脑卒中后失语症的康复治疗研究现状及新进展

蓝昕语 解光尧

失语症是卒中后功能障碍最常见的临床特征之一，影响约1/3卒中后患者的正常生活。在大多数情况下，卒中后失语症（post-stroke aphasis，PSA）与其他认知行为缺陷共同发生，如知觉、注意力或记忆受损。失语症患者的功能沟通障碍可加剧功能恶化、功能恢复不良、抑郁和增加社交隔离。失语症患者康复的目的是实现与环境的沟通，弥补通过改变特定活动的计划而表现出的行为缺陷，并提高患者行为的有效性。目前，尚无被普遍接受治疗失语症的理想疗法。本文就卒中后失语症的康复治疗现状及未来发展趋势进行综述。

1 脑卒中后失语症的康复治疗目标

根据梗塞时间的不同，脑卒中后失语症的治疗目标是不同的。在急性期/亚急性期，治疗应以一般言语刺激为主，促进自然沟通，为患者提供情感支持。关键是要与患者建立情感联系，鼓励他们与周围环境保持沟通，并防止对现有缺陷进行不适当的“补偿”。在慢性期，治疗的重点应该是发展和巩固语言技能，改变沟通行为［1］。

2 言语和语言治疗（Speech and language therapy，SLT）及常见类型

SLT是卒中后失语症患者最典型和最常见的康复方法，其主要目的是帮助患者在日常生活中进行交流。与认知障碍相关的沟通问题可能会导致抑郁，进而影响患者的康复。因此，通过任何方式进行有效的语言和非语言交流是至关重要的。SLT可以以各种形式进行。研究表明，与缺乏SLT相比，SLT在功能交流、表达语言、写作和阅读方面对患者存在益处。STL的最佳干预强度和剂量参数目前尚未确定。目前研究表明，与较长时间的低频治疗相比，短时间高强度SLT的效果更好；然而，也有研究表明，卒中后患者长时间使用高强度SLT并不获益［2］。

多模式失语症治疗（multi-modality aphasia therapy，M-MAT）是SLT疗法之一，其使用患者可用的所有语言和非语言策略，提高患者与环境沟通的有效性。这种方法主要用于治疗严重的运动性失语和/或经皮质感觉性失语［3］。若患者无法口头交流，可使用基于非语言交流策略的增强和替代交流（augmentative and alternative communication，AAC）进行治疗。AAC可以在卒中早期失语症最严重的时候暂时使用，或在卒中慢性期语言障碍严重时使用。AAC用于严重失语，主要用于运动性失语，但也可用于感觉性失语［4］。强化综合失语症计划（intensive comprehensive aphasia programme，ICAP）用于卒中的亚急性至慢性期的轻至中度失语症。ICAP包括针对受干扰的功能进行个别调整的强化练习，以及语音功能练习。这种方法使用了各种技术，包括计算机程序、心理教育技术和小组活动［5］。与患者的临床情况（语义、语音、句法、词汇和运动语言实现）相关的受损语言功能的渐进式训练以基于语言障碍的治疗（language impairment-based therapy，LIBT）为特征。LIBT被用于治疗疾病每个阶段（从亚急性到慢性）的各种失语症［6］。虽然SLT已有多种治疗方法，目前大多数临床研究只证实了这些方法与未接受SLT治疗的患者相比的积极效果，却未表明其中某种方案有最佳的疗效［4，7］。

3 强制性失语治疗（Constraint-induced aphasia therapy，CIAT）

CIAT是一种基于只使用语言而不使用非语言交流形式进行交流的治疗方法。其最早是由PulverMuller等首次应用，常用于卒中各阶段保留了表达语言技能失语症的治疗［8］。CIAT是一种有时间限制的强化治疗形式，每天进行3～4 h，持续数天或数周［9］。一项旨在确定CIAT和传统SLT疗法在PSA语言表达方面疗效的临床试验表明，减少非语言形式可以改善功能性沟通。研究表明在治疗早期进行CIAT，然后续贯传统的SLT，能最大程度改善患者卒中后失语［10］。ZHANG等［9］的研究显示，CIAT在重复、命名、理解和书面语言等方面相较于其他疗法无显著性差异。另一项研究比较CIAT和多模式治疗方法有效性的研究中，对生活质量结果、损伤和活动进行了评估。结果显示，上述两种治疗方法均无显著性差异及疗效的优越性。

4 认知神经康复

认知功能受损，在53.4%的卒中幸存者中发生，包括注意力、记忆、学习和视觉空间定向受损［10］。认知障碍的自发减轻发生在卒中的亚急性期，最常见的时间是在缺血事件发生后的第3个月。然而，仍有部分患者进展为慢性进行性认知障碍。目前研究发现，严重卒中、高龄和多灶性脑损伤是影响认知能力的不良预后因素［11］。

后动脉卒中常损害颞叶内侧下部，包括海马体结构，导致记忆障碍。减少记忆障碍的康复方法与重复、分组信息、建立新的联系、检查记忆痕迹以及在短时间后记住简短的治疗文本有关。其中，绘画疗法是改善记忆的重要方法之一。也可以使用支持语义记忆及组织获得信息的治疗方案，鼓励患者收集关于自己的信息，并在此基础上重新创造自己的生活［12］。基于目前的康复方法，卒中幸存者在认知治疗后不久记忆缺陷有所改善，但患者的日常功能独立性并未改善［13］。

卒中后患者长时间不能集中注意力，不能专注于特定的任务，容易分心，导致阻碍康复过程。注意力障碍神经治疗是基于越来越复杂的集中练习，从警觉性练习开始，逐渐过渡至更复杂的过程，如选择性和可分割性。这种疗法可以通过使用计算机和纸笔练习来进行；也可以在集体治疗的情况下使用口头和非口头游戏进行［14］。目前有研究显示，与接受标准卒中后康复治疗的患者相比，接受认知治疗的患者在需要分散注意力的任务中表现得更好。

5 旋律语调疗法（melodic intonation therapy，MIT）

MIT通过使用口语的非语言特征，如语调、节奏和重音，强调语言的韵律。这种治疗方法适用于卒中的所有阶段，主要用于非流利性Broca失语症，最常见于左半球缺血性损害的患者。这项技术主要通过用左手有节奏地敲击来刺激右侧大脑半球，尤其是Broca区的对侧区域（三角部）和感觉运动区，从而更好地控制嘴的运动。在大多数患者中，左脑负责说话的区域，而右脑负责唱歌的区域；因此，MIT有助于减少对左脑的依赖，从而达到治疗的目的［15］。

一项随机多中心临床试验评估了卒中亚急性期非流利性失语患者接受MIT治疗的疗效以及延迟开始治疗的时间。结果表明，与对照组相比，MIT显著改善了患者功能恢复，而延迟治疗则延迟患者症状的改善［16］。另一项研究中，研究人员评估了MIT对慢性PSA患者的疗效。研究结果显示，MIT提高了训练材料的重复，但对功能交流和未训练项目的重复无影响。因此，目前研究显示，在卒中的亚急性期应用MIT可能比在慢性期应用更有效［17］。有研究采用MIT对非流利或全面性失语患者语言功能的改善效果进行了评估，结果显示，MIT可能会对功能沟通产生有益的影响，而在延迟接受MIT治疗的患者中未观察到功能结果的差异［15，18］。目前仍需要进行更多高质量的临床试验来证实这些初步结果。

6 神经调控技术

目前最常用的神经调控技术包括经颅磁刺激（ttranscranial magnetic stimulation，TMS）和经颅直流电刺激（transcranial direct current stimulation，tDCS）。

TMS是一种非侵入性的脑刺激技术，通过电磁感应诱导神经元放电达到治疗的目的［19］。目前TMS刺激技术的基础均遵循大脑半球抑制假说。该假说认为，损害语言占优势的左半球可以将右脑从抑制中释放出来。当左半球受抑时，右半球会变得过度活跃，进而向左半球发送过多的抑制，从而使左半球功能更难以恢复［20］。TMS可诱导神经元的去极化或超极化，从而在不同时间进程中改变皮层的兴奋性［21］。一般认为，低频rTMS有抑制效果，而高频rTMS有兴奋或促进效果。相对于单个脉冲TMS的短期影响，同样强度的重复脉冲TMS显示出对皮层更持久的效果。因此，重复经颅磁刺激（repetitive transcranial magnetic stimulation，rTMS）更常用于解决大脑半球抑制失衡：抑制性低频rTMS可以应用于完整的右半球以减少干扰，而兴奋性高频rTMS可以应用于受损的左半球以刺激并协助恢复其功能［22］。

tDCS是一种安全、非侵入性的方法，用于调节皮质兴奋性。tDCS治疗脑卒中后失语症的基础是通过募集受损左半球脑区附近的神经元或通过减少对右半球语言区神经元的干扰来调节语言网络的功能重组［23］。tDCS通过盐水浸泡的表面海绵电极连接至头皮上，并接通低强度（1～2 mA）直流电刺激器。由于大脑神经细胞静息膜电位的移动，tDCS可以改变皮质的兴奋性［24］。阳极刺激可能导致离电场最近的神经元细胞膜去极化，提高皮质兴奋性。而阴极刺激可能导致神经元细胞膜超极化，导致皮质兴奋性降低。tDCS的效果在单次刺激后1 h即能观察到，在多次刺激后其疗效可能维持数天甚至数月［25］。不同的tDCS治疗方法已被用于卒中后失语的治疗。治疗方案包括对左半球的阳极刺激兴奋方案，对右半球的阴极刺激抑制方案，两种方案的组合，以及右侧小脑的tDCs［26］。

tDCS更容易与同步SLT配对，因此更易广泛应用于临床。与tDCS相比，rTMS显示出了更精准的聚焦刺激和更好的毫秒量级的时间分辨率。但TMS更昂贵且便携不便，在使用过程中会产生肌肉收缩和声音刺激，可能会增加患者不适感并有诱发癫痫发作的风险，使其临床应用存在一定的局限性［27］。

7 远程康复

对于由于健康、地理或经济原因而无法获得常规康复治疗的患者来说，远程康复是一种重要的治疗工具。信息和通信技术能够通过视频会议或电话交谈进行个性化治疗，且由于治疗的可获得性和有效性的增加，目前越来越多的证据提示远程康复是PSA患者的一种良好的选择。尤其是在新冠病毒等全球流行病爆发的时期，远程康复让患者的康复治疗得以持续。

PSA患者构成人群复杂。因此在设计远程康复治疗方案时，应咨询患者的技能和需求，个体化设置远程康复治疗方案，以消除所有与技术相关的潜在障碍［28］。在一项对21例失语症患者进行的随机临床试验中，视频会议远程康复在对话评估方面显示出与传统治疗相似的疗效。值得注意的是，相较传统治疗的患者，单词查找研究组的患者显示出了更好的图片命名能力。在另一项临床研究中，远程康复组与传统治疗组中的患者语言功能均有显著改善，但在听觉理解和命名方面无明显差异［29］。两项连续的试点研究结果也表明远程康复和面对面治疗之间无明显差异。另一项关于PSA患者远程语音康复治疗的可行性和可接受性的研究表明，＞93%的患者在接受标准治疗的同时，还通过视频会议进行远程康复治疗，并将治疗评为非常好或很好［30］。到目前为止进行的研究结果表明，以使用远程康复的方式进行失语治疗是有效和可行的，但需要进行更大宗的临床研究证实远程康复对PSA的影响。

8 基于计算机的康复治疗

在失语症的治疗中，集中和长期治疗将给予患者最好的临床效果。然而，由于传统言语疗法的长期治疗费用高昂、基层医院缺乏康复专科以及患者希望增加训练量等原因，基于计算机的康复治疗被用作治疗PSA的工具［31］。基于计算机的康复治疗显著的优势是可以在家里和专门的中心进行治疗。更重要的是，有沟通问题的患者经常回避言语接触，避免进行造成困难的活动。因此，基于计算机的康复治疗使患者能够在舒适的条件下进行独立练习，为患者提供安全感。多中心、单盲、随机对照的临床试验结果显示，相较于标准护理组，基于计算机的康复治疗显著提高了单词查找技能，但不影响功能对话［32］。ZHENG等［33］的研究表明，失语症患者的计算机治疗是SLT治疗的有效方法，能显示出潜在的与专家进行治疗相似的疗效。基于计算机的康复治疗具有巨大的治疗潜力，作为一个新兴的康复治疗方式，目前基于计算机的康复治疗研究较少，且质量不高，后续需更多的临床试验来评估基于计算机的康复治疗疗效。

9 结语

本文对目前卒中后失语症的康复治疗现状及新方法进行了综述。随着新型康复治疗方案的发展，卒中后失语症患者的治疗和疗效逐渐取得突破。但目前大多数临床试验还是在相对较小的患者队列中进行的，且研究证据的质量不高，需要后续更大规模的临床试验和更高质量的临床研究结果证实。尽管目前科学证据有限，但毫无疑问，康复治疗对于PSA患者来说是有益的。应该根据患者病情及疾病阶段对患者进行早期、个体化、长期康复治疗，最终改善患者生活质量。