小儿小切口椎间隙入路终丝离断术的围术期护理

翁冬芳

脊髓栓系综合征（tethered cord syndrome，TCS）是指先天性和（或）后天性因素造成脊髓受牵拉、压迫，圆锥低位，脊髓神经血管缺血、缺氧，进而发生变性坏死或退行性改变，出现下肢感觉与运动功能障碍或畸形、大小便功能障碍等神经损害的综合征［1］。按病因可以分为脊髓脊膜膨出、脂肪瘤型、终丝型、脊髓纵裂畸形、潜毛窦型五种类型［2］。手术治疗是脊髓栓系综合征唯一有效的治疗方法，手术治疗可以不同程度地改善脊髓栓系综合征患者的症状和预后［3］。本院自2022年4～11月为患儿成功开展小切口椎间隙入路终丝离断术82例，手术成功，患儿术后恢复好，顺利康复出院。现将围术期护理报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组病例中男36例，女46例；年龄最小2个月14天，最大11岁7个月，平均年龄（4.35±2.81）岁。来院就诊原因包括有便秘症状32例，大便失禁6例，排尿异常（尿失禁、遗尿）14例，骶尾部皮肤有凹陷13例、皮赘1例、红疹1例、毛发1例，骶尾部皮肤凹陷+便秘3例，步态异常8例，无症状影像学检查发现3例。二次手术2例。伴脑瘫1例，5号染色体部分缺失1例。核磁共振（MRI）结果确诊证实符合终丝型脊髓栓系的82例，合并脊柱裂、脊髓中央管扩张4例，骶管囊肿1例，脊髓脊膜膨出1例。

1.2 手术方法 所有患儿入院后完成充分的术前准备，手术采取全身麻醉下进行，患儿均留置导尿。取俯卧位，消毒铺巾，以L4～5椎间隙为中心纵行切口长约2 cm，逐层切开皮肤、皮下组织、浅筋膜棘上韧带，剥离L4、L5棘突两侧的骨膜和椎旁肌，咬除L4、L5间棘间韧带、黄韧带。椎板开窗1.0 cm×0.5 cm，分别使用双极电凝、骨蜡、明胶海绵止血。悬吊脑膜，头低位切开脊膜，显微镜下探查见马尾神经根与蛛网膜粘连，予分离松解。完整游离脂肪变终丝，双极电凝后离断约1 mm并送病理检查。完善止血后用5-0可吸收线缝合硬脊膜，注入地塞米松5 mg+0.9%氯化钠溶液10～20 mL于硬膜下，确认无外漏后，脊膜表面覆盖人工脑膜，医用生物蛋白胶加固。清点脑棉等物品正确后，逐层严密关闭切口。患儿术毕拔除气管导管后进入PACU复苏。

2 结果

本组病例手术经过顺利，术后无发生脑脊液漏、脑积水、切口感染、压疮及下肢静脉血栓等不良并发症。术后3个月随访，近1/3患儿神经功能显著改善，其余2/3也有不同程度缓解。

3 护理

3.1 术前护理 向年长患儿、家长及陪护者介绍主管医生和责任护士。用水果、花卉植物等名称来称呼责任护士，增加趣味性。很多患儿来自外省，人生地不熟，向他们详细介绍病区环境、住院陪护制度及订餐等事项，耐心、和蔼与患儿及家属沟通，鼓励患儿，解答家长的疑问，帮助解决困难，取得他们的信任。以“海洋世界”为主题的梦幻手术室环境，摆放有适合儿童的玩具及书籍、动画片播放设备。“奥特曼”、“超人”披风既可以保暖又给患儿以力量和勇气，体现对患儿的人文关爱，尽可能减轻小儿分离焦虑和恐惧心理。配合医生全面评估患儿健康状况，包括生命体征、既往史、遗传史、现病史、皮肤尤其是会阴部的评估等。指导患儿练习俯卧位、训练床上大小便，示范做深呼吸等。积极完善术前各种检查，告知家长和患儿检查注意事项。正确执行医嘱，做好术前准备。向家属强调术前禁食禁饮的重要性，规定［4］在术前2 h可进食清饮料，术前4 h可进食母乳，术前6 h可进食牛奶和配方奶、淀粉类固体食物，术前8 h可进食脂肪类固体食物。中华麻醉学会建议麻醉前2 h饮用无渣饮料，饮用量≤5 mL/kg，避免患儿因禁食时间过长引起口渴和饥饿，导致其哭闹或烦躁，出现低血糖、发热、脱水等症状，增加并发症的发生风险［5］。

3.2 术中护理 （1）洗手护士配合：术前要了解手术患者一般情况、术前诊断和手术方式，预估术中可能发生的意外情况。了解手术医生的习惯。器械用物准备齐全。术中密切关注手术进展情况，稳准巧轻快配合手术，缩短手术时间。严格无菌操作，保持器械台整洁、干燥。保管好手术器械用品，防止掉落事件的发生。保管好台上的标本，和手术医师核对标本的名称、数目，并及时和巡回护士交接放置，严格执行清点制度。术后整理器械，按照流程送供应室清洗、消毒、打包。显微器械轻拿轻放，与一般器械分开，头端用防护套保护，防止运送途中撞击受损。（2）巡回护士配合：术前1 d完成术前访视，了解手术方式，预估手术时间。评估患儿情况，根据患儿年龄给予不同形式的鼓励。查看皮肤、化验室检查结果有无异常，强调术前禁食、禁饮、更衣等注意事项。检查无影灯、电刀、莱卡显微镜、神经电生理检测仪、吸引装置等仪器设备，使之处于完好的备用状态。手术间温度控制在24 ℃～25 ℃，湿度50%～60%。开放静脉通道，严格执行查对制度。患儿全身麻醉插管后，予留置导尿，妥善固定导尿管。与手术医生共同摆放手术俯卧位，在骨隆突处予以棉垫保护，防止压疮发生。术中密切关注手术进程，及时提供手术需要的物品，观察病情变化。在切开硬脊膜前，取头低脚高位，床尾抬高30°以减少脑脊液流失。严格执行手术室清点制度。做好标本管理登记。强调在岗的重要性，防止不良事件发生。

3.3 术后护理 患儿回病房后，病房护士跟麻醉护士交接手术情况，包括麻醉方式、手术和复苏时间、术中特殊用药及出血量、导管名称及数量、患儿皮肤情况等。做好保暖，保持呼吸道通畅，监测并记录生命体征、血氧饱和度值。患儿麻醉清醒、血液动力学稳定后，指导并协助患儿取头低臀抬高约30°俯卧位，头偏向一侧，保持呼吸道通畅，垫软枕取舒适位。视患者情况该体位约持续3～5 d，观察皮肤受压部位，每2 h更换体位。保持敷料清洁干燥，选择合适的沙袋（0.25～0.5 kg）压迫切口。严密观察并发症如脑脊液漏、脑膜炎、急性脑积水、术后感染有无发生；严密观察双下肢感觉运动变化、排尿排便等情况，如有异常，及时报告医生处理。术后常规使用镇痛泵48 h。指导家属分散患儿注意力，减少患儿痛苦，必要时遵医嘱使用止痛药。妥善固定留置尿管，注意尿道口及会阴的清洁与护理。进行膀胱功能训练，每日对留置尿管进行定时夹闭和开放。拔除尿管后患儿排尿困难，可用热毛巾湿敷或按摩膀胱区、让患儿听流水声、温水冲洗尿道口，结合中医疗法如针灸、红外线等综合治疗促进恢复。麻醉未清醒期间应禁食，术后4 h后改半流质饮食至恢复正常。饮食清淡易消化，保证充足营养，多吃新鲜水果蔬菜，多饮水，促进排便。术后早期及时、合理进行循序渐进的功能锻炼。出院后1周内平卧，避免剧烈运动。保持伤口清洁、干燥、避免污染。告知患儿及家属医生门诊复查的时间地点，嘱按时服药。观察原有神经功能障碍有无加重或出现新症状，嘱患儿如出现头颅增大、前囟饱满、呕吐频繁、意识障碍等情况，及时来院急诊。

4 讨论

TCS指脊髓末端受到各种因素压迫、持续牵拉引发神经功能损害的一系列症候群。其症候群包括进行性的下肢功能障碍，会阴区皮肤感觉麻木或感觉减退，膀胱、肛门括约肌功能障碍等。本组病例有32例因便秘症状来院就诊，约占39%。儿童脊髓栓系综合征的临床表现会随年龄增长呈进行性加重，所以早期诊断及手术治疗显得更为重要［6］。随着卫生事业的发展，人民生活水平的进步，及时就医意识提高，该病的围孕期预防和早期诊断、早期治疗得到极大的普及，因此，TCS患儿就诊的年龄有越来越小的趋势［7］。目前，对于儿童脊髓栓系综合征，手术治疗仍然是首选［8］。手术治疗能改善＞50%患儿的状况［9］。由于该手术部位涉及大量的血管和神经，手术难度大、风险高，术中经常见到腰骶椎管闭合不全，圆锥及神经根被包裹在脂肪瘤或疤痕组织中，导致正常神经组织与纤维粘附带、蛛网膜和疤痕组织肉眼难以区分。所有的手术均在显微镜下进行，其中有5例术中采用多功能神经监护仪全程动态监测电生理变化，既保护神经功能又最大程度地松解脊髓栓系，减少术后神经功能损伤，提高手术成功率。

脊髓栓系松解术后较常见的并发症是脑脊液漏，一旦发生后果严重［10］，关键在于防范。术前告知家属及其年长患儿术后强迫俯卧位的必要性和重要性，并予示范，进行预适应练习。评定患儿的皮肤情况、营养状况等，高危患儿填写《压疮风险评估单》和《压疮预报单》。术中严密缝合脊膜后，人工硬脑膜联合医用生物蛋白胶水进行加固。术后在加强预防感染的同时，采用常规俯卧位，局部加压，促进伤口愈合。在手术中取俯卧位时，注意预防压疮的发生，常规使用硅胶垫，柔软效果好。尤其是肌张力僵硬异常的脑瘫患儿，翻身时动作要轻柔，在骨隆突处（双髂前上棘、膝盖、肘部等）事先粘贴水体胶敷料，再加适宜的棉垫双重防护。做好眼睛的保护，防止受压。术后始终臀部抬高位，加强大小便的管理。严密观察切口渗出液的颜色、性状和量。密切观察有无颅内压增高或者降低的临床表现，如头痛、呕吐、视力障碍及视乳头水肿等。密切观察患儿双下肢感觉、运动及足部的血运情况，有无下肢活动障碍等。注意术前的症状有无改善或者加重的情形。发现异常及时汇报医生予以处置。本组病例无一例发生并发症。

综上所述，近年来，脊髓栓系综合征越来越被临床认识并重视［8］。术前护理有效稳定患儿机体状况、心理支持有助于与患儿及家属建立良好的医患关系；术中积极配合医生手术，缩短手术时间；术后通过严密观察病情、预防感染、做好饮食运动管理、舒适体位摆放、尽可能减轻疼痛等护理措施，减少不良并发症的发生，促进患儿康复。