观察体外冲击波结合康复训练对创伤性膝关节功能障碍的康复治疗

段喜凤 郭立凯(通信作者)

( 1 北京大望路急诊抢救医院康复医学科, 北京 100000 ; 2 北京国门医院康复医学科)

创伤性膝关节功能障碍是指由于外伤或外科手术等导致的膝关节及其周围组织的损伤,是一种临床常见的疾病[1]。 创伤性膝关节功能障碍主要表现为膝关节的屈伸活动受限和肌力降低,严重影响着患者的正常生活与工作,因此实施有效的康复训练对于改善患者症状,提高生活质量具有积极影响[2]。目前,对膝关节功能障碍的治疗主要是为了在不损害关节和周围组织的情况下,恢复患者关节的正常肌肉力量和活动范围[3]。 近几年来,在治疗肌肉和骨骼疾病方面,体外冲击波疗法(extracorporeal shock wave therapy, ESWT)已有很大的发展[4]。 本研究就将具体分析探究体外冲击波结合康复训练对于治疗创伤性膝关节功能障碍的效果,以期能对临床康复提供有效的参考价值。 现将研究成果总结报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

本研究选择我院2021 年2 月—2022 年2 月收治的创伤性膝关节功能障碍患者110 例作为研究对象,通过抽签法将其随机分成对照组和观察组,2 组各由55 例患者组成。 其中对照组男性35 例,女性20 例;年龄19 ～61 岁, 平均年龄为(38.14 ±12.41)岁;膝关节伸直度为20.41 ° ±3.45 °,屈曲度为18.98 ° ±5.64 °;损伤类型:纯半月板或膝关节韧带损伤13 例,骨折伴韧带损伤17 例,膝关节周围骨折11 例,膝关节骨折14 例;致伤因素:高处坠落19 例,交通事故24 例,运动损伤12 例。 观察组男性33 例,女性22 例;年龄20 ～63 岁,平均年龄为(38.21 ± 12.39)岁;膝关节伸直度为20.44 ° ±3.86 °,屈曲度为19.04 ° ±5.71 °;损伤类型:纯半月板或膝关节韧带损伤14 例,骨折伴韧带损伤18 例,膝关节周围骨折10 例,膝关节骨折13 例;致伤因素:高处坠落21 例,交通事故20 例,运动损伤14 例。2 组一般资料差异无统计学意义(P＞0.05),具有可比性。 本研究受到我院医学伦理委员会的批准:[2021 年]伦审批第009 号。 (1)纳入标准:①年龄18 ～65 岁(包含18、65 岁);②所有患者入院后均经影像学等检查,未发现膝部韧带和神经损伤,但是有不同程度的膝关节功能异常;③病史资料均完整且有效;④愿意参与研究并配合相关工作的患者。 (2)排除标准:①合并严重的心、肝、肾等脏器功能受损者;②意识不清,有严重的认知功能障碍或精神类疾病者;③有严重的骨质疏松或心脑血管病或免疫系统疾病;④存在药物过敏、食物过敏、手术禁忌者;⑤不愿参与本研究或治疗依从性较差者,或中途由自身因素、不可抗力因素等退出治疗者。

1.2 方法

对照组采用常规康复治疗。 具体方式如下:(1)心理护理、健康宣教。 一般情况下,由于创伤性膝关节功能障碍所需的康复时间较长,且在治疗过程中会产生强烈的疼痛,因此大部分患者都很难坚持治疗。 因此,在治疗中要不断地对患者进行心理疏导,告知患者疾病的注意事项等相关知识,向患者讲解成功治疗的案例,以消除其心理负担,并在心理康复医生的帮助下,提高患者的积极参与意识。 (2)关节牵引治疗。 ①采用主动阻滞技术,帮助患者采用仰卧姿势,膝关节主动弯曲至极限位置。 之后进行无痛性股四头肌等长收缩运动,持续10 秒,以肌肉感到疲倦为宜,逐步加大牵引的力度,同时注意放松肌肉,休息5 秒左右重复上述操作5 次。 ②被动推拿法,根据患者的膝关节弯曲角度,选择俯卧位或者坐位,医生一只手将患者的大腿末端固定住,另一只手抓住患者的小腿末端,缓慢帮助患者屈曲,让患者感觉到酸痛为宜,保持3 秒,然后慢慢降低拉伸力,每间隔5 秒进行1 次,反复进行5 次。 (3)关节松动治疗。 帮助患者采取仰卧姿势,保持患膝微微弯曲,医生用大拇指按在患者的膝盖边缘,缓慢、持续、柔和地向两侧或上下滑动。 直到活动后感觉有轻微的疼痛,但在患者可以承受的范围之内为宜。 采用股胫骨长轴牵引,如前后滑动、侧滑、屈膝、屈膝或伸膝摆动等,每次坚持1 分钟以上后休息,重复上述步骤3 次。 (4)生活指导。 适宜的卧床休息,尽量减少局部活动,以缓解局部疼痛;膝关节受伤后要及时补充营养,可以多喝一些高钙的牛奶、骨头汤、羊汤等,促进骨关节的恢复;要注意避免感染,同时要注意局部的清洁,可以服用阿莫西林胶囊、罗红霉素胶囊、头孢拉定胶囊等进行治疗。 共持续康复治疗1 个月。观察组在对照组的基础上加以体外冲击波结合康复训练。 具体方式如下:(1)体外冲击波。 选择深圳慧康医疗器械有限公司提供的骨科冲击波机作为治疗设备;治疗部位为患者在患侧处理之前所做的疼痛点,疼痛点为膝关节屈伸运动时的疼痛点和韧带被动牵引时的疼痛点。 将冲击波能量集中到疼痛点,以60 次/min的冲击频率、6 ～11 W/cm2的强度以及调整冲击波能量到疼痛部位的距离,最好的剂量为能让患者感到可以忍受的痛苦,时间大约进行25—30 分钟,冲击1 000 ～2 000 次,平均1 500 次,每周2 次,确保所有患者均在清醒的情况下接受治疗,并没有使用过任何止痛剂和镇定剂。 治疗1 个月(4 周)后依据病情变化酌情减量或停止使用。 (2)康复训练。 ①肌力训练:a. 在患者采取卧位时进行股四头肌、腘绳肌、胫前肌等肌肉的长收缩练习。 每天进行10 组,每组20 ～30 次,每次5—10 秒。 b. 采用O’donoghue 直腿抬高法,仰卧位时,使患者的患肢直腿抬高;健侧卧位时,保证患肢直腿外展;俯卧位时,使患肢直腿尽可能向后伸。 将双腿伸直,直至脚跟离开床垫15 cm,维持5—10 秒,后恢复正常。重复做10 ～20 次(1 组),直到腿部的肌肉感觉到酸痛后停止,每天进行2 组,组间休息时间为2—3 分钟。 c. 采用坐位主动伸屈膝训练,坐在座椅上,让膝关节在重力作用下自然且缓慢下垂,当屈曲程度达到极限后,尽可能地将膝关节抬起,保持5—10 秒,然后用最大的力气主动弯曲膝关节,保持5—10 秒。重复8 ～10 次(1 组),直到腿部肌肉感到酸痛后停止,同样,每天进行2 组,组间休息时间为2—3 分钟。 d. 对多个肌群进行等速、等张力运动,其中等速肌力训练要求患者将两腿分开,与肩同宽,背向后靠墙,保持背部挺直,直到轻微的疼痛感出现,持续60 秒;等张练习要把股四头肌拉紧,保持10 秒的收缩,10 秒后放松,反复进行10 次;步态训练要对患肢进行负重或不带负重的练习,并注意维持步态,重复10 次;以立位、坐位进行平衡锻炼,保持1 分钟以上,再进行1 分钟的间歇,如此重复多次。 观察组患者在上述4 种方式中根据自身爱好或病情发展情况任意选择2 种或以上的方式进行治疗,后当患者的肌肉力量达到4 级时,可以进行主动屈伸和膝关节的耐受性训练。 在小腿前面或后面放置一定的抗阻重量,从0.5 ～1.0 kg 开始,逐步提高到2.0 kg 或以上,坚持10 秒,每组10 次,每天进行10 组,间隔时间不限。 ②身体适应性训练。 针对患者的伤势进行适当的身体适应性训练,主要包括步行、游泳、上肢、健侧下肢、腰背部体操等,以增加心血管的适应性,提高机体的有氧代谢能力。 持续坚持治疗1 个月(4 周)。

1.3 观察指标

观察指标如下:(1)比较分析2 组康复治疗1 个月后的膝关节活动相关指标。 包含膝关节活动度、步频、步长、步速4 项指标,其中膝关节活动角度越大,步长越长,步速、步频越快,表明膝关节活动越好。 (2)比较2 组康复治疗1 个月后的膝关节功能评分。 包含Rasmussen 评分、HSS 评分、VAS 疼痛评分3 项评分,其中Rasmussen 评分根据患者膝功能恢复情况分为优、良、可、差4 个等级,总分共30 分,分值越高,表明膝关节功能恢复越好;HSS 评分包含疼痛、关节功能、关节活动度、肌力等多个项目,总分100 分,分值越高,表明膝功能情况越好;VAS 疼痛评分采用视觉模拟的方式进行评定,实施0 ～10 级评分法,分值越高,表明疼痛症状越明显。 (3)比较2 组康复治疗1 个月后的生活质量评分(SF -36)。该量表公告包含8 个检测项目,本研究主要进行生理功能、躯体疼痛、社会功能、一般健康状况4 个项目的检测,每项以25 分为满分,分值越高,表明生活质量越好。 (4)比较2 组康复治疗1 个月内发生的不良反应情况。 包含膝关节肿胀、粘连、纤维化、挛缩等现象,有轻微症状均视为出现。

1.4 统计学分析

采用SPSS20.0 统计学软件对研究数据进行统计分析。 计量资料以均数±标准差() 表示,采用t检验;计数资料以(n,%)表示,采用卡方(χ2)检验。P＜0.05表示数据差异显著,具有统计学意义。

2 结果

2.1 2 组康复治疗1 个月后膝关节活动相关指标比较

康复治疗1 个月后,观察组的膝关节活动度、步频、步长、步速均优于对照组,组间差异均有统计学意义(P＜0.05)。 见表1。

表1 2 组康复治疗1 个月后膝关节活动相关指标比较(,n=55)

表1 2 组康复治疗1 个月后膝关节活动相关指标比较(,n=55)

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2.2 2 组康复治疗1 个月后膝关节功能评分比较

康复治疗1 个月后,观察组的Rasmussen 评分、HSS 评分高于对照组,VAS 疼痛评分低于对照组,组间差异均有统计学意义(P＜0.05)。 见表2。

表2 2 组康复治疗1 个月后膝关节功能评分比较(,分)

表2 2 组康复治疗1 个月后膝关节功能评分比较(,分)

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2.3 2 组康复治疗1 个月后生活质量评分(SF -36)比较

康复治疗1 个月后,观察组的生活质量各项指标的评分均高于对照组,组间差异有统计学意义(P＜0.05)。 见表3。

表3 2 组康复治疗1 个月后生活质量评分(SF-36)比较(,分,n=55)

表3 2 组康复治疗1 个月后生活质量评分(SF-36)比较(,分,n=55)

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2.4 2 组康复治疗1 个月内发生不良反应情况比较

观察组的不良反应发生率为7.27%(4/55),低于对照组的 21.82% (12/55 ) (χ2= 4.681,P=0.031)。

3 讨论

膝关节在局部遭受严重损伤后,会出现淋巴回流不畅、静脉血不畅等情况,如果长期固定不动,就会出现纤维性粘连,从而在组织间隙内形成纤维蛋白和渗出物质,加重肌腱和肌肉的收缩,造成膝关节功能障碍,丧失原有的弹性,对运动功能造成很大的影响[5-6]。 在创伤性膝关节功能障碍早期进行科学的功能锻炼和康复治疗是确保膝关节功能恢复的重要措施[7]。

常规的康复治疗,一定程度上能够改善患者的膝关节功能,促进疾病的康复,但受到个体差异等因素的影响,在治疗后易出现一定的不良反应,常规康复治疗已逐渐显现出一定的滞后性[8-9]。 体外冲击波的作用机理尚需进一步探讨,目前多数学者认为,冲击波的作用机理是利用中、低能量冲击波所引起的生物效应,其生物效应与冲击波的能级和能量流动密度有关[10-11]。 在进入人体后,由于与脂肪、肌腱、韧带等不同的介质,在不同的组织交界部位,会出现不同的力学应力反应,从而导致细胞受到不同的拉伸和压力[12]。 康复训练具有通利关节、解痉松粘、活血散瘀、改善局部循环等优点,有助于消除关节挛缩、使组织获得最大张力、克服纤维组织内的粘滞阻力,从而稳定持续牵拉,改善关节的运动能力,预防关节挛缩、肌肉萎缩,通过一系列的运动指导,能够促进炎症物质的吸收,减轻四肢的肿胀[13]。 二者联合应用能够有效预防废用性肌肉萎缩,维护关节稳定[14-15]。 本研究结果显示:康复治疗1 个月后,观察组的膝关节活动度、步频、步长、步速均优于对照组,且Rasmussen 评分、HSS 评分高于对照组,VAS 疼痛评分低于对照组,观察组的生活质量各项指标的评分均高于对照组,不良反应发生率低于对照组(P＜0.05),说明体外冲击波结合康复训练对于改善创伤性膝关节功能障碍症状,促进疾病的康复有较为积极的应用价值。

综上所述,在创伤性膝关节功能障碍的康复治疗中应用体外冲击波结合康复训练的方式对于改善患者的膝关节功能有较为积极的效果,能够有助于缓解疼痛,减轻症状,并能有效提高生活质量,预防和降低并发症的发生,从而改善预后,提高临床治疗效率,是一种安全可靠且值得临床推广的康复治疗方式。