主动脉瓣置换术后患者迟发性高度房室传导阻滞的特点

王一工,刘江涛,霍旭辰

驻马店市中心医院 功能检查科,河南 驻马店 463000

目前,心内科常用的主动瓣膜置换术(TAVR)是指将心脏瓣膜移至主动脉瓣区,通过胫骨股动脉打开介入导管,从而实现人工瓣膜植入,促进心脏瓣膜功能恢复[1-2]。近年来,随着TAVR 在临床上的普及和应用,临床学者对TAVR 有了更详细的了解和研究,其临床适应证也逐渐扩大,它已应用于主动脉瓣关闭不全或狭窄患者,可促进患者生活质量的改善[3-4]。然而,在TAVR 手术的长期临床应用中,已经发现术后患者存在多种心脏传导障碍,尤其是迟发性高度房室传导阻滞(DHAVB),这危及患者的生命安全[5-6]。考虑到TAVR 手术的微创性,如何有效评估术后DHAVB 的发生对于改善预后具有重要意义[7]。目前,国内对TAVR 术后DHAVB的研究很少。本研究回顾性分析了TAVR 手术前后患者的临床资料和动态心电图特征,以了解TAVR 手术后DHAVB患者的明显特征,为今后的临床诊断和治疗提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料

对2021 年1 月 至2023 年1月于我院完成TAVR术的心脏内科患者展开回顾性分析。入组患者165例,其中男95例、女70例。年龄45～83岁,平均(72.52±6.31)岁。

1.2 DHAVB诊断标准

TAVR术后48 h后出现阵发性/持续性二度Ⅱ型或三度房室传导阻滞[8]。

1.3 纳入标准

①于我院顺利完成TAVR 手术治疗的患者;②年龄超过18周岁的患者;③初次TAVR手术者;④各项资料均完整的患者。

1.4 排除标准

①急性感染的患者;②术前安装起搏器的患者;③既往房室或室内传导阻滞的患者;④预计生存时间不足12个月的患者;⑤资料缺失或中途失访的患者。

1.5 方法

1) 分组。依据术后30 d内是否发生DHAVB,将165例患者分为DHAVB组(n=55)和对照组(n=110)。

2) 对两组各项资料和心电图特征进行比较,分析TAVR术后DHAVB发生的危险因素。

1.6 统计学方法

采用SPSS 24.0软件包对数据进行分析。计量资料均以表示,组间比较为t检验;计数资料以n(%)表示,组间比较为χ2检验。各影响因素的综合分析为多因素非条件Logistic回归,以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 患者各项资料比较

如表1所示,与对照组相比,DHAVB组患者的收缩压、舒张压、中性粒细胞比、eGFR、低密度脂蛋白、LVEF水平均降低,高血压、外周血管疾病占比均降低,术前右束支传导阻滞、术前QRS波增宽、主动脉瓣重度钙化、瓣膜置入过深占比均升高,差异有统计学意义(P＜0.05)。

表1 完成TAVR术的心脏内科病例各项资料比较

2.2 心电图特征比较

如表2所示,与对照组相比,DHAVB 组患者TAVR术后右束支传导阻滞发生率升高,无新发传导阻滞发生率降低,差异有统计学意义(P＜0.05)。

表2 完成TAVR术的心脏内科患者心电图特征比较

2.3 TAVR术后DHAVB的危险因素分析

如表3所示,瓣膜置入过深、LVEF≤51%、术后右束支传导阻滞为TAVR术后DHAVB的危险因素(P＜0.05)。

表3 TAVR术后DHAVB的危险因素分析

3 讨论

随着中国人口老龄化的加剧,瓣膜退行性病变的发病率逐年增加,其中主动脉瓣狭窄/不完全关闭是一种常见的瓣膜性心脏病[9]。目前,主动脉瓣置换术是严重主动脉瓣关闭不全/狭窄患者的主要临床治疗选择,但大多数患者都是老年人,对手术和其他手术的耐受性较差,同时老年人群还伴有各种潜在疾病,因此术后临床疗效有限[10-11]。且随着TAVR在高危或手术禁忌证中的应用,一些患者术后容易出现完全性房室传导阻滞,影响血流动力学稳定性和预后,这可能会严重甚至危及生命[12-13]。因此,积极探讨TAVR 术后患者DHAVB的危险因素和临床特点,对今后的临床治疗和预后改善具有重要意义。

动态心电图是DHAVB临床诊断的标准方法之一,考虑到常规心电图对诊断阵发性HAVB无效,本研究使用动态心电图诊断高危人群[14-15]。对165例接受TAVR手术的患者的回顾性分析表明,瓣膜置入过深、LVEF≤51%、术后右束支传导阻滞为TAVR 术后DHAVB的危险因素(P＜0.05)。瓣膜置入过深会导致患者术后心脏血流动力学改变,容易诱发血栓形成,术后患者需要长期使用抗凝药物,不当使用抗凝药物会导致心房肌缺血,影响心房传导,诱发DHAVB[16]。LVEF≤51%表示心力衰竭、心脏运动不协调和心脏功能降低,此时心脏泵的功能降低,容易诱发心律失常,导致室性心律失常,产生DHAVB[17]。其次,在本研究中TAVR术后右束支传导阻滞是诱发DHAVB的危险因素,这是因为在术中球囊扩张瓣膜或瓣膜植入期间,心脏传导系统非常容易受到损伤,增加了术后左束支传导阻滞的发生,并进一步促进了右束支传导兴奋,诱发心律失常或房室传导阻滞。其次,与左束的解剖结构相比,右束相对细长,靠近心内膜,由单个血管供应,容易发生右心室压力负荷和室间隔肌牵拉损伤,从而导致右束支传导阻滞[18-19]。同时,右束支传导阻滞的长期预后取决于受损束的位置,如果仅外周支受损,预后良好,对心脏血流动力学的影响较小[20-22];如果近端主分支受损,则容易诱发严重梗阻,导致预后不良[23-25]。然而,由于本研究是一项单中心、小样本回顾性研究,因此本研究的结论应谨慎推广和应用,未来需要进行大样本、多中心和前瞻性研究,以验证TAVR手术后的结论,并进一步完善和建立分层心电图风险管理策略。在本研究中,术后48 h心电图监测的实施存在局限性,一些患者的监测工作不够规范,这导致了术后心电图变化特征的影响,未来应进一步改进结果,以提高其准确性和临床实用性。

综上所述,TAVR术后DHAVB发生与瓣膜置入过深、LVEF≤51%、术后右束支传导阻滞存在相关性,其中LVEF≤51%、术后右束支传导阻滞可作为术后监测特征,通过及时监测上述指标为临床医师的治疗提供指导,以便展开预后管理。