飞秒激光小切口角膜基质透镜取出术矫正中度近视的短期视觉效果

姚浩英 林 敏 张少斌 张浩润 王 锐 赵静静 付梦军

1 滨州医学院第二临床医学院 山东 烟台 264003;2 滨州医学院第一临床医学院 山东 滨州 256603;3 潍坊眼科医院 山东 潍坊 261000

飞秒激光小切口角膜基质透镜取出术(femtosecond laser small incision lenticule extraction,SMILE)作为屈光主流术式之一,因无需制作角膜瓣、微创、恢复快等特点,近年来得到广泛开展。中低度近视SMILE术后有良好的安全性、有效性和稳定性[1-2],与准分子激光屈光性角膜切削术(photorefractive keratectomy,PRK)、准分子激光原位角膜磨镶术(laser in situ keratomileusis,LASIK)比较,SMILE的安全性和稳定性更好[3]。与飞秒激光辅助准分子激光原位角膜磨镶术(femtosecond-laser in situ keratomileusis,FS-LASIK)比较,SMILE术后获得相似视力的同时,可诱导产生更小的高阶像差,视觉质量表现更好[4-5]。目前已有较多关于SMILE术后主客观视觉质量的研究,但针对中度近视术后短期的研究相对较少。本研究通过对SMILE矫正中度近视术后3个月随访观察,利用客观视觉质量检查和主观视觉质量调查问卷相结合的方式,全面评估中度近视SMILE术后早期视觉质量的变化。

1 资料与方法

1.1 研究对象 选取2021年4月—12月在潍坊眼科医院行SMILE手术的中度近视患者25人(25眼),平均年龄为(23.6±4.0)岁,术前等效球镜度(spherical equivalent,SE)为(-4.62±0.95)D。所有患者均为单眼入组,若双眼均符合条件者,则选取右眼入组。

纳入标准:①本人有摘镜意愿,且年龄在18～40岁;②近视范围-3.00～-6.00 D,散光≤1.50 D;③每年屈光度变化≤0.50 D,度数稳定≥2年;④术后残余角膜基质床厚度≥280 μm;⑥软性角膜接触镜停戴1周以上,硬性角膜接触镜停戴3周以上,角膜塑形镜停戴3个月以上。排除标准:①可疑圆锥角膜患者;②有眼部外伤史及眼部手术史;③眼部活动性炎症及其他疾病;④影响眼睛的全身系统性疾病。该研究得到了潍坊眼科医院审查伦理委员会的批准,并遵循赫尔辛基宣言的原则。在详细解释研究的风险和益处后,每位患者签署知情同意书。

1.2 治疗方法

1.2.1 术前常规检查 裂隙灯生物显微镜及眼底光学相干断层扫描仪(optical coherence tomography,OCT)检查; 眼压测量;视力检查,包括裸眼远视力(uncorrected distance visual acuity,UDVA)和矫正远视力(corrected distance visual acuity,CDVA);验光检查,包括电脑验光、医学验光以及散瞳验光;眼轴测量;Pentacam三维眼前节分析仪检查。

1.2.2 视觉质量检查 双通道客观视觉质量分析系统(optical quality analysis system Ⅱ, OQASⅡ)检查客观散射指数(objective scattering index,OSI)、调制传递函数截止频率(moduIation transfer function cutoff frequency,MTF cutoff)、斯特列尔比(strehl ratio ,SR)及100%、20%、9%对比度下的模拟光学视力(predicted visual acuity values,VA);iTrace像差仪检查总高阶像差(total higher-order aberrations,tHOAs)、球差、彗差、三叶草像差等。

1.2.3 手术方法 术前使用0.5%盐酸丙美卡因滴眼液(爱尔凯因)点眼2次。使用500 kHz VisuMax飞秒激光系统以expert模式进行切削。所有术眼均采用s号锥镜,重复频率为500 kHz,脉冲能量为130 nJ,角膜帽厚度为120 μm,光学区直径为6.0～6.5 mm,基底厚度为10 μm。切口一般设置在120°(11点钟)方向,宽度为2.0 mm。使用2.5 μm的点间距进行透镜切割和角膜帽切割,2.0 μm的点间距进行透镜侧切和角膜帽侧切。

1.2.4 术后用药及随访 SMILE术后连续使用盐酸左氧氟沙星滴眼液(可乐必妥)1周,4次/d;氯替泼诺混悬滴眼液(露达舒)用药1月,第1周4次/d,每周递减1次;酒石酸溴莫尼定滴眼液(阿法根)用药1月,2次/d;玻璃酸钠滴眼液(海露),4次/d。于术后1周,1、3个月随访,检查项目包括UDVA、CDVA、屈光度、眼压、OQASⅡ、iTrace、QoV视觉质量问卷等,其中QoV视觉质量问卷包括眩光、光晕、星爆、视觉朦胧、视力模糊等几个视觉症状,为便于患者的理解判断,均提供相应图片作为参考。随访期为3个月。

2 结果

所有患者均顺利完成手术,术中未出现脱负压、术后未有感染等并发症。

2.1 SMILE的有效性、安全性及稳定性 SMILE术后随访期间视力、屈光度等指标差异均无统计学意义。术后3个月安全性指数(术后CDVA/术前CDVA)为(1.13±0.15),有效性指数(术后UDVA/术前CDVA)为(1.03±0.13)。术后UDVA≤0(LogMAR)的占比为88%(22眼),术后UDVA≤0.1(LogMAR)的占比为100%(25眼);术后UDVA≥术前CDVA的占比为76%(19眼),术后UDVA较术前CDVA提高1行的占比为40%(10眼),提高两行的占比为4%(1眼),无CDVA丢失1行及以上。术后3个月残余SE为(0.02±0.38) D,在±0.50 D内占比例为84%(21眼),±1.00 D内占比为100%(25眼);残余球镜度为0.14±0.35D,残余柱镜度为(-0.24±0.30)D。见表1。

表1 中度近视SMILE术后临床资料

2.2 SMILE的OQASⅡ测量指标 与术前比较,OSI在术后1周增加(P<0.05),术后1、3个月呈递减趋势,术后3个月与术后1周比较差异有统计学意义(P<0.05)。SR、VA9%术后各时间点与术前比较差异均有统计学意义(P<0.05),术后两两比较,差异无统计学意义。MTF cutoff、VA100%、VA20%术后1周、术后1个月与术前比较,P<0.05,术后3个月与术前比较,差异无统计学意义。见表2。

表2 中度近视SMILE术后OQASⅡ检查结果

2.3 SMILE的iTrace像差仪测量指标 SMILE术后各时间点4 mm瞳孔直径下的HOAs,除垂直彗差与术前比较差异有统计学意义(P<0.001)外,全眼tHOAs、球差、彗差及三叶草像差等与术前比较,差异均无统计学意义。垂直彗差术后1周与术前比较向负值偏离(P<0.001),术后1、3个月与术后1周比较,差异无统计学意义。见表3。

表3 中度近视SMILE术后HOAs检查结果

2.4 SMILE的Qov视觉质量调查问卷 SMILE术后88%的患者表示视觉质量得到显著或极大改善,92%的患者术后满意度评分在8分以上,100%的患者表示愿意向他人推荐这一手术方式。SMILE术后最常见的视觉抱怨是视觉朦胧,术后1周、1和3个月的发生频率分别为76%、64%和36%;其次是眩光,发生频率分别为56%、52%和32%,见表4。所有视觉症状的严重程度及对患者的困扰程度大多在轻度以下。使用Kendall分析视觉朦胧、眩光与垂直彗差之间的相关性,显示术后1周,1、3个月视觉朦胧和眩光的发生与垂直彗差之间不存在线性相关关系(视觉朦胧与垂直彗差为R=0.209、0.150、0.125,P=0.230、0.391、0.474;眩光与垂直彗差为R=0.178、0.227、0.262,P=0.305、0.192、0.133)。

表4 中度近视SMILE术后视觉症状表现

3 讨论

SMILE仅通过角膜缘一2～4 mm小切口取出角膜基质透镜即可矫正近视,与其他角膜屈光手术比较,术后角膜形态完整、视觉质量表现良好。屈光术后矫正效果和患者满意度与术后视觉质量相关。既往研究屈光术后视觉质量多集中在视力、屈光度方面,随着手术技术的成熟及检查设备的进步,对其研究逐步深入并涉及多个评价指标。本研究以主客观检查相结合的方式,全面评估SMILE手术矫正中度近视术后短期的视觉质量表现。

本研究中,SMILE术后3个月有效性指数为(1.03±0.13),安全性指数为(1.13±0.15),残余SE在±0.50 D以内的占比为84%,所有术眼残余SE均在±1.00 D以内。赵伟等[6]发现,SMILE术后3个月98.7%的眼残余SE在±0.50 D以内,占比略高于本研究,原因可能与本研究样本量较小有关。与LASIK、PRK等术式比较,SMILE术后3个月视力恢复效果与之相似[7-8],但所造成的角膜组织损伤小、术后早期的眼部疼痛反应轻,安全性、舒适性更高。

OQASⅡ能够反映人眼光学系统的真实情况,是临床上客观视觉质量检查的重要设备。本研究发现,SMILE术后早期出现OSI的增加及MTF cutoff、SR、VA100%、VA20%、VA9%的降低,与SMILE矫正高度近视术后表现相似[9]。考虑可能与术后角膜表面规则指数发生改变、炎症愈合反应及界面混浊使术后短期角膜散射指数增加等因素有关。术后随访期间,这些指标均趋向术前变化,并在术后3个月达到最佳。SMILE矫正不同程度近视术后均有OSI的增加,MTF cutoff虽仅在中度近视中降低,但较低度和高度近视而言中度近视术后能获得更优异的视觉质量[10]。SMILE矫正近视术后OSI会有短暂增加,但其波动均在正常范围内,而MTF cutoff、SR则与术前没有明显差异[11]。而与LASEK、FS-LASIK比较,SMILE矫正术后OSI、MTF cutoff、SR可获得与其相似的表现[12-13]。VA100%、VA20%、VA9%是OQASⅡ计算所得的明视、中间视和暗视三种不同对比度下的模拟视力,反映光学系统的客观视力。高度近视SMILE术后1周VA100%、VA20%、VA9%均较术前有所降低,除VA100%外,其余均在术后1个月显著改善[14],本研究结果与其相似,不同之处在于本研究VA100%、VA20%在术后3个月时显著改善,而VA9%虽有改善但差异没有统计学意义,考虑与激光能量设置及患者个体差异有关。

人眼的像差可分为角膜像差和眼内像差。SMILE术后由于角膜形态、组织排列顺序的改变以及泪膜的不稳定,导致角膜高阶像差的增加。刘慧颖[15]研究发现,SMILE术后全眼像差的变化并非与角膜像差完全一致,因此,全眼像差的变化在术后像差的研究中具有一定的重要性。本研究发现,SMILE术后4 mm瞳孔直径下全眼tHOAs、球差、彗差及三叶草像差与术前比较,差异不具有统计学意义。近视在-0.50～-7.50 D之间的患者SMILE术后4 mm瞳孔直径下全眼tHOAs降低,而球差、彗差及三叶草像差等无明显变化[16],这与本研究结果相似。但也有研究报道SMILE术后全眼tHOAs、球差、彗差均较术前增加[17-18],原因可能与本研究所选瞳孔直径范围较小及近视程度不同有关。本研究发现,SMILE术后垂直彗差由正值向负值偏离,推测出现这种情况的原因有以下几点:①角膜切口位置的影响:本研究中切口均设置在120°方向,一定程度上改变了角膜上下的对称性,术后角膜愈合反应导致组织结构发生变化,影响垂直彗差;②SMILE术中未进行瞳孔定位追踪,中心定位时眼睛的贝尔(Bell)现象可能造成术后垂直彗差的改变[19];③近距离视物增加,上眼睑压迫角膜上方,也可能产生垂直彗差的改变。SMILE术后垂直彗差虽向负值偏离,但张丰菊等[20]研究发现,负相的垂直彗差有利于提高视觉质量。

SMILE矫正近视术后常见的视觉抱怨有星爆、眩光、视力模糊等[2,21-25],而本研究中SMILE术后视觉朦胧的发生频率较其他视觉症状更为频繁,考虑可能与透镜切削过程中飞秒激光光裂解爆破作用产生的小气泡术后短期存在以及透镜取出后残留间隙使基质内部处于分离状态有关。高阶像差是影响术后视觉症状的重要因素,本研究中除垂直彗差外其余像差未见明显变化,且垂直彗差与视觉朦胧的发生不存在相关关系。因此,术后高阶像差的变化对视觉干扰症状的影响并不明显。尽管术后可能存在一定的不适,但患者对SMILE手术的满意度较高,且中度近视患者SMILE术后满意度评分高于低度近视和高度近视[26]。

综上所述,SMILE矫正中度近视短期内安全有效,术后可获得良好的视觉质量,视觉朦胧是术后最常见的视觉症状,但对患者日常生活基本没有影响。