屈与跖屈等运动,进而对下肢静脉血栓的发生进行有效预防。 手术治疗后3 天需接受关节腔穿刺治疗,将积血抽出后将玻璃酸钠2.5 mL 注入,经多次膝关节活动后,保证关节内部的药液处于均匀分布状态。 每周治疗1 次,连续治疗5 次即可。

1.3 观察指标

记录围术期资料,2 组疼痛程度及膝关节功能。分别选用VAS 评分、ISOA 评分评价临床效果[3-4]。关节滑膜白细胞介素-17 与白细胞介素-6 对比分析,应用膝关节无菌穿刺术,期间对患者患肢膝关节滑液采集大约2 mL,并在期间离心大约20 分钟,每分钟达到3 000 r,保存到冰箱内,温度控制为-20 ℃。 且使用酶联免疫法对白细胞介素-17 与白细胞介素-6 进行测定。 治疗前后的K -L 分级与FTA 评分:患者需要在负重位进行膝关节的拍摄,保证为正侧位X 线片显示,重点对股胫角进行测量。还需要应用K -L 分级判定患者的膝关节。 相关手术指标有切口长度、手术时间、术中出血量、首次直腿抬高时间、住院时间。

1.4 统计学分析

通过SPSS 23.0 处理,计量资料以()表示,资料呈正态分布时,2 组间比较采用独立样本t检验,组内不同时间点采用配对t 值检验或单因素方差分析;资料非正态分布时,采用秩和检验。P＜0.05表明差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2 组患者均顺利完成治疗

全部患者在手术治疗过程中,均发现关节的不同部位软骨受损,同时半月板有损伤与退变,且程度不一。 行手术治疗后2 天,所有患者均能够进行下地活动,而且切口均为1 期愈合,切口感染发生率为2%,患者术后没有并发症。 随访中所有内侧单间室骨性关节炎患者患肢疼痛、肿胀较术前明显缓解。

2.2 2 组患者VAS、ISOA 评分比较

治疗前,2 组患者VAS、ISOA 评分的差异无统计学意义(P＞0.05);治疗后6 周和12 周,观察组的VAS 、ISOA 评分均显著优于对照组(P＜0.05)。 见表1。

表1 2 组患者VAS、ISOA 评分比较( ,分,n=35)

表1 2 组患者VAS、ISOA 评分比较( ,分,n=35)

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2.3 2 组术前术后相关细胞因子比较

术前,2 组在相关细胞因子方面比较无特征,表现为P＞0.05;术后,观察组的相关细胞因子较对照组改善,特征符合P＜0.05。 见表2。

表2 2 组术前术后相关细胞因子比较(,n=35)

表2 2 组术前术后相关细胞因子比较(,n=35)

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2.4 2 组治疗前后K-L 分级与FTA 评分比较

治疗前,2 组在K-L 分级与FTA 评分方面未展现出一定差异性,P＞0.05;治疗后,观察组的K-L 分级与FTA 评分较对照组改善,特征符合P＜0.05。 见表3。

表3 2 组治疗前后的K-L 分级与FTA 评分比较(,分,n=35)

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2.5 2 组患者相关手术指标比较

观察组各项相关手术指标与对照组比较差异显著,P＜0.05。 见表4。

表4 2 组患者相关手术指标比较()

表4 2 组患者相关手术指标比较()

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3 讨论

膝关节内侧单间室骨性关节炎常见病理为关节内侧室压力增加,可导致内侧半月板损伤[5]。 根据病理原因,引入半月板成形术,减轻膝关节胫骨平台及股骨髁的磨损,保护关节软骨,改善膝关节功能。为保证膝关节稳定性作用的发挥,离不开内侧支持带的辅助,一旦其受损,则会引起挛缩的情况,使其内侧间室承受压力明显增大,加快膝关节软骨磨损,加剧膝关节骨性关节炎的病程[6]。 内侧骨性关节炎在60 岁以上老年的发病率高达10%,其中近30%的患者最终会发展为中重度残疾。 绝大多数内侧骨性关节炎患者早期并未得到及时且恰当的临床治疗,导致最后只能够接受全膝关节置换(TKA)治疗。 特别是年轻且活动量大的患者,未得到及时治疗导致膝关节疼痛等症状不能改善,故生活质量下降。 长期以来,内侧间室骨关节炎患者的临床治疗方案均过于保守,虽具有一定治疗效果,但病情容易反复发作且起效速度缓慢,使其临床应用效果受到较大限制。 所以说,对膝关节内侧支持带的适度调节,并对其内力学平衡失调的合理化纠正是对膝关节内侧单间室骨性关节炎实施临床治疗重要因素。 其病理机制可能为:通过关节镜下内侧支持带的松解,能增加膝关节内侧间隙,改善下肢力线,且降低膝关节内侧间室压力,较少膝关节软骨磨损[7]。 本研究显示,术前2 组的患者Lequesne 评分、VAS 评分指标差异不显著,P＞0.05;经手术治疗后的6 周、12 周,观察组各项指标评分均比对照组低,P＜0.05。 可以证实,积极开展关节镜下内侧支持带松解治疗,利于膝骨关节炎患者的关节功能快速恢复,同样可有效减轻所承受的疼痛感。 本研究实施过程中因设备问题缺乏术中操作图像及完善的影像学资料,需在后期研究中进一步完善和验证[8]。 众所周知,膝骨关节炎属于慢性疾病,若膝关节始终处于负重运动状态,就必然会加重其膝关节的磨损程度、加快退变的速度。重要的是,此方法始终难以对膝关节结构异常所致疼痛感得到改善或是缓解。 膝关节内侧间室骨性关节炎采取关节镜下内侧支持带松解术能有效缓解疼痛,有一定的短期疗效。

膝关节骨性关节炎发生和众多因素存在一定关联,以性别、年龄、体质量、内分泌、关节外伤和生物力学改变等为主,且在病理表现方面,主要为骨赘增生与软骨退变,同样还会并发半月板损伤、关节周边韧带、关节囊与韧带粘连和挛缩等症状。 而此疾病的主要病理性变化是软骨的退变,始动因素一般含括以下几个方面:(1)无菌性炎症释放炎症介质,使软骨代谢外部环境被破坏,导致软骨损伤且被破坏;(2)膝关节力线发生变化,直接增加局部关节压力,导致关节软骨的代谢环境异常,软骨基质缺失,进而破坏软骨的形态;(3)骨内高压对微循环的影响,使得软骨生长基床发生变化,容易引起营养障碍和骨小梁受损,直接降低了顺应性,导致软骨缺乏依附;(4)关节周边肌肉、半月板以及韧带等受损,致使关节稳定性被破坏,使得关节稳定性缺失,在关节软骨退变方面发挥了促进作用[9]。 有研究指出,膝关节骨性关节炎病理表现主要包括膝关节内侧半月板受损、副韧带挛缩以及内侧间室压力增加,因而在膝内翻型关节炎治疗中应将重点集中于缓解膝关节内侧室压力、半月板修整以及内侧副韧带松解等方面[10]。 半月板最关键的作用就是载荷传导,确保关节机械稳定,并对关节软骨进行保护。 在膝关节运动过程中,其主要功能就是承担传导载荷所产生的垂直性压力,同时也会受到旋转剪力以及向周边位移所产生的水平拉力影响,因而半月板所处位置为胫骨平台和股骨髁间。 除此之外,内侧的半月板后角连接着内侧的副韧带以及关节囊,这种结构可确保后角的固定性,但在承受压力的情况下,后角被撕裂的可能性更大。 一旦被撕裂,即在髁间窝被卡住,或者横向移动到关节的间隙处,长此以往,一定会不同程度地磨损胫骨平台、股骨髁的软骨。 通过关节镜手术治疗,切除已经撕裂半月板,同时清除半月板所形成的游离体,尽可能使关节软骨磨损程度降低[11]。 通过冲洗处理能够使关节腔内部的炎性介质存留明显减少,使患者的关节疼痛感得到缓解。研究中,2 组患者经手术治疗后,观察组膝关节疼痛程度减轻明显,且关节活动度有所提升。 而对照组患者的胫骨与股骨直接接触的应力有所增加,不具备半月板缓冲震荡的作用,直接加剧了软骨退化程度,甚至还会使患者病情快速进展[12]。 经后续观察了解到,患者在切除半月板1 年以后,其膝关节的疼痛感与切除后3 个月相比更加严重,且内侧间室软骨磨损程度更明显,K -LⅢ级患者的数量增加。 膝关节周边的软组织损伤以及粘连等均会影响其力学平衡性,同时,在其韧带力学发生改变的情况下,会直接影响关节面受力的均匀程度,致使关节软骨被破坏且出现骨质增生以及滑膜粘连等多种病理性变化。 一般来讲,正常的膝关节所承受全部负荷中的60% ～70%都是其内侧负责,所以骨关节疾病通常在内侧部位发病[13]。 膝关节的内侧副韧带在确保其稳定方面的作用不容小觑,若内侧间室被破坏,下肢力线内侧的副韧带发生挛缩表现的概率会显著提高。 而半月板变性和撕裂也会使关节疼痛感加剧,进而减少关节活动量,致使内侧副韧带出现挛缩,甚至还会与关节囊相互粘连。 在膝关节内侧结构出现紧缩后,内侧间室压力以及软骨磨损程度会增加,致使关节疼痛感加剧,进而限制其活动并陷入恶性循环。 所以,在对膝关节韧带进行有效调节的过程中,即可显著改善其关节力学的状态,使其恢复平衡性,以免关节软骨磨损程度加剧。 对膝关节内侧的副韧带进行松解处理,可更好地保证其间隙平衡性,亦可合理转变下肢的力线,进而达到内侧压力缓解的目的,以免内侧间室软骨磨损程度加深[14]。 膝关节内面支持结构主要包括3 个部分:缝匠肌纤维、内侧副韧带浅层、关节囊与内侧副韧带深层。 其中,内侧副韧带深层具体指的就是股骨踝与半月板、胫骨外周边缘连接的中点,临床采用内侧副韧带松解术治疗的主要原因在于能够与膝关节内侧解剖特征相吻合。 手术医师在开展膝关节表面置换术的过程中,必须要以内侧副韧带的松解要求为主要参考依据,选择骨膜下松解方式,能够保证其内侧组织被套装剥脱,利于其稳定与完整。 而且,以内外侧关节间隙为依据,对松解内侧副韧带的程度加以确定并实施渐进松解,坚决不能够过度松解[15]。 而关节囊、内侧副韧带等会在全新部位快速愈合,并不会对膝关节的稳定性带来影响。 需要注意的是,膝关节的内侧结构出现挛缩的程度会受到个人体质的影响而表现出不同差异,因而在松解过程中,需以关节镜条件下所观察状况、关节外形等为依据,对松解范围加以确定,并选择屈膝位、伸直位对内侧结构进行松解,确保2 种间隙处于平衡状态。 松解内侧副韧带后,即可使患者膝关节内侧间室压力明显缓解,更利于其软骨磨损程度的改善。 研究中,观察组患者行半月板成形术治疗的基础上接受关节镜下膝关节内侧部分支持带松解治疗后,与对照组各项指标相比,P＜0.05。 可以证实,膝内侧单室骨关节炎患者治疗期间,联合治疗的效果确切,不仅能够有效缓解疼痛,且患者内侧间室压力明显降低,炎症反应有所减轻,利于膝关节功能的改善,推广可行性显著。

综上所述,关节镜下内侧支持带松解术用于膝内侧单室骨关节炎患者,临床治疗中的效果确切,不仅可使其膝关节变形情况得到改善与纠正,同样利于其疼痛感的缓解,利于膝关节功能改善,具有较高临床推广与应用价值。