DRG医保支付下公立医院的绩效核算设计

仇善力 王俊茹

一、前言

公立医院绩效管理有其特殊性，以往以收入为主要考核指标的绩效核算模式弊端日益凸显，国内一些医院陆续开始选择RBRVS 的绩效核算模式。政策上，国家在近些年来持续推动DRG 医保支付方式改革，对医院管理和医院绩效产生了巨大影响，也需要对RBRVS 绩效核算体系进行合理设计，使之既能适应医保改革的需要，又能适应公立医院发展的需要。

二、公立医院进行绩效改革的背景

公立医院的医疗技术非常复杂，需要医务人员非常高的技术水平和心理素质。医务人员的工作强度也相对高，劳动时间远高于其他行业。以往与收入挂钩的绩效核算模式，既不能反映医护人员的工作量，也不能反映他们的劳动强度、技术投入和风险压力，容易打击医护人员工作积极性，造成医院人才流失。

公立医院不同科室在操作难度、技术风险、病例的严重度、临床治疗难度等方面存在差异，科室之间直接比较的结果缺乏说服力。比如，某些医技科室对医疗设备的依赖程度高，而中医科可能对医务人员的经验技术要求更高，那么按照以往与收入挂钩的绩效核算模式，这两个科室之间直接比较，医技科室收入更高、绩效相对更高。但是这两个科室之间直接比较的结果就难以让人信服，不利于医院长远发展。

近年来，国家陆续发布政策文件，持续推动DRG 医保支付方式改革。2022 年7月8 日，国家医保局、财政部、国家税务总局联合下发《关于做好2022 年城乡居民基本医疗保障工作的通知》，要求完善医保支付，扎实落实《DRG/DIP 支付方式改革三年行动计划》。2020 年6月，国家医保局公布了CHS-DRG 细分组方案，为规范各地DRG 分组工作提供了指导意见。2017 年6月20 日，国务院办公厅印发《关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》，要求选择部分地区、部分病种开展DRG付费试点，鼓励按人头、按床日等多种付费方式。随着DRG 医保支付方式改革的持续推进和普及，我国公立医院原有与收入挂钩的绩效核算模式弊端日益凸显，远不能适应发展的需要。因此，对现有的绩效评价体系进行改革，是顺应DRG 医保支付方式改革的必然选择。

三、RBRVS 绩效核算体系

近年来，以资源消耗为基础的相对价值比率（Resource-based Relative Value Scale,RBRVS）绩效核算方法引入我国，并在一些医院得到应用。RBRVS 是从时间、技术、风险等方面量化医务人员的劳动价值，赋予医务人员每一个操作程序一个相对价值[1]，并结合服务量、技术难度、操作风险等指标，考虑消耗的医疗成本，最后计算出每项医疗服务的绩效金额。美国RBRVS 计算医师绩效薪酬主要是由专家判定每项医疗服务各因素的相对价值，再用总的相对价值乘以转换因子得出绩效金额。国内在借鉴RBRVS 时，基本参照其计算方式，即绩效金额=(RBRVS 点数×点单价－成本)×综合考核指标。

在RBRVS 绩效考核体系下，每个诊疗项目都能体现医务人员的劳动价值、技术风险等，与以往跟收入挂钩的绩效考核模式相比，有利于调动医务人员的工作积极性，进一步激发医院发展活力。同时，RBRVS 绩效核算模式不与收入挂钩，让公立医院回归公益性质。总体来说，RBRVS 绩效核算模式是既有助于坚持医院的公益性目标、实现社会价值，又有助于激发医院发展活力、实现经济价值的行之有效的绩效核算工具。

当然，由于RBRVS 绩效核算体系关注的是具体医疗项目所消耗的资源等，该核算模式无法反映医院不同科室在操作难度、技术风险、病例的严重度、临床治疗难度等方面的差异，科室之间直接比较的结果还缺乏一定说服力。另外，RBRVS 绩效核算体系关注到了工作强度和技术难度，但无法反应工作质量[2]。因此，结合DRG 医保支付方式改革的现状，需要对RBRVS 绩效核算体系进行合理设计，使之既能适应医保改革的需要，又能适应公立医院发展的需要。

四、DRG 支付含义

诊断相关疾病组（DRG），是利用病历信息和分组工具，考虑疾病的诊断、治疗方式、伴随疾病并发症、疾病严重复杂程度、资源消耗程度等，将疾病分为不同组。DRG医保支付就是医保机构确定好不同病组的付费标准，然后按患者分组和付费标准向医院支付费用。这个背后逻辑是，同一组的病例，在不同医院的医疗成本和住院时间等应该接近。这样事先确定好一个分组的价格，就会压缩医院原有的利润空间，驱使医院不断降低所消耗的成本。

在这个过程中，需要医院着重关注DRG 的考核指标。DRG 指标主要从以下三个维度进行评价：服务能力、服务效率和质量安全方面。DRG 组数、病例组合指数（CMI）是从服务能力维度分析，DRG 组数代表收治病例的覆盖范围，DRG 组数越多，代表提供的医疗服务能力越广；CMI 代表收治病例的技术难度水平，CMI 值越高，代表收治病例的疾病危重程度及抢救诊疗难度越高。时间消耗指数、费用消耗指数是从效率维度分析，低风险组死亡率可以反映医疗安全水平。

五、DRG 医保支付对医院的影响以及解决办法

（一）DRG 医保支付对医院的影响

1.对医院收入的影响

按照以往的付费方式，医院提供的医疗服务可以收费，医保按医院付出的实际成本付费，医院不会产生亏损。但是在DRG 付费方式下，医保对某一个病组的付费标准是确定好的，如果医院的成本低于医保固定标准，那么医院可以盈利；反之，医院就会亏损，很可能出现病人越多，医院的亏损反而越多的情况。

2.对医院现金管理的影响

在DRG支付方式下，医院承担的现金流压力更大。这是因为医保结算基金对账存在一定的时间差，但医院正常运营所需要的成本要正常支付，所以医院的现金流就会相对紧张。这对医院的财务管理和成本管理提出了更高的要求。

3.对医院运营的影响

基于上述情况，会倒逼医院转变管理模式，向精细化管理模式转变，医院从以往的规模型扩张向提质增效转变。DRG 支付下，亏损病例一般是药品费用和材料费用过高。因此，医院运营方面，会更加注重控制成本，控制药品费用和材料费用，提升运营的效率，降低成本。同时，医院会更加注重治疗同一病组所花费的时间成本，进行针对性管理，不断提高医院的服务效率。

（二）解决办法

1.需要医院各部门协作

在DRG 付费方式下，医院绩效管理不能单打独斗、闭门造车。绩效管理需要医院有顶层设计，多部门协作。比如，医务部门对临床的医疗行为进行引导、规范和评价；对DRG 病例进行审核；医保部门追踪各科室DRG病组的费用结算差异，对医保结算存在的问题进行总结、提醒，对医保政策进行解读和宣贯。各职能部门将考核结果反馈绩效部门，由绩效部门纳入绩效核算中，从而达到全院上下共同努力的效果。

2.需要医院加强病案管理

在DRG 付费方式下，医院的病案首页必须填写完整，要将疾病的诊断编码和手术分组编码填写正确，并且主要诊断和次要诊断以及患者费用等信息都要填写正确，确保及时完成数据上传。同时，做好医保相应的信息系统接口，保证数据的正确上传。如果系统升级，医院方面要安排专人及时将正确的数据端口等和医保系统对接，避免造成数据上传错误。

3.需要医院重视数据分析

医院应指派专人负责DRG 相关指标的数据收集和分析工作。比如，同样是肿瘤放射治疗，不同的治疗方法，收费相差较大。与地区其他医院相比，本医院的某个指标异常高，是什么原因导致的，这就需要专门人员进行分析，尽早发现问题，精细化管理。同时，医院要重视培养病案人才，能熟悉临床的基本知识，又懂病案的填写要求，能胜任相关数据的分析工作。

六、DRG 医保支付方式下RBRVS 绩效核算体系的设计

DRG 付费方式从绩效核算的角度要发挥指挥棒作用，引导医务人员规范行为，符合DRG 医保支付的政策要求。同时，DRG 医保支付也对现存的RBRVS 绩效核算体系产生一定影响。由于RBRVS 绩效核算体系是按照诊疗项目的工作量来核算绩效，所以，工作量越高的科室，绩效就越高。但是DRG 付费方式下，如果成本过高，该病组反而亏损。那么医院既要支付科室绩效，又要承担这部分亏损，会增加医院的运营压力；又或者临床为了降低成本，过分减少诊疗项目，从而导致医疗服务水平降低及绩效减少的情况。因此，需要对RBRVS 绩效核算体系进行调整，以适应DRG 支付。

（一）在绩效核算中要突出成本核算

DRG 支付方式的特点，决定了医院只能以低于某个固定价格的成本提供医疗服务。DRG 分组里已经包含了资源消耗程度，其中也包括药品、耗材等的消耗，如果药品和耗材使用量过大，很可能造成医保结算时的亏损。因此，需要医院和医护人员合理使用药品和耗材，对药品和耗材的使用情况进行监控，并关注相关成本节约情况。可以将药品和耗材使用占比等指标纳入绩效核算中，同时，细化成本考核。RBRVS 现有核算设计中已经考虑成本因素，后续结合DRG 支付的要求，可以着重加强科室的可控成本管理，比如，对科室的可控成本可以进行全成本扣除，对药占比等指标不合格的情况进行扣分。强化成本管理的导向作用，将DRG 支付控费与绩效核算结合起来，达到精细管理、精准控费的目的。

（二）在绩效核算中增加DRG 指标

DRG 支付下，需要医院关注DRG几个考核指标。同时，DRG 指标纳入RBRVS 绩效核算模型中，也有利于规避单独使用RBRVS 核算模型的缺点[3]。DRG 指标为医院不同科室进行横向比较提供了依据，DRG 指标可以方便医院对不同科室、不同专科进行横向比较，为医院各科室之间横向比较提供参考标准，恰好可以弥补RBRVS绩效核算的缺点。因此，在RBRVS 绩效核算模型中加入DRG 指标，使得绩效核算结果更加科学合理、让人信服，促使科室在保证医疗质量、提高医疗安全水平的同时，重视缩短平均住院日、提升服务效率、优化各项指标，提升医院发展水平的同时，又顺应了DRG 医保支付的趋势。

（三）可能引起医疗质量下降，需要在绩效核算中考虑反向引导

由于DRG 医保支付方式下，一些科室可能会为了迅速将成本费用降下来，会减少某些正常的检查或治疗，或者可能选择收治轻症患者，避免收治大病或重病患者，从而导致医疗质量下降、医患矛盾加剧等情况，这与医院治病救人的公益性质背道而驰。为了避免这一现象，应加大医疗质量监督力度，在绩效核算中考虑反向引导，比如，可以设置三、四级手术率、增加患者满意率等指标考核，促使医院各科室综合考虑、规范行为。

整个项目实施的难点在于理顺流程，与医院其他信息系统实现顺利对接。绩效系统的工作量核算数据来自HIS系统，人员及成本核算数据来自HRP 系统，病案信息主要来自病案系统，因此，需要梳理不同系统的数据口径、流程和规则等，在不同系统之间建立接口。如果其他系统变化，需要同步更新接口，保持数据一致性、准确性。

经过上述设计的绩效评价体系，可以优化医院管理流程，提高医院运营效率，助力医院管理提升。具体体现在以下几个方面：

临床上医嘱嘱托的情况得到改善。医嘱嘱托容易造成漏收费，以往职能科室往往采用检查扣分、处罚等措施要求临床重视，但效果不明显。实施RBRVS 绩效评价系统后，只有正确的收费医嘱才能对应到正确的项目，取得正确的工作量和绩效。因此，这种医嘱嘱托的情况越来越少，起到了提升医院管理的作用。

病案首页填写越来越规范。病案首页填写不规范，不符合公立医院绩效考核标准要求。实施新绩效评价系统后，增加四级手术专项奖励，数据从病案首页提取。如果病案首页填写不规范，就会导致四级手术无法提取，从而错失绩效。因此，病案首页填写越来越规范，起到了提升医院管理的作用。

促进医院内部多信息系统的统一规范。因为RBRVS 体系的成功运作，需要有信息系统提供大量准确精细的基础数据进行支撑，医护人员的工作量数据要能抓取到并且确保流向准确，医院内部不同平台信息系统的数据有接口准确对接并且保持口径一致等等，这些都需要提前对医院的多信息系统进行统一规范，也起到了提升医院管理的作用。

七、结语

总之，医院的绩效管理要发挥出作用，既要考虑医院工作的特殊性质，也要紧跟政策要求。随着DRG 医保支付方式改革等的持续深入，目前众多医院开始应用的RBRVS 绩效核算模式也需要与时俱进，针对DRG 医保支付对医院管理产生的影响，有针对性地调整模型设计，引导科室规范诊疗行为。