我国养老PPP项目的商业模式创新路径探究

郎宸 陈龙 冯蕾

第七次全国人口普查数据显示，全国60周岁以上老年人口占总人口的18.7%，数量达到2.64亿人，标志我国已经进入老龄化快速发展的阶段。为了积极应对人口老龄化带来的挑战，为老年人提供适宜的养老服务是一个必不可少的组成部分。截至2020年，全国支出老年福利经费385.7亿元，养老机构和设施32.9万个，养老床位821.0万张。如果按照“9064”的布局，也就是90%的老年人选择居家养老，6%选择社区养老，4%入住养老机构，需要养老设施提供床位约1000万张，床位缺口约180万张。如果按照《“十四五”国家老龄事业发展和养老服务体系规划》（以下简称“十四五”规划）要求，2025年，老年床位要达到900万张以上，则缺口约80万张，此缺口为地方政府提供养老设施和床位提供了目标空间。

2017年，《关于运用政府和社会资本合作模式支持养老服务业发展的实施意见》发布，我国地方政府采用政府与社会资本合作模式（Public- Private Partnership，PPP）提供养老设施的项目如雨后春笋般出现。PPP是公共基础设施中的一种项目运作模式，是政府与社会资本为提供公共产品或服务，以合同方式确立的，基于风险共担和利益共享的长期合作机制。截至2022年3月份，财政部PPP中心示范项目库中，养老类项目共99个。公开资料统计结果显示，53%的项目单个投资需求资金在3亿元以上，50%的项目提供床位都超过1000张，可见示范项目整体的特点是资金需求大、规划床位多、合作期限长。然而，调查显示我国机构养老普遍存在公办机构“一床难求”，民办机构“空置率高”共存的现象[1]。根本原因是未富先老、老年人有效需求不足、供需错配和养老保障制度不完善[2-6]。如果这些大型养老PPP项目不考虑老年人有效需求不足这个现实，达不到一定的“入住率”或者拓宽收入渠道，缺乏创新的大型项目将难以实现盈亏平衡，即便有政府的可行性缺口补助也是“杯水车薪”。如何破除大型养老项目“空置率”高这个“魔咒”，文章抛开PPP项目传统的研究方法，构建了一个养老项目商业模式的分析框架，分析当前PPP项目的商业模式创新，从中找到优化项目建设、提高项目盈利能力和健康发展的路径。

一、我国养老PPP项目现状

相对5年前PPP项目井喷式的发展，2020年后 PPP项目发起的数量呈现下降趋势。以财政部PPP中心公布的养老示范项目为例，截至2022年3月份，有99个项目在库，与2017年的137个项目相比少了38个。库中项目发展处于执行阶段的占比为69%，可见落地效果较好。这些项目具有以下特点：

（一）规划床位多，资金需求大

按照财政部PPP中心项目库公开的床位数看，全国入库项目预期提供14.21万张床位，其中单个项目超过1000张以上床位的约42个，占已公布规划床位数项目的54%，平均每个项目的资金需求为 65736万元。40%的项目合作期限是30年及以上，52%的项目采用BOT（建设—运营—移交）为运作方式，可见示范项目整体的特点是规模大，项目规划床位多，资金需求大。

（二）项目分布主要集中在人口大省

从项目所在的区域看，项目资金排名前五位的分别是山东省（203.65亿元）、河南省（92.8亿元）、江苏省（45亿元）、四川省（41.68亿元）和湖南省（32.79亿元），项目数量排名前5的分别是山东省（16个）、河南省（12个）、陕西省（8个）、江苏省（7个）和贵州省（6个）。结合2020年第七次全国人口普查结果看，老年人口数量排在前五位的分别是山东、江苏、四川、河南和广东。可见，老龄人口多的省份，采用PPP模式提供床位的也相对较多（见图1）。

（三）项目业态和实施机构多样化

从项目名称看，有产业园、康养小镇、养老服务中心、护理院、老年公寓、福利院等，项目业态呈现多样化特征。项目的实施机构中，民政主管部门占59%，卫生主管部门或医疗机构占 16%，政府或区管委会占14%，其他为11%。其中，实施机构为政府或区管委会的通常是综合性项目，卫生主管部门实施的项目通常是医养结合项目，民政主管部门实施的项目通常是医养结合和单纯的养老照护项目，符合我国公共事业基础设施管理的基本规定。

二、我国养老PPP项目的商业模式及存在的不足

现阶段我国养老金替代率较低，加上老年人消费意向弱的特征，导致了老年人有效需求不足的现状。此外，养老服务（住宿）并没有相应的社会保险进行费用补偿和分摊。因此，可以用有效需求不足的理论来解释养老住宅项目空置率高的现象。为了更好地应对老年人有效需求不足，本文从商业模式来分析我国养老住宅项目发展存在的问题。瑞士圣加仑大学学者加斯曼等人系统地提出了分析商业模式的架构，他们认为商业模式主要考虑四个方面，即客户：谁是目标客户？核心价值：我们为客户提供什么？也就是产品和服务。价值链：如何生成产品或提供服务？盈利机制：利润主要来自哪里[7]？2022年财政部PPP中心项目库中养老类项目共99个，筛除资料不全的项目，共选择了88个项目进行商业模式分析。基于奥利弗商业模式的分析方法，从公开的项目实施方案和规划看，这些项目具有的一些共同特征和不足为：

（一）客户定位多为老年人，忽略了费用分担问题

从库中项目实施方案的经营收入看出，76%的项目目标消费群体为老年人，仅有24%的项目中消费群体出现多样性，包括游客、妇女、儿童和青年。按照老年人有效需求不足的理论假设分析，尽管75%的项目有“可行性缺口补助”或“政府购买服务”作为回报机制组成，当入住率达不到 40%-50%以上时，项目都无法实现盈亏平衡，特别是大型项目。如果项目中，充分考虑其他消费群体，则可以更好地实现费用分担。项目库中公布规划床位数的：超大型项目（9000张床位以上的）有3个，占比4%；大型项目（1000—3000张床位）有39个，占比50%；中型项目（500—900张床位）有22个，占比28%；小型项目（500张以下）有14个，占比18%。其中，只有3个超大型项目的客户定位为多样性；大型项目中，18%定位为多样性；中型项目中仅5%定位多样性。可见，还有大量项目忽略了老年人有效需求不足的现实。

（二）盈利途径主要来自医养结合

从项目实施方案中看出，PPP中心项目库中的项目收入主要包括照护服务收入（住宿、餐饮、娱乐和零售等）、医疗服务收入（诊疗、护理、康复、美容、体检和疗养等）和其他（旅游、酒店、青年公寓和幼儿园等），本文将仅有照护服务收入的定位为单一型收入来源，具备前两项收入来源的项目界定为复合型收入，将具备全部三种收入的界定为综合型收入。项目库中，单一型收入来源项目有11项，占比13%；复合型52项，占比59%；综合型25项，占比28%。复合型项目主要是医养结合项目，符合养老项目的基本盈利战略。从价值链角度看，养老PPP项目提供医养结合服务，可以在支付者链条上获得医疗保险的补偿和长期护理保险的补偿（部分试点城市），能有效缓解老年人有效需求不足的情况。对于大部分单一型项目，基本按照地方规划设置了公益性床位，或者基本都是公益性床位，在政府购买服务范畴，也可以作为项目的主要收入来源。但这些项目基本只提供照护服务，难于确保老年人应该获得的高质量医疗服务。

（三）医养服务是主要产品和服务，创新性不足

产品和服务是项目的核心价值，项目库中 15%的项目提供的是照护服务，58%提供医养结合服务，18%提供综合性服务，9%提供了创新性服务。这些创新性服务包括老年大学、青年旅舍、温泉疗养、商业街、幼儿园、文化书院、种植园等。在这些创新服务中，包括2个小型项目，可见，创新并不一定受床位规模限制。从项目库看出58%的项目都提供了医疗服务，同时将项目定位为医养结合机构。入住养老住宅项目的人群中，绝大部分是失能、失智和高龄老人，据调查现实，入住养老机构的失能老人约占总入住老年人的47%。因此，一个养老住宅项目为客户提供的核心价值在于医疗服务，包括诊疗、护理、康复和疗养。如果住宅项目不提供医疗服务，其客户应定位为50—75岁之间的活力老人，且通常是短期住宿服务，例如旅游、养生和娱乐服务。

三、养老PPP项目商业模式创新案例带来的启发

尽管大多数项目存在客户定位单一、盈利机制和核心价值过度依赖医养结合的特点，但在库中出现了不少商业模式创新的项目，这些项目计划床位数从200—9000张，规模从0.7亿—100亿元都有，项目实施机构有民政主管部门、医疗卫生主管部门，也有地方人民政府。通过奥利弗商业模式进行分析，可以总结出以下启发：

（一）客户定位多元化

2013年，《关于加快发展养老服务业的若干意见》发布后，政府大力推动养老服务业从过去的福利事业向全社会事业转变，鼓励社会力量参与养老服务的供给，让公办养老机构从过去的福利院性质向多样化性质发展。社会资本的参与，除了解决地方政府承担的低收入老人养老床位问题外，还要充分利用项目来获取合理的投资回报。例如，山东省某养老温泉旅游项目，除了提供符合国家政策的老年人床位外，其他床位由项目自主经营，项目充分利用自然资源，建设养生馆客房55间，养老公寓房间30间，青年旅舍房间8间，温泉房14间，预计投入使用后，年接待旅客22万人，该项目总投资3.6亿元，运作方式为BOO（建设—拥有—经营），合作期限22年，回报机制为使用者付费。项目目标客户定位呈现多元化，主要通过周末短期家庭游来解决盈利问题。

（二）多样化的盈利机制，实现商业反哺事业

例如，河南省某养老项目，总投资3.9亿元，运作方式为BOO，期限20年，回报机制为使用者付费，项目包括3个功能区：养生度假村、老年公寓和养老产业园。项目收入包括老年公寓床位收入、温泉理疗门票收入、老年人餐饮和护理收入、体检收费、休闲娱乐设施收费、度假村门票收入。在这个项目的920张床位中，200张床位为公益床位，即政府兜底的“三无老人”床位，政府按照4000元/年/床位支付给项目公司补贴。其余720个床位按照市场化运作。其养生休闲中心和温泉木屋向社会开放，每年预计收入2000万元和 380万元（初期）。此外，按照当地鼓励社会力量参与办养老，还有额外运营补贴，平均每年约140万元。在本项目中，养老资产难以在合同期内覆盖项目投资成本和获得合理收益率，通过经营性资产（温泉度假村）进行捆绑后，项目预期收益将得到提升，实现了商业反哺事业。项目库中这一类盈利收入多样化的项目有8个。

（三）“嵌入式”养老项目规模化运营

养老住宅项目采取“广覆盖，点嵌入”的模式是对“以居家为基础、社区为依托、机构为补充、医养相结合的养老服务体系”的最好阐释，也是“十四五”规划中“推动医疗服务向居家社区延伸”的落实。在项目库中，有4个项目采取了这种模式。以某市养老住宅项目为例，该项目总投资7.6亿元，运作方式为BOT（建设—经营—转让），期限25年，回报机制为可行性缺口补助，包括3个子项目：居家养老服务中心（90个）、托老服务中心（9个）和医养结合养老机构（1个）。中标公司通过互联网+、物联网、智慧养老等信息技术，服务多个主体。在项目中，客户包括政府、老年人、经营者、增值服务供应商和投资人，实现客户的多样化；项目产品和服务包括医养结合服务、居家养老服务（助餐、助洁、助急、助浴、助行、助医）和照护服务（生活照料、康复护理、精神慰藉、文化娱乐），以上属于老年人需求最高的服务。从价值链看，居家养老服务中心（即日间照料中心）选址在老年人集中的社区，建筑面积150—500平方米，即嵌入式的理念，老年人作为使用者就地就可以获得居家养老服务，子女、本人或政府作为支付者为老年人购买服务，特别是该市是长期护理保险试点城市，价值链中的支付者具备很强的支付力，以弥补老年人有效需求不足的短板。医疗服务的支付有基本医疗保险，也形成了闭环（见图2）。而且，三种类型的养老住宅机构形成了一个以大型医养机构为中心，辐射多个社区托老服务中心，支撑若干个居家服务点的树形模式。

图2 居家服务中心（左图) 和托老服务中心 (右图）的价值链闭环

四、养老PPP项目商业模式创新的建议

当前，地方政府主要负责“三无”老人的住宅福利保障，但在追求共同富裕的大目标下，为中低收入失能老年人提供普惠性的养老住宅，已经成为一个不可回避的问题。PPP是民营化思潮的产物，其根本意义在于充分发挥社会资本（私人部门）的技术、管理及创新来改善公共产品提供的效率和质量。当下，地方政府采用PPP模式提供普惠性养老住宅项目，一方面能实现政府提供普惠机构养老的目标，另一方面还能充分发挥社会资本的力量为更多老年人及家庭提供多样化的康养产品和服务，通过商业反哺事业，弥补老年人有效需求不足的困境。本文构建了一个养老项目商业模式的分析框架，分析当前PPP项目的商业模式创新，从中找到优化项目建设，提高项目盈利能力和健康发展的路径，提出以下对策建议。

（一）将客户细分为使用者和支付者，增加效用价值

在项目的价值链中，产品和服务是核心价值，价值链需要回答产品和服务是如何供应给使用者的。本文将“客户”细分为“使用者”和“支付者”，产品和服务所形成的价值链通过 “使用者”“支付者”和“供应者”链接起来，供给者将产品和服务提供给使用者，使用者通过与支付者达成的协议（义务）让支付者支付费用给供给者，从而形成一个完整的价值链闭环（见图3）。

养老住房是福利产品的逻辑起点，当支付者是使用者本人时，费用可能是使用者自己的收入或储蓄；当支付者是政府时，费用则来自法定的社会保险或社会福利（政府为低收入人群提供的救助）；当支付者是使用者的子女或配偶时，费用来自法律规定的赡养或抚养义务。将这个价值链从过去的“供给者—客户”延长为“供给者—使用者—支付者”是为了考虑更为有效的商业模式设计。从三个内环看，供给者主要指特殊目的公司（SPV），医疗机构、零售商、经营机构等。供给者整合资源提供产品和服务，使用者获得产品或服务，从中获得效用，支付者支付/分摊费用，也从中获得效用，如政府通过购买服务（可行性缺口补助）履行了为“三无”老人购买养老服务的职责。供给者从使用者和支付者处获得货币补偿，实现盈利目标。使用者指老年人、子女（短期探视）或游客等。支付者指老年人、子女、医疗保险、长期护理保险、商业保险、政府购买等。本文将奥利弗商业模式中的“客户”细分为“使用者”和“支付者”，目的是为了让供应者明确谁是真正的支付者，更加重视支付者是如何从产品和服务中获得效用的。比如，如果是子女支付的，就要考虑子女如何从价值链中实现赡养父母的义务，如果是商业保险机构支付的，就要考虑保险机构实现加保、提高转介率和赢得更多市场的诉求，从而才能形成价值链的良性循环。在价值链闭环中，当使用者自己也是支付者时，就要考虑使用者最真实的需求。

（二）创新项目价值，促进价值链闭环

养老住宅项目的核心价值不在于外化的建筑设施上，而在于内部的医养结合功能和附加价值上。如果养老PPP项目是医院业态或者酒店业态，项目本身很难让客户（包括使用者和支付者）拥有康养产品和服务的良好体验。众多的养老设施或服务项目并不是每一个都创造价值。PPP项目中的产品和服务所创造的价值，实际上来自价值链上的某些特定的活动，例如休闲度假体验、疗养体验、康复服务或健康管理体验等。这些活动通过“核心链接”形成价值体系，将各方参与者的利益转化为共有价值得以实现或变现。如果没有得到变现，也就是说没有得到货币补偿，价值链就没有实现闭合。面对特殊的使用者和支付者，每一个价值链的闭合都需要客户从产品和服务中得到效用，这就要求PPP项目必须创造更多的价值，例如交通服务、休闲娱乐服务、定期问诊和巡诊等服务。此外，地方政府应建立一个大型项目资源配置平台，动态配置辖区内大型项目的闲置床位，实现“康、养、旅”的信息整合和共享。

（三）完善社会保障政策，支持养老服务业发展

“十四五”规划从政策层面为养老服务发展指明了方向，然而，目前从老年人有效需求不足的角度出发，医疗保障还没有完全实现异地结算、医保基金尚未能实现更高层次的统筹，这一点不解决，老年人在异地享受的医疗保险偿付就会“打折”。老年人出于福利最大化的考虑，就不会离开社保缴费地去异地养老，超大型养老住宅项目要吸引老年人异地养老就会有一道无形的门槛，这不利于养老产业园和康养小镇的发展。另外，有条件的地方政府可学习借鉴我国台湾地区的经验，制定“老年人长期照护计划”，将“政府购买”的受惠对象从过去的“三无”老人扩大到中低收入群体，包括农村居民。具体措施包括增加政府付费的床位数量；降低高龄的年龄标准（从80岁降低到75岁）；为老年人购买养老机构至家庭的交通服务；为照护老年人的亲人购买喘息服务；鼓励就地老化，购买上门养老服务等。这些举措的目的就是完善区域性的社会保障政策，通过政府补贴分摊养老成本，解决老年人有效需求不足的困难，让养老市场“有利可图”，从而实现事业支持产业，商业反哺事业的良性循环。