宁心止动汤治疗儿童抽动障碍疗效观察*

张 涛 王 佛 郝 文 马晶莹 彭 燕

南阳市中医院儿七科,河南南阳 473000

抽动障碍(tic disorder,TD)系慢性神经精神障碍性疾病,主要表现为不自主、反复、快速突然发作、无节律性的一个或多个部位肌肉群运动抽动或发声抽动[1]。其病程长,且病情易于波动和反复,多共患有强迫性障碍、注意缺陷障碍、多动综合征、学习困难、睡眠障碍等,其中共患注意缺陷多动障碍和睡眠障碍的发生率分别为40%～75%[2]和64%[3]。5%～10%的TD患儿症状可延续至成年,给患儿身心健康及其家庭造成诸多不利影响[4]。本病多见于5～7岁儿童。流行病学研究显示,我国TD儿童发病率近年有上升趋势,总患病率达6.1%[5]。目前西医多采用多巴胺受体阻滞剂、α受体激动剂及其他药物治疗TD,但由于不良反应较多,患儿及其家长的依从性不高。中医药治疗儿童TD可以较好地控制抽动症状,改善生活质量[6]。笔者从肝郁立论,采用自拟的宁心止动汤治疗儿童TD取得了较好疗效,现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2021年1月—2022年12月于南阳市中医院儿童神经康复门诊就诊的TD患儿55例,以门诊号作为编号顺序,用SPSS l9.0产生随机数,将其随机分为2组。其中治疗组28例,男20例,女8例,平均发病年龄(7.32±2.24)岁,平均就诊年龄(8.17±2.02)岁,平均病程(14.26±13.54)个月,合并注意缺陷多动障碍者19例、睡眠障碍者16例;对照组27例,男18例,女9例,平均发病年龄(7.43±2.38)岁,平均就诊年龄(8.13±2.36)岁,平均病程(15.04±12.91)个月,合并注意缺陷多动障碍者17例、睡眠眠障碍者14例。2组患儿在性别、发病年龄、就诊年龄、病程及合并症等方面,差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。

1.2 诊断标准

西医诊断标准参照美国《精神障碍诊断与统计手册》第5版(DSM-V)。①短暂性TD:1种或多种运动性抽动和/或发声性抽动;病程短于1年;18岁以前起病;排除某些药物或内科疾病所致;不符合慢性TD或Tourette氏综合征的诊断标准。②慢性TD:1种或多种运动性抽动或发声性抽动,病程中只有1种抽动形式出现;首发抽动以来,抽动的频率可以增多或减少,病程在1年以上;18岁以前起病;排除某些药物或内科疾病所致;不符合Tourette氏综合征的诊断标准。③Tourette氏综合征:具有多种运动性抽动及1种或多种发声性抽动,但二者不一定同时出现;首发抽动后,抽动的频率可以增多或减少,病程在1年以上;18岁以前起病;排除某些药物或内科疾病所致。

中医证型诊断标准参照《中医儿科常见病诊疗指南》[7]、《中医儿科临床诊疗指南·抽动障碍(修订)》[8]和《中医儿科学》[9]制定:①肝郁脾虚证,挤眼、眨眼、耸鼻、吸鼻、歪嘴、摇头、伸脖子、甩手、清嗓等;伴心烦易怒,胁肋胀满疼痛,或善太息,或口苦,咽干,挑食或厌食,腹痛便秘或腹胀便溏;舌红、苔白或腻,脉弦、弦数或弦滑。②气郁化火证:抽动频繁有力,秽语连连,脾气急躁,面红耳赤,头晕头痛,胸胁胀闷,目赤咽红,大便干结,小便短赤,舌红,苔黄,脉弦数。③肝亢风动证:抽动频繁有力,多动难静,面部抽动明显,摇头耸肩,吼叫、任性,自控力差,甚至自伤自残,伴烦躁易怒,头晕头痛,或胁下胀满,舌红,苔白或薄黄,脉弦有力。

1.3 纳入与排除标准

纳入标准:①符合TD西医慢性运动性或发声性抽动障碍的诊断标准和中医肝郁脾虚证、气郁化火证或肝亢风动证的辨证标准;②同意并接受所设定的治疗方案并完成随访者;③病程≥12个月;④年龄4～12岁;⑤近1周内未采用其他药物治疗者。

排除标准:①不符合上述中医证候;②短暂性TD、Tourette综合征;③年龄<4岁,或>12岁;④癫痫、肝豆状核变性、风湿性舞蹈症、手足徐动症、急性运动障碍、肌阵挛、儿童精神分裂等引起的不自主运动;⑤合并严重情绪障碍、强迫症、学习困难、广泛性发育障碍;⑥血、尿常规,心电图、肝肾功能有任一项目异常者。

1.4 脱落及剔除标准

①入选后未按既定治疗方案进行者;②出现过敏反应或严重不良事件;③患其他疾病,影响疗效判定者;④患儿不能坚持治疗,用药依从性<80%;⑤治疗4周后疗效不佳者;⑥观察项目不全,影响疗效判断者;⑦受试儿童自行退出。

1.5 治疗方法

对照组给予阿立哌唑片(江苏恩华药业股份有限公司,国药准字H20140121)口服,1次/d,6岁以内起始剂量2.5 mg/d,根据情况每1～2周加量2.5 mg/d,直至目标剂量5～10 mg/d或症状控制;6～10岁起始剂量5 mg/d,根据情况每1～2周加量2.5～5 mg/d,直至目标剂量10～20 mg/d或症状控制;11岁以上起始剂量5～10 mg/d,根据情况每1～2周加量5 mg/d,直至目标剂量15～30 mg/d或症状控制,随后减量维持3个月以上。

治疗组给予宁心止动汤(华润三九免煎中药配方颗粒)口服,组方:醋柴胡6～9 g,炒白芍9～12 g,炒枳壳6～9 g,甘草6～9 g,制白附子3～6 g,炒僵蚕6～9 g,全蝎3～6 g,煆珍珠母15～24 g,辛夷6～10 g,苍耳子3～6 g,白芷3～6 g,薄荷6～10 g,百合10～15 g。加减:眨眼、挤眼明显者酌加蝉蜕6～9 g,决明子10～15 g或密蒙花10～15 g;面部抽动明显者酌加川芎6～9 g,防风6～9 g,蔓荆子6～9 g;频频清嗓或喉中发声明显者酌加桔梗6～10 g,玄参10～15 g,威灵仙10～15 g,地龙3～6 g;扭脖子或仰脖子者加葛根10～15 g,桂枝6～9 g;上肢抽动明显者酌加桑枝6～9 g,木瓜6～9 g;下肢抽动明显者酌加川牛膝6～9 g,鸡血藤10～15 g;冲动明显者加黄芩6～10 g,夏枯草6～10 g;注意力不集中者加石菖蒲10～15 g,醋郁金10～15 g,远志10～15 g,益智仁10～15 g。用法:1剂/d,混匀,服用时用100℃水冲开,浸泡10 min,早晚各1次温服。2组疗程均为12周。

1.6 观察指标与疗效判定标准

耶鲁综合抽动严重程度量表(Yale global tic severity scale,YGTSS)积分:参照美国耶鲁大学儿童研究中心研制的标准,通过一系列量纲,如数字、频度、强度、复杂性和干扰等方面评估抽动症状的严重程度,分为运动抽动和发声抽动2个方面,每个方面按照影响程度分别记0～5分,评分越高代表抽动症状越严重。

注意缺陷多动障碍评定量表(Swanson,Nolan,and Pelham,version IV scale,SNAP-IV)积分:该量表包含注意力症状、多动症状和冲动症状等3个部分共18个问题,每个问题都有4个答案选项,包括“几乎不会”“有时会”“经常会”和“总是会”。按照频繁程度,每一项总是出现记3分,经常出现记2分,有时出现记1分,几乎不出现记0分,总分54分,得分越高代表症状越严重。

Tayside儿童睡眠问卷(Tayside childern’s sleep questionnaire,TCSQ)评分:该问卷包含孩子上床后通常多长时间能入睡、夜里醒了之后独自无法再入睡等10个条目。要求父母结合孩子前3个月的睡眠习惯进行回答。根据严重程度分别给予0、1、2、3、4等不同的分值,最后计算总分,评分越高代表症状越重。

中医证候积分:参照《中药新药临床研究指导原则》[10]和《中医儿科常见病诊疗指南》[7]制定,对运动、发声抽动等主要症状按照严重程度及发生频率分为4个等级,分别记0、2、4、6分;对胸胁胀满、烦躁易怒、口苦、纳差等次要症状,按照发生频率及严重程度分为4个等级,分别记0、1、2、3分。评分越高代表症状越严重。

停药6个月随访TD复发情况。复发情况包括:随访期间再次出现抽动症状,抽动程度与停药前相当,或每天发作次数在6～7次以上;需排除由感染引起的炎症性应激症状。复发率=复发例数/总例数×100%。

参照1973年美国NIMH编制的副反应量表(treatment emergent symptom scale,TESS),记录并比较2组神经系统、心血管系统、植物神经系统、皮肤症状、行为毒性等方面的不良反应,并在治疗前和治疗后分别对患儿进行血、尿常规、肝肾功能及心电图检测,比较2组用药安全性。

参考YGTSS积分改善率[11]、中医证候的症状体征分级量化标准以及《中药新药临床研究指导原则》[10]制定临床疗效评价标准,①临床控制:发作完全缓解(或偶有轻度发作不需用药即可缓解),且YGTSS积分改善率>90%,中医证候积分减少率>90%;②显效:发作明显减轻,且70%

1.7 统计学方法

2 结果

2.1 纳入病例情况

符合纳入标准的55例患儿中,脱落及剔除病例5例,其中治疗组2例,对照组3例。剔除病例中,用药4周后疗效欠佳2例,依从性差2例,罹患中枢神经系统感染1例。有50例完成了全部观察指标,其中治疗组26例,对照组24例。

2.2 2组YGTSS积分比较

与治疗前比较,2组患儿运动性抽动及发声性抽动积分均降低(P均<0.05);与对照组比较,治疗组治疗后上述积分均显著降低(P均<0.05)。见表1。

表1 2组患儿YGTSS积分比较(分,

2.3 2组SNAP-IV量表积分比较

与治疗前比较,2组患儿注意力症状、多动症状、冲动症状等积分均降低(P均<0.05);与对照组比较,治疗组治疗后上述积分均显著降低(P均<0.05)。见表2。

表2 2组患儿SNAP-IV量表积分(分,

2.4 2组TCSQ评分及中医证候积分比较

与治疗前比较,2组患儿TCSQ评分、中医证候积分均降低(P均<0.05);与对照组比较,治疗组治疗后上述指标均显著降低(P均<0.05)。见表3。

表3 2组患儿TCSQ评分及中医证候积分比较(分,

2.5 2组复发率及安全性比较

随访6个月,治疗组复发3例,复发率为11.54%(3/26);对照组复发7例,复发率为29.17%(7/24);组间比较,差异有统计学意义(P<0.05)。对照组出现困倦2例,激惹、恶心各1例,坚持服药2～3天后症状未再出现,属轻度不良反应。另有1例心电图提示窦性心律不齐,用药7天后复查心电图正常。1例肝功能升高,停药后1周复查已正常。治疗组出现恶心2例、呕吐1例,调整用药及适当矫味后症状消失,系中药口感不佳所致,临床判断不属于不良反应。不良反应组间比较,差异有统计学意义(P<0.05)。

2.6 2组临床总有效率比较

治疗后,治疗组总有效率为92.31%,对照组为70.83%,组间比较,差异有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表4 2组患儿临床总有效率比较(例,%)

3 讨论

儿童TD的病因及发病机制尚未明确,可能与神经遗传、神经生物学、神经免疫、神经解剖、神经病理、生化代谢、药物及社会心理等相关[12]。儿童TD临床治疗方法众多,如心理行为治疗、神经调控治疗以及药物治疗等。药物治疗常用硫必利、氟哌啶醇、阿立哌唑、利培酮、可乐定等,其中阿立哌唑被推荐为一线用药[13]。这些药物虽能改善患儿的临床症状,但往往伴有头晕、头痛、镇静、嗜睡、焦虑、失眠、易激惹、胃肠道反应以及认知迟钝、记忆障碍、人格改变等不良反应,且停药后容易复发,导致部分患儿不能耐受[14-15]。而中药治疗儿童TD不仅能显著改善抽动症状,还可降低复发率,而且不良反应较少,临床疗效令人满意[16]。

中医认为TD由五脏功能失调引起,且以肝脾为主。笔者在临床中发现TD患儿多有肝郁的表现,如烦躁易怒,或喜怒无常,口苦而干,食欲不振,食后腹胀或腹痛,反复上腹或脐周疼痛等,而患儿一般情况尚好,腹部无特异性体征,大便偏结,小便黄,脉弦。或面部烘热,鼻梁之上有青筋显露,或目眶之下有灰暗之色出现。然而小儿肝郁之证一向不受重视。《温病条辨·解儿难》云:“唯较之成人,无七情六欲之伤,外不过六淫,内不过饮食胎毒而已”。肝主疏泄,性喜调达。朱丹溪曰:“气血冲和,万病不生,一有怫郁,诸病生焉”。小儿童蒙未开,易撒娇使性;或父母过分宠爱,娇生惯养,性格任性;或父母哺育无方,小儿所求不得,所欲不遂等;或师长要求过高过严,致思虑不解,所愿难成,情志不遂,肝气郁结,而变生诸症。肝藏魂,在志为怒。肝不藏魂,则注意力难以集中,或冲动好动,甚者行为不当,口出秽语,夜寐不安。抽动发作过程中,又因家属、老师应对不当,训斥患儿;或害怕周围人嘲笑,紧张焦虑,又使肝郁之证更甚。可见,本病因肝郁而起,且肝郁贯穿于整个疾病过程中。

肝郁犯脾,脾失健运,聚湿生痰;肝气郁结,气不布津,津停为痰;郁而化火,炼津为痰;火盛则风动,风动则火生,风火相煽,灼津为痰。风痰合邪,内袭脏腑,外袭筋骨、皮肉,阻滞脏腑、孔窍、经络,扰乱心神;或肝郁化火,心火扰神,心神失调;出现不自主抽动和不自主发声等症状,以及注意力不集中,多动多语,难以控制,少寐多梦等。《素问·五脏别论》云:“五气入鼻,藏于心肺,心肺有病,而鼻为之不利也”。心神失调也会出现鼻塞、鼻痒、鼻干等鼻炎症状,而鼻炎发作时抽动症状多有加重。故笔者认为,本病以肝郁为本,风痰阻络、扰乱心神为标,并自拟之宁心止动汤治之。本方由四逆散、牵正散、苍耳子散等加味而成,方中四逆散疏肝郁、畅气机,以治其本。现代研究显示,四逆散可催眠、调节下丘脑单胺能神经的功能状态,缓解慢性海马损伤。白附子祛风痰、定惊搐,善散头面之风;僵蚕镇静解痉、化痰散结;全蝎攻逐走窜、通达经络,“息内外表里之风”,可抑制神经元异常兴奋和胶质细胞的增生,协同调节多种神经递质[17];三药合用为牵正散,能祛风化痰、通络止痉,切合风痰鼓动之病理因素及TD多由头面而发的特点,以治其标。苍耳子善通鼻窍以除鼻塞,辛夷、白芷宣利肺气、升阳通窍,薄荷轻扬升浮、芳香通窍,四药合用为苍耳子散,有疏风散邪、通利鼻窍之功。百合清心安神,珍珠母定惊安神、平肝潜阳。诸药合用,共奏疏肝解郁、化痰息风、定惊安神、通络止痉之功,兼以通利鼻窍之效。

本研究结果显示,宁心止动汤可有效改善TD患儿YGTSS积分、SNAP-IV量表积分、中医证候积分及儿童睡眠障碍评分,提高临床总有效率,降低复发率,且疗效明显优于阿立哌唑组。安全性方面,对照组出现轻度不良反应,而治疗组无不良反应。综上,宁心止动汤可提高临床疗效,改善TD患儿临床症状,减轻共患病,且复发率低、安全性好,为中医治疗儿童TD提供了新的思路。